唐蜀華治療高血壓病經驗擷粹

高血壓病是臨床常見病，同時是多種心血管疾病的危險因素，近年來中醫藥治療高血壓病的療效得到了肯定[1]。導師唐蜀華教授系江蘇省首屆十大國醫名師、省名中醫，業醫50余載，有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，尤其擅長治療高血壓病等心系疾病。唐教授始終強調治療高血壓病應充分利用中西醫學各自長處，最大限度地發揮中醫藥的特色。筆者有幸隨唐教授學習，所獲頗豐，現將其臨床診治高血壓病的經驗總結如下。

高血壓病是現代醫學名詞，古代并無“高血壓”的概念，根據其臨床表現及演變過程，可歸屬于中醫“頭痛”“眩暈”“頭風”等范疇。國標《中醫臨床診療術語》以“風眩”名之，唐教授認為不能完全等同，后者須有“眩暈”癥候，故而對表現為頭痛、頭脹、乏力、失眠等其他癥狀或長期并無明顯不適的高血壓病患者，中醫病名不必拘于“風眩”，臨床仍以具體辨證為重。

1 證素辨證，分清主次

高血壓病基本病機為陰虛陽亢，病位主要在肝、腎，涉及心、脾。一般早期以風陽偏亢為主；中期亢陽煉陰，兼得陰虛，陰愈虛可發展為以陰虛為主；晚期陰損及陽，陰陽俱虛。唐教授認為高血壓病的中醫證候分型繁多且長期不統一，不利于掌握，故化繁就簡，從證候要素出發，暫辨風、火、痰、瘀、虛五種證素。風：眩暈時作，肌肉抽動，走行不穩；火：頭痛面紅，目赤口苦，急躁易怒；痰：頭昏如裹，胸悶惡心，苔膩脈滑；瘀：頭痛如刺，面紫唇黯，脈澀不暢；虛：昏暈日久不愈，脈細，氣虛多神疲乏力，血虛多面色白，陰虛多五心煩熱，陽虛多四肢不溫。高血壓病臨證多本虛標實，虛實夾雜，則需要著重區別陰虛陽亢的標本主次，以及肝、腎、心、脾的病位重點。

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2 謹守病機，立法遣方

唐教授臨證謹守高血壓病基本病機，把握風、火、痰、瘀、虛五種證素，治以祛風、平肝、化痰、散瘀、補益為主，并根據患者的癥狀、舌脈，將其分為4種基本證型，與近年來的相關文獻研究相符[2]。

2.1 風火亢盛證

見眩暈耳鳴、肌肉抽動、頭脹面紅、目赤口苦、急躁易怒、便結溲赤、舌紅苔薄黃、脈弦數有力，治宜平肝潛陽、清熱息風，方用天麻鉤藤飲加減。

2.2 痰濕壅盛證

見頭暈昏蒙、頭重如裹、胸悶惡心、肢體沉重麻木、多寐易倦、苔白膩、脈濡滑，治宜祛痰燥濕、健脾和胃，方用半夏白術天麻湯加減。

2.3 陰虛陽亢證

見頭昏眼花、耳鳴目澀、五心煩熱、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈沉細，治宜滋養肝腎、育陰潛陽，方用杞菊地黃湯加減，若陽亢甚則聯用鎮肝熄風湯加減。

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2.4 陰陽兩虛證

見頭暈目眩、心悸失眠、精神萎靡、四肢不溫、小便清長、舌淡、脈沉，治宜滋陰益精、助陽化氣，方用八味腎氣丸加減。

3 病證結合，性理互參

唐教授臨診擅長病證結合，即辨西醫病名、辨中醫病名和辨中醫證候相結合。把握病、證相關的一般規律，在宏觀辨證基礎之上，微觀檢查有如高血壓分級、分期、危險分層、血流動力學、靶器官損傷，并了解其相關危險因素如煙酒嗜好、家族史，以及代謝綜合征等，對中醫的辨證有著重要啟示。熊偉等[3]發現痰瘀阻絡型老年高血壓患者血液流動時間比陰虛陽亢型和腎虛型顯著延長；吳立旗等[4]發現肝火亢盛證高血壓患者易合并左心室舒張功能受損，痰濕壅盛證患者易合并腦血管病，陰陽兩虛證患者易合并冠心病；毛莉娜等[5]發現高血壓病實證有明顯的胰島素抵抗和高黏滯血癥；張云飛[6]研究認為高血壓患者TG升高和HDL-C降低可作為痰濕壅盛證的客觀化指標，HDL-C升高可作為陰陽兩虛證的客觀化指標。

唐教授處方用藥堅持性理互參原則，即傳統中藥性味理論與現代中藥藥理知識相結合，加用具有抗高血壓作用的中藥，力求做到整體性調節與針對性強化的兼顧統一。如天麻、鉤藤可抑制血管運動中樞，葛根降低腎素活性，川芎、粉防己有鈣阻劑作用，夏枯草、玉米須利尿，半枝蓮有拮抗內皮素作用等。

4 五大目標，有的放矢

唐教授強調治療高血壓病切忌過分夸大中醫藥對高血壓病的療效，不應盲從，須明確中醫藥治療高血壓病的五大目標，方可有的放矢。

4.1 降低血壓

血壓升高是高血壓病患者主要的病理生理改變，唐教授認為中醫藥雖然不排除以降壓為目標，但宜選擇臨界性高血壓或頑固性高血壓[7]。臨界高血壓在臨床上尚無需西藥治療，同時避免因服食西藥產生自身已是病患的心理作用從而影響預后，在此可根據中醫辨證，選用具有明確降壓效應的中藥顆粒劑，如：鉤藤、天麻、葛根、粉防己、菊花、黃芩、夏枯草、玉米須等，往往可有奇效，達到糾正高血壓的效果；頑固性高血壓西藥療效已捉襟見肘，此時應用中藥可協同降壓，達到輔助治療的目的，近年來不少臨床試驗研究也為此提供了循證醫學證據[8-10]。

