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免疫性血小板減少性紫癜簡稱ITP，是因體液和細胞免疫異常介導的血小板破壞增多、生成不足，臨床以出血紫癜和/或倦怠乏力為主要表現，系常見的出血性疾病。 由于西醫治療方法的局限性，臨床療效不盡如人意，而中醫辨治確有效果，少有不良反應，尤其改善癥狀與生活質量，得到病患的普遍喜歡與易于接受，在我既往診療辨治基礎上，秉承國醫大師經驗，不斷融入調肝扶脾和血療法，期望進一步充實并完善李達大夫辨治經驗體系，有助于服務病患，造福人類。 通過搜集國醫大師辨治血小板減少性紫癜的相關資料，加以整理并綜合評述，借“好大夫在線”平臺介紹給諸位病患及其家屬，旨在學習并傳承寶貴經驗，不斷提高辨治水平與臨床水平。
從“虛、實”角度辨治 從實辨治： 以瘀熱立論：周仲瑛認為本病系肝腎虧虛、陰血不足，或脾腎氣虛、統攝無權為基礎，均有瘀熱內蘊而致血失歸藏、血溢脈外導致紫癜病證；周老在遵從《血證論》之學術思想“止血、消瘀、寧血、補虛”的基礎上，提出涼血化瘀之基本治療大法：清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒和止妄行之血；其中涼血化瘀為ITP基本治法； 以熱毒立論：張琪認為ITP初期多為熱毒蘊結、迫血妄行，中后期往往耗傷氣血、損及脾胃，導致脾腎虧虛而統攝無權，相火妄動而熱迫血行的虛實夾雜之候，張老在本病初期治以清熱解毒，涼血止血，中后期多以健脾補腎為法。 從虛辨治： 補脾論：李振華和顏德馨都主張從脾論治；李老認為本病以脾氣虛弱為基本病機：脾氣虛弱，運化無力，氣生無源，氣衰而固攝功能減退，血液失去統攝而導致出血；常以健脾益氣、補血攝血為基本治法；對于病情頑固者，需守法守方，方臻痊愈；顏老認為ITP急性型多由營血熱毒或胃熱灼絡，迫血妄行，治以涼血止血；慢性型多由脾虛不攝，血不循經溢于絡外，治以健脾攝血，亦有腎虛火旺，擾亂營血而離經妄行者，治以滋陰降火。 調肝扶脾論：郭子光認為本病慢性型屬于虛證，主要是肝氣虛損，疏泄不及，加之脾失統血，血溢脈外，瘀滯成斑，因此本病的病機為肝脾虛損，瘀血阻滯；如果肝脾虛損未糾正，纏綿不愈，發展為陰損及陽，病久及腎；郭老采用養肝健脾，活血化瘀法治療本病，還要分清病變是在肝脾，還是在腎精的層次，治療方能更有針對性。 填精調血論：任繼學認為ITP為臨床難治之疾，現代醫學以糖皮質激素為治療該病的首選藥，糖皮質激素相當于中醫理論中的“壯火”，壯火食氣，它可以“點燃”人體中的能源物質——即腎中真精，腎中真精受“激素”激發而虛越于外，故可暫時與邪抗衡，而使疾病假愈；但日久必將耗竭人體的精氣，使人體陰虛火旺，進而陰損及陽，終至陰陽兩虛、精氣枯竭，產生人體的“能源危機”。任老采用填精調血為本病基本治法；具體以填補精髓、養血活血、降氣瀉火收功。填精即是扶助命門正氣以祛邪，調血即是補血活血使好血歸經，配合調理脾胃之藥，使血有化源。
按語評價 國醫大師經驗，本病的發生與肝、脾、腎密切相關，這與筆者多年來探索的經驗不謀而合，通過進一步秉承名醫大師經驗，逐漸從既往調肝扶脾辨治，深化演變為調肝扶脾為主，佐以益腎為輔治療方案；依照病患初始發病、持續減低、慢性難治及其兒童、成人、老年等不同疾病與年齡狀態，予以分層辨證施治，初始調肝為重，持續加大扶脾，慢性難治佐以益腎辨治；兒童健脾扶正，輔以調肝，成人調肝扶脾并重，老年病患積極益腎健脾，輔以調肝辨治；期望逐漸實施臨床辨治，以利于進一步提高療效。
