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附子是一味具有“溫中救逆、散寒止痛”功效的代表性中藥，陳修園言附子為“回陽救逆第一品藥”，張山雷稱其為“通行十二經純陽之要藥”，在陽氣虛衰、陰寒內實等危急重癥的治療中發揮了重要作用?！秱s病論》作為現存最早的辨證論治專著，對附子的臨床應用也進行了較早的論述，書中涉及附子的條文約60條，方劑約20首，涵蓋了附子的主要臨床應用方面，對后世臨床具有重要指導意義。本文試從適應證及配伍、炮制及煎服法、量效及不良反應等方面對張仲景應用附子的規律進行探討。 1 適應證及配伍《神農本草經》對附子的描述為“味辛溫、主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，踒。躄拘攣，腳痛，不能行步”，《傷寒雜病論》對附子的應用在《神農本草經》的基礎上有所拓展，其中含附子方劑可分為以附子為組方的主藥、輔藥和原方加減藥物等幾大類，附子的主要功效在配伍中得到突出和延伸。 1.1 溫陽救逆附子發揮溫陽救逆作用的方劑首推四逆湯類方。在四逆湯基礎上，通過不同配伍及藥量加減而成其類方，包括四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯、當歸四逆湯、干姜附子湯等。四逆湯主要出現在少陰病章節中，如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(323)、“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”(324)、“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”(353)、“大汗，若大下利而厥冷者、四逆湯主之”(354)。由上可知四逆湯證之共性，脈象“弦遲”為寒，“沉”為寒凝于里，“浮”為陽越于表，可知少陰病寒凝于里而浮陽于表；“四肢疼”“大下利”“厥冷”“膈上有寒飲”，此皆為陰寒內盛而陽氣衰微甚至陰陽離絕之象，需功專力宏的溫熱藥以溫中回陽、消散陰翳，恢復其陰平陽秘的生機，陳修園云“少陰之神機病，附子能使自下而上而脈生，周身通達而厥愈”，是以附子能散能斂，外散陰寒以回厥，內斂元陽以復陽，攻守兼備，尤以適用少陰病陰寒內盛而陽虛浮越之候。仲景應用四逆湯類方，常配伍甘溫內守的干姜相須相使，加強溫中固陽通脈之用[1]，也可制約附子毒性以減毒增效[2]。 對兩組患者治療前后的第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力呼吸量與預計值的百分比(FEV1)、肺活量(FVC)、肺活量高于預計值的百分比(FVC)與FEV1/FVC等肺功能指標進行測量與分析;同時對患者進行6min內運動耐試驗,觀察患者6 MWT水平;以上述指標改善情況以評價患者生活質量[2]。 隧洞進口段地質構造簡單，地層呈單斜狀，產狀平緩，走向NW356°，傾角12°。節理裂隙不甚發育。按水利水電工程圍巖分類，屬圍巖穩定性較差，巖石屬弱風化，結構面組合基本穩定，僅局部有不穩定組合。無地下水活動，僅雨季有滲水，但時間短。成形稍差，故圍巖穩定劃歸Ⅲ類圍巖。 然仲景為何在治療少陰病時選擇附子，而不用其他溫熱藥諸如麻黃、桂枝？麻黃、桂枝性雖溫熱，但偏于辛散，危重癥用之恐耗散陽氣。附子取材于根莖，根入土壤，作用趨下，可回陽固陽；木本于根，又可生元陽；根莖四散延展，取其通經之用，可溫經回逆，布散陽氣。《素問》有言“毒藥攻邪”，夫攻其邪而正氣復，附子大毒，為大辛大熱之品，治少陰病陰寒內實危及元陽，攻伐兼以固本，此非附子不能勝。 其他四逆湯類方中，通脈四逆湯中加大附子、干姜用量，增強其溫中固陽作用，兼以斂浮陽，通其逆。干姜附子湯則去甘草，使附子溫中固陽之力更峻，用治陰陽瀕臨離決之煩躁。其他如四逆加人參湯等四逆湯衍生方及麻黃甘草附子湯、麻黃附子細辛湯等皆取附子溫中散寒、回陽救逆之功效。 1.2 溫經止痛附子生長于寒涼之地，又取材于根莖，古人取根莖四延伸展之特性，認為其可溫經通脈止痛。仲景善于利用附子辛熱走竄之性治療風寒濕邪阻絡所致疼痛，代表方劑有甘草附子湯、附子湯等，也常見附子與桂枝、麻黃、細辛等辛散之品配伍，如桂枝加附子湯、桂枝附子湯、麻黃附子細辛湯、桂枝芍藥知母湯等。