4.2 改善癥狀

唐教授認為中藥治療高血壓病的一大優勢是能夠較好地改善與高血壓相關及（或）不相關的癥狀[11]。在現代醫學治療的基礎上，大部分患者的血壓可以得到較穩定的控制，與血壓升高具有相關性的癥狀可有良好的改善，但某些非血壓升高直接導致的癥狀并無明顯效果，如心悸、失眠、出汗、煩躁、乏力等。臨床癥狀的存在又可對血壓的穩定造成不良影響，如此惡性循環則會降低治療效果，若是以中醫辨證，加服中藥常可使諸癥得以平復。這一點充分體現了中醫藥整體性治療與個體化治療的特色。

4.3 保護靶器官

高血壓病的治療目的不僅僅局限于降低血壓，更在于全面減少心血管事件的發生，這就要求我們在穩定降壓的同時重視對高血壓靶器官的保護。隨著高血壓病的發生發展，通過血管損傷，對心、腦、腎、眼和大血管造成功能性及器質性的損害，不同降壓藥物在達到降壓效果的基礎上對靶器官的保護是不全面的。唐教授認為在防治靶器官損害方面中醫藥具有多靶點干預的優勢。針對早期腎損傷，唐教授擬降壓益腎顆粒（鬼針草、制何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝），以補益肝腎、清肝活血為法，研究表明其可一定程度地恢復血壓的晝夜節律，能夠明顯降低尿β2-MG、尿mAlb，影響腎臟局部AngⅡ、ET，從而起保護腎臟的作用[12-13]。針對動脈粥樣硬化，唐教授擬蘆黃顆粒（黃精、何首烏、姜黃、虎杖、漏蘆、紅花），以養陰活血、清熱解毒為法，初步動物實驗表明其具有降壓又有一定的縮小斑塊、改善動脈粥樣硬化的作用[14]。

4.4 調節代謝

高血壓病常并發糖尿病、胰島素抵抗、血脂異常、尿酸增高等，形成“四高”，即所謂代謝綜合征，從而使病情加重以及復雜化。臨床治療時需要同時服用多種西藥，嚴重影響患者的生活質量，并且藥物價格昂貴、副作用多，療效有限。通過中醫辨證施治，在降低高血壓的同時，能夠一定程度上調節糖、脂、尿酸代謝。唐教授研制的針箭顆粒（鬼針草、鬼箭羽、山萸肉、玄參、防己、澤瀉）具有清肝瀉火、利水泄濁、補益肝腎之效，動物實驗與臨床試驗均表明，其有效降壓的同時具有改善胰島素抵抗等代謝異常之功[15-16]。降壓益腎顆粒也有改善代謝異常、胰島素抵抗等作用[17]。

4.5 減緩副作用

常用的降壓藥有四類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，長期服用會產生一些副作用，對患者的生活質量產生不同程度的影響。聯合用藥可以一定程度上降低副作用，但尚難以達到預期效果。唐教授認為中藥可減緩降壓藥副作用：如利尿劑引起倦怠嗜睡、大便秘結、頭痛眩暈，可選用首烏藤、決明子、川芎、葛根、潼蒺藜、白蒺藜；β受體阻滯劑引起疲勞乏力、四肢發涼、性功能減退、嗜睡或失眠等精神方面改變，可選用黃芪、刺五加、桂枝、細辛、大血藤、鎖陽、淫羊藿、靈芝；鈣通道阻滯劑引起頭痛、面紅、浮腫，可選用夏枯草、黃芩、粉防己、茯苓、澤瀉、玉米須；血管緊張素轉換酶抑制劑引起咽癢、干咳，可選用百部、羅布麻葉、前胡、桔梗等，每可減緩副作用。

5 衷中參西，與時俱進

唐教授[18]一直倡導中醫現代化、中西醫結合。同樣治療高血壓病也應中西醫學互參互補，聯合應用二者方法之長，為患者制定最適合的方案。

中醫藥治療高血壓病具有整體辨證、個體論治，多環節、多途徑、多靶點調節機體代謝紊亂狀態的特色。現代醫學認為，高血壓病的治療不能單方面理解為血壓數值的降低，還應當重視血壓波動性對心血管的損傷[19]，切忌忽升忽降。然而因中藥的品種復雜、產地不一、儲存炮制、遣方用藥、用法用量、煎煮方式等諸多差異，對藥物生物活性成分含量及生物利用度有很大影響，無法有效控制血壓波動，很難實現穩定降壓和持續降壓的目標。并且降壓中藥大多性味苦寒，久服敗胃。西藥具有持續、穩定降壓的作用，并且機制明確，易于質控，故不妨采用合適的西藥降壓。從經濟的角度，價格低廉的降壓藥也更加適合長期服用。在劑型方面，唐教授認為湯劑治療效果佳、化裁方便，但長期服用，患者難以堅持。對于高血壓病這樣一種需要長期甚至終身治療的疾病，湯劑有其明顯的局限性。既要體現個體化特色，又要便于長期服用，免煎顆粒劑是不錯的選擇[20]。從上述五大目標出發，湯劑與顆粒劑交替使用，結合西藥持續、穩定降壓，方能最大限度地發揮中醫藥的特色優勢。

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