實踐潛方用藥體會 清熱祛邪： 周老在臨床上將涼血化瘀貫穿疾病治療始終，常采用經驗方“丹地合劑”(水牛角、生地、丹皮、赤芍、大黃、山梔、紫珠草等)作為代表方劑，方中水牛角、大黃為君，水牛角清熱涼血解毒，大黃清熱瀉火，涼血逐疲，二藥相合互補，更能加強該方的涼血化瘀作用。生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱，涼血止血，丹皮瀉血中伏熱，涼血散疲，赤芍涼血活血，和營泄熱，三藥相互協同，可以更好地發揮君藥的功效；佐以山桅清熱解毒，涼血止血，取紫珠草為使合諸藥以加強涼血止血作用；諸藥合用，具有涼血而不凝澀、活血而不動血、解毒不傷正、止血不留疲的特點；周老方藥中好用腫節風、花生衣，經現代醫學研究此二物有調節機體免疫功能、治療血小板減少之作用，可以收到桴鼓之效。 張老針對ITP初期血熱妄行，常用犀角地黃湯加味：紫草、牡丹皮、生地黃、側柏葉、仙鶴草、小薊、蒲黃、當歸清熱涼血，活血散瘀；焦梔子、金銀花、連翹清熱解毒；茜草、海螵蛸、蒲黃止血；以桂枝、白芍、玄參、麥冬、當歸、甘草以酸甘化陰，養血生津；如此相伍，則熱毒得解、血止瘀散，中后期虛實夾雜治以健脾補腎，兼以涼血收斂止血；調脾不可過用香燥之品，以免傷津耗液，影響氣血生化；補腎不可過用滋膩礙脾之物，以免造成脾氣呆滯。
按語評價 上述二老經驗，強調清熱涼血、解毒化瘀辨治，筆者在秉承國醫經驗之時，不是一味照搬，而是結合自己多年來的臨床體會與用藥感悟，區分外感之熱、內蘊之熱，外感有風熱、濕熱等之分，內蘊之熱有毒熱、瘀熱等之分，諸如此類之別，分而辨治于疏風清熱、清熱利濕、清熱解毒、活血清熱等等，在應用腫節風、生地黃、紫珠草、牡丹皮、商陸等方面形成經驗并獨具特色等；至于花生衣，由于臨床不易找到，建議病患煲湯中加入紅皮花生。 扶正補虛： 李老常以健脾益氣、補血攝血為基本治療大法。喜用歸脾湯加減，白術、茯苓、黨參、山藥炙甘草健脾益氣，使脾健以統血；合紅參、黃芪大補元氣，取“陽生陰長”之意，互相資助，使氣充足以攝血；當歸益氣生血；熟地黃、白芍、阿膠、枸杞、杜仲補血生血，補精益髓；川芎、雞血藤、丹參行氣活血消斑，仙鶴草、黑地榆止血。陳皮理氣開胃，使補而不滯。補氣而不傷陰，養血而不滋膩，使脾氣旺盛、形神得充，血循經脈而紫癜痊愈。顏老針對慢性型以補氣益損、引血歸脾，常用黨參、黃芪、白術、茯苓、當歸、龍眼、熟地、白芍、炙草、棗仁、升麻等，病甚可加入人參，以防血脫，酌加炮姜、牛角腮、白及等，或以滋陰降火、涼血散血，常用熟地、龜甲、知母、黃柏、茜草、地骨皮、丹皮、阿膠、女貞子、旱蓮草、銀柴胡、升麻等。 郭子光提出ITP以肝脾虛損為主的觀點，常用調理肝脾為基本治法。喜用薯蕷丸合清熱地黃湯加減（甘草、山藥、大棗、阿膠、水牛角粉、丹皮、生地、雞血藤、旱蓮草、仙鶴草、黨參、枸杞、桂圓肉、谷芽）調理肝脾、養陰清熱，雞血藤、大棗、阿膠、仙鶴草等有促進血小板生存與釋放的作用；水牛角粉、甘草、丹皮、山藥等有一定的抑制免疫抗體形成的作用，常較大劑量施用。 任繼學采用填精調血為本病基本治療大法；以填補精髓、養血活血、降氣瀉火收功。填精調血常用方藥：①岷當歸
按語評價 上述國醫強調補虛治療，多從健脾益氣、補腎填精角度辨治為主，配合調肝，常用歸脾湯、地黃丸為基本方藥加減施治；筆者秉承學習國醫經驗，有機融入既往經驗之中，對于體弱年老、慢性病久者，需要注重扶正補虛之力，主要在于健脾益氣與補腎養血，常用黃芪、參類、仙鶴草（既有收斂止血，又具扶正補虛效果，筆者常常大劑量應用），棗類及其甘草等藥味促進補益健脾；如果補腎藥味有膠類，為防補膩，脾腎雙補，亦即在滋膩補腎之中，加入健脾和胃之味有益。
討論 國醫大師耕耘數十載，積累豐富經驗，是在大量臨床實踐基礎上產生的，以辨病為基礎，結合病患臨床表現的不同隨癥加減施治，療效顯著，已使不少的ITP患者受益，獲得不錯的生活質量和血小板穩定。 對于ITP治療的策略，現代醫學已由既往“免疫抑制”為目的轉變為“提高生活質量”方面。國醫大師治療ITP的臨證經驗，無疑是極其寶貴的源泉。筆者指導研究生曹遠芳通過搜集、復習、綜述、總結相關文獻撰寫的論文“國醫大師辨治血小板減少性紫癜”已經發表在《新中醫》雜志，在此基礎上，加以簡略，并附上筆者點評按語，僅供病患及其家屬得以感受中醫大家們博大精深辨治思想與經驗，筆者不斷學習、感悟、秉承國醫大師經驗，融入自己既有的經驗之中，期盼進一步幫助病患提高臨床效果。
溫馨提示： 上述文章涉及治療用藥經驗，不宜盲目照搬采用，建議在當地中醫醫生指導下辨證加減應用，如果方便，歡迎來診，幫助調理。 衷心期望病患早日康復！ |
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