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現階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實現“今天做造影，明天就上班”的安全、準確，熟練掌握冠狀動脈造影技術是重中之重。 本期，我們步步為營的講解方式，手把手向您介紹冠狀動脈造影檢查的細節，不足之處，歡迎批評指正。 本文內容歡迎轉發分享，既可以用作新手入門的參考，又可以用于教學資料。我們的目標是通過知識的共享，讓每個人都可以平等地提升自我。 1.完善術前檢查,排除相關禁忌癥：
常規消毒橈動脈及股動脈穿刺區域：經橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿刺不難見到高位橈動脈、嚴重迂曲、血管直徑過細、嚴重血管痙攣等情況，所以股動脈區域常規消毒有備無患。 橈動脈及股動脈區域常規消毒鋪巾
下圖中列舉了冠狀動脈造影術中所使用的器械，現廣泛使用的多功能造影導管，即可同時用于左右冠狀動脈造影的導管。這種導管在經右橈動脈操作時極為方便，但有時通過左側橈動脈和股動脈途徑，型號便偏小，可借助其他類型造影導管進行操作。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。 豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規開展的項目。
每個中心常規配制的藥物不太一樣，部分中心還喜歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規配制藥物：肝素鈉（用于術中肝素化，60-80U/Kg），維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。 “雞尾酒”配置及其濃度
穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便于術后壓迫止血。 為何不直接選擇腕關節橈動脈搏動最強處呢？ 是因為此處雖便于穿刺，但可能術后不利于止血，故非上上之選。 橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺法，如下圖所示。 Seldinger穿刺法 局麻：在擬定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液后方繼續推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動脈，導致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠離擬定穿刺點
持針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角30-60°，沿血管走形緩慢進針；待針回血后繼續進針
穿刺切忌急于進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關系，再將穿刺針退到皮下，調整后進針成功率應會提高很多
外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩，切忌見血心慌
撤出穿刺針的內針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直導絲
送入直導絲時須無阻力方可繼續送入導絲，切忌暴力，必要時可借助X線觀察導絲走向
在導絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血
沿導絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管
沿直導絲送入血管鞘時，導絲尾端須退出血管鞘內芯尾端；植鞘過程中導絲尾端應與鞘同步前進，若導絲不進反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導下植鞘則更為安全；沿導絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細或血管彎曲，切忌繼續植鞘
置鞘后便是給預先配置好的“雞尾酒”，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體
 6.環柄注射器+三聯三通排氣
此過程在于多多熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈-主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。 小動脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強的抗栓措施，導致大出血的事件并不少見。
沿導管將超滑導絲送入主動脈的操作手法，部分醫院使用的是J形導絲，因長度較短，需將導絲和造影導管一前一后同時推送
將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導絲送入造影導管。此過程初學者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學者對所謂阻力體會不深刻，導致上肢動脈夾層者亦不少見
將造影導管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯三通，然后豎立三聯三通，再次回抽少量血液；在射線下“冒煙”，再次排氣。 反復排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導致氣栓這一嚴重并發癥；若少量氣體進入冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數次便可；若進入中量氣體，可采取反復推注動脈血進入冠脈，沖刷氣體；若進入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導管抽吸血液及氣體，積極搶救。
使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體
將造影管與三聯三通連接，此后操作中，環柄注射器應始終處于傾斜狀態，避免將空氣推入冠狀動脈 排氣過程中，同時應觀察主動脈有創壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態，頂點即為收縮壓，谷點即為舒張壓。觀察有創壓力及心電圖應貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線，重要性不可言喻。
基本操作：右手旋轉導管，左手進退導管；在進退中旋轉，在旋轉中進退，初學者常不能同時旋轉及進退，此需臺下多練習；切忌一直同一方向旋轉（部分術者認為不可超過270度），易致導管折斷、打結損傷血管；任何旋轉及進退導管都應在有創壓力檢測下進行；多冒煙、少采集；應全程關注有創壓力曲線變化。 右冠狀動脈造影：應該選擇在左前斜位進行導管操作。
右冠狀動脈造影導管操作流程分解 左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。
左冠狀動脈造影導管操作流程分解
10.采集電影并分析圖像 行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節段真實情況，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時應注意豎立環柄注射器，避免注入空氣。
左前斜45°：較好的展示RCA近段至后三叉以近
頭位30°：較好的展示RCA遠段、左室后及后降支
右足（右30，足20-25）：LCX開口、全程及OM、LM開口、體部、LAD近段
右頭（右30，頭20-25）：LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮、LCX遠段
正頭（頭25-40）：LAD中遠段、對角支及穿隔支、LCX遠段、LM主干
左頭位（頭20-25，左前30-45）：LAD中遠段、明確區分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX遠段
蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口
足位（足30）：較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三叉，LAD近段
11.退出鞘管、導絲，包扎止血 經橈動脈途徑拔出造影導管，應沿導絲緩慢退出，以免損傷血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺內口（血管穿刺口，而非皮膚切口），將橈動脈止血器氣囊上綠點對準標記的穿刺內口，固定后向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠端能感受到橈動脈搏動為宜；造影后4-6小時可去除包扎器，換用紗布加壓止血。
下期預告
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