以甘草附子湯為例，“風濕相搏，骨節疼煩，掣疼不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風，不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”(175)。“風濕相搏”為病因；“骨節疼煩，掣疼不得屈伸，近之則痛劇”，為風濕客于經脈關節、血脈不通、不通則痛；“汗出，短氣”“惡風，不欲去衣”為陽虛；“小便不利”“或身微腫者”，為風濕侵襲、陽氣不足、氣化受阻、水氣不運。附子溫通以利關節，溫陽以去邪氣，其辛溫之性促進氣化，水液自行，溫熱以燥，濕邪自去，并輔以桂枝溫通化氣，《醫方考》言“桂、附之辛熱而治濕，猶之淖潦之地，得太陽暴之，不終朝而濕去，亦治濕之一道也”。在此思路下應用甘草附子湯治療風寒濕痹可獲得良好的臨床療效[3]。少陰病篇“身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者”(305)之附子湯證，病位較甘草附子湯證深重，但其所用附子的思路亦與甘草附子湯相類。又如《金匱要略·中風歷節病脈證并治篇》中“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，不僅有“肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫”的寒濕凝滯經絡、阻遏陽氣之候，又有“頭眩短氣，溫溫欲吐”寒濕內停的表現，配伍附子，其性溫燥可散寒祛濕，又以其辛熱走竄之性攻逐客于關節四肢的寒濕之邪，使陽氣通達，水濕得化，氣血通利，肢痛得止，動物及臨床試驗亦顯示桂枝芍藥知母湯對于痹癥具有良好的治療作用[4]。 5 V電源可以通過低壓降穩壓器TLV70033得到3.3 V。TLV70033是出色的低靜態電流穩壓器。其內部擁有一個高精度放大器，提供全面的2%的精度。 1.3 助陽化氣附子性熱可補陽氣，味辛可暢達氣機、助陽化氣，氣能行津，推動水液運行，代表方如真武湯、腎氣丸等?！疤柌“l汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”(82)，其中“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者”，是為陽虛而水寒之氣浸潤，寒水停于胸膈則見心下悸、停于腦絡則見頭眩，停于肌肉筋骨則見肌肉跳動震顫而欲撲地，用附子可溫陽燥濕，助陽化氣，氣化復常，寒水乃除。清代張璐認為真武湯證為“邪未盡而正已大傷，況里虛為悸，上虛為眩，經虛為瞤”，是以陽虛為主，《素問·生氣通天論》言“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，附子主要發揮溫陽補虛之用。又如腎氣丸既可治療“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，又可治療“男子消渴，小便反多”，看似矛盾，實則皆是恢復膀胱氣化、水液正常代謝的緣故。氣得陽則行，水得氣則利，附子亦溫亦行，暢達氣機，利于腎氣化與固攝功能的恢復。 1.4 其他應用附子的應用也見于一些治療寒熱錯雜的方劑中，如附子瀉心湯、烏梅丸等，一方面溫陽，另一方面佐制組方藥物的寒涼之性。另外，古人認為烏梅丸中用附子的辛味作用于蛔蟲，解釋雖不免牽強，但由此可見古人不僅僅將附子簡單當作一味溫陽藥看待，味辛散而行也是附子的重要特性。另有觀點認為烏梅丸所治非“蛔”而為吐逆[5]，此處所用則是附子溫熱趨下的特性。 2 炮制及煎服法附子性溫燥，使用不當可能會動血耗氣甚或中毒?！渡褶r本草經》雖未提及附子毒性，卻將其列為下品。后世醫家多認為附子有大毒。因此應用前恰當地炮制、配伍及煎煮，對實現附子的減毒增效至關重要。 2.1 炮制生用多見于四逆湯類方，取其藥力迅猛以固脫救逆，多用于急危重癥。一般病證附子則多炮制后使用，如桂枝附子湯、白術附子湯等，處理常見為“炮、去皮、破八片”，“炮”是用高溫處理附子以減毒，“去皮、破八片”為破碎以使成分能夠充分析出，同時利于充分煎煮達到減毒目的，而現代研究證實炮制可使附子中有毒成分破壞或轉變為低毒物質并保留發揮“回陽救逆”效果的有效成分[6]。 2.2 煎服法《傷寒雜病論》中附子的煎煮法可見“以水三升，煮取一升二合”“以水六升，煮取三升”等描述，用以煎煮的水蒸發過半，可見煎煮時間長，此舉有助于破壞附子有毒成分以降低毒性[7]。 《傷寒雜病論》中包含附子的劑型分為湯劑、丸劑。含附子的湯劑多見只煎煮一次，日三服，即藥湯濃縮后多次服用，每次服用少量，一方面可令藥效持久，另一方面也可避免單次大量服用導致中毒，但也有干姜附子湯治療誤治后陽氣離絕，在此危急情況下當頓服。烏梅丸等治療寒熱錯雜，需用附子辛溫之性而又不至令整方偏于溫熱，又需要作用緩而持久，故附子用量小而入丸劑，用蜜包裹，進一步降低毒性[8]，且可緩慢持久地發揮藥力。 3 量效及不良反應附子的量效與毒性關系十分密切，因此臨床應用劑量的權衡尤為重要，仲景對此十分謹慎。因附子用量的現代換算目前還存在爭議[9]，且存在藥材品質變遷等問題，故重點討論附子在仲景時代組方中的相對劑量以探求仲景原意?！秱s病論》中附子有大附子和小附子之分，用量從1枚到3枚不等，小附子1枚為仲景的常規用量，仝小林等[10]研究認為仲景時代的附子用量1枚約合12 g，可供現代臨床應用進行參考。仲景應用大附子3枚者包括桂枝附子湯、桂枝去桂加白術附子湯、大黃附子湯等，應用大附子兩枚包括附子湯、甘草附子湯等，應用大附子1枚為通脈四逆湯及通脈四逆湯加豬膽汁湯。余多用小附子1枚。用大附子多于一枚者多見于溫通經脈、散寒除痹等配伍中，風寒濕客于經脈關節，阻遏衛陽通達，需用稍大劑量以溫經通脈，但此類患者陽氣又不似四逆湯證般虛弱，可以耐受稍大劑量使用。通脈四逆湯應用附子量較其他四逆湯類稍多，為大附子一枚，藥力稍強于其他四逆湯類，其包含溫通經脈之需。余四逆湯類方作用又稍強于應用小附子一枚的方劑，四逆湯類方生用附子取其藥力迅猛以回陽救逆，但又不多用，因病人陽氣衰微，需以少火生氣，以迅速急救，用量大恐虛不受補，又易加重病情，仲景言四逆湯“強人可大附子一枚”即此。 附子的不良反應在《傷寒雜病論》中也有描述，如白術附子湯“一服覺身痹”，即服用后患者身覺麻痹感，當為有效接近輕度中毒的癥狀。此時，仲景則令病人“半日許再服”，防止單次劑量過大而加重中毒癥狀?？梢姡倬皩Ω阶又卸痉磻托年P系亦十分重視，在組方中，仲景常將附子與干姜、甘草配伍，既發揮治療作用，又達到減低附子毒性的目的[2]，可謂精妙。 總之，張仲景應用附子多取其溫陽救逆、溫經止痛、助陽化氣之效，并通過配伍以擴大應用范圍，或促進津液氣化，或溫通經脈。此外，仲景十分注意附子的炮制及煎煮法，應用劑量也因證因人而異，法度既十分嚴謹，又靈活多樣，深值后世借鑒。 認為群眾路線教育實踐活動與毛澤東時代的做法有相似之處，是“中國共產黨正在更深入地鉆研已故領導人毛澤東的遺產，以尋求清理黨員隊伍的靈感”［1］的有效方法，是國外媒體看待此次群眾路線活動的一個重要觀點。當然，從這一角度出發認識“群眾路線”活動，顯然帶有強烈的表面化和片面化傾向，因此需要我們認真甄別。 參考文獻 [1] 黎同明,王桂香,高潔, 等.附子干姜配伍溫陽通脈作用的實驗研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2011,31(4):373-375. [2] 陳長勛,徐姍珺.甘草、干姜與附子配伍減毒的物質基礎與作用環節研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理,2006,16(6):472-476. [3] 羅曉光,曾萍萍,閆兵,等.甘草附子湯治療寒濕痹阻型急性痛風性關節炎的臨床觀察[J].光明中醫,2018,33(4):528-530. [4] 趙小婷. 桂枝芍藥知母湯治療痹證的臨床與實驗研究[D].廣州：廣州中醫藥大學,2009. [5] 陸海峰.《傷寒論》“蛔”字之我見[J].浙江中醫藥大學學報,2014,38(6):698-700. [6] 陳榮昌,孫桂波,張強,等.附子炮制減毒的研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(15):237-241. [7] 陳東安,易進海,黃志芳，等.附子煎煮過程中酯型生物堿含量的動態變化[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(3):64-68. [8] 李飛,劉曦,楊蕾，等.烏頭蜜制的工藝研究及主要生物堿的含量測定[J].北京中醫藥大學學報,2003,26(6):57-60. [9] 黃英杰. 《傷寒論》用藥劑量及其相關問題的研究[D].北京：北京中醫藥大學,2007. [10] 仝小林,穆蘭澄,姬航宇,等. 《傷寒論》藥物劑量考[J]. 中醫雜志,2009,50(4):368-372. |
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