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肺結節消融解讀①  什么是肺結節？   面對肺結節，我們可以選擇消融治療，但部分人還是對肺結節消融存在很多困惑，下面由蘇州大學附屬第二醫院靳勇主任為大家一一解讀。  靳勇主任 為我們解讀肺結節消融 肺結節消融的基本答疑  患者  磨玻璃在國外做消融的多不多？是否都是老年患者，是否跟國內一樣，都是無法手術不得已才做這個選擇呢？ 熱消融技術已經成為肺部腫瘤多學科綜合治療領域的重要手段，特別是對于早期不能耐受外科手術切除的周圍型肺癌患者有可能成為首選，但是尚缺乏大規模的、多中心的、隨機的、前瞻性的臨床研究。   醫生 患者 一次消融不超過兩個，一生中總共最多能做幾個？ 對于消融的次數沒有限制，但最多見于轉移性肺腫瘤的消融，曾經為一個雙肺多發轉移的患者進行了3次超過10個病灶的消融。  醫生 患者 對位置有沒有限制？比如靠近肺門、大血管的病灶，是不是不容易做？ 熱消融對結節的位置有一定的要求。消融的適應癥應該是周圍型肺癌或者結節，對于侵犯肺門的腫瘤，首先建議手術或者放療。對于臨近大血管的腫瘤或結節，并不是消融的禁忌癥，但要在操作中做到仔細謹慎，避免對大血管的穿刺損傷。 醫生 患者 如果結節貼近胸膜 ，消融會燒壞胸膜嗎，會有什么后果? 靠近胸膜的結節，消融后最常見的并發癥是反應性胸腔積液。打個比方，就像手上的皮膚被熱水燙過之后的水泡，是機體為了避免組織熱損傷而自動做出的反應，絕大多數的積液可以自行吸收，如果積液量過大，影響呼吸，可以通過穿刺引流的方法抽出積液。對于胸膜不會造成不可逆的損傷。 醫生 患者 兩次消融的間隔時間需要多長呢？ 這個取決于前次消融的損傷情況，如果前次消融沒有氣胸、出血、胸腔積液等并發癥，是可以在觀察一天以后第二天繼續消融的。我通常會間隔一周，因為我目前安排每周一天時間做消融手術。 醫生 患者 中間有空泡的磨玻璃可否消融? 磨玻璃結節內的高低密度變化均不影響消融操作及效果，對于消融效果的影響因素只有病灶的體積（直徑超過3cm會降低完全消融率），對于安全性的影響因素可能包括病灶的位置（靠近大血管、大氣道風險提升）,中間有空泡的磨玻璃結節。 醫生 患者 我們之前咨詢過上海一位醫生，他自己就是做消融的，但他建議我們首選手術，在迫不得已時才考慮消融，原因是消融效果如何“死無對證”。請問靳主任怎么理解他的說法呢？ 每個醫生因為自己的知識體系和背景不同，對很多新的問題還是會存在一些不同的看法 。這里面涉及兩個問題：1.消融效果：我同意消融效果“死無對證”，但大家注意到這個詞了嗎？第一個字是“死”，首先對于小結節消融一定是能讓組織和細胞完全壞死的。2.病理診斷：如果您一定要獲取一個病理結果，一定需要有這個報告才對自己或者保險公司有個交代，那么我同意，消融的同時取病理還是有20%左右的陰性結果的，尤其是對于非常小的結節，病理標本的獲取能力是與病灶大小成反比關系的。 醫生 總結一下，消融與手術在對于小結節治療的效果上是一致的，但對于取得病理標本獲取病理診斷的能力上消融要劣于手術。 患者 消融可以進醫保嗎？ 各地醫保政策有所不同，請咨詢當地醫保機構。目前，在蘇州（尤其是我所在的蘇州大學附屬第二醫院），由于我們的工作得到了廣大群眾和醫保管理部門的認可，腫瘤消融可以進入醫保報銷。 醫生 消融方式的選擇 患者 微波消融，冷凍消融，射頻消融哪個方式最適合我們多發的，對身體傷害最小? 上述三種消融技術是目前臨床上常用的肺部腫瘤局部消融治療技術，并各有一定優勢。 醫生 三種消融技術比較 1：直徑 ≤3cm的腫瘤，三種消融方式均可獲得良好的治療效果。RFA電極的適形性好，可以通過調節消融電極來保護鄰近臟器，但是受血流和氣流的影響較大。 2：直徑＞3cm，尤其是＞5cm的腫瘤，MWA因其消融時間短、消融范圍大，明顯優于其他兩種消融方式，且微波消融受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤。 3：冷凍消融形成的“冰球”邊界清晰，易于監測，可應用于鄰近危險臟器的肺部腫瘤。但冷凍消融在治療過程中消耗患者血小板，對于凝血功能差的患者，應避免使用冷凍消融。 在肺部腫瘤消融中RFA在臨床應用最廣，積累的經驗最多。由于MWA的突出優勢，對于肺部腫瘤消融其將有可能要取代RFA，但是要避免微波的過度消融導致的正常肺組織的損傷。 患者 現在我們的GGO隨訪無變化，可能屬于靜止狀態，采取消融部分，會不會打破平衡，刺激其他GGO的生長? GGO的發展往往是一個長期慢性的過程，如果在隨訪期內大小、密度和周圍情況沒有改變，可以繼續隨訪，不必選擇積極的處理手段。另外，對于結節的穿刺和消融，沒有證據表明會刺激生長或者造成轉移。我需要再次強調的是，消融屬于治愈性治療手段，效果與外科切除是一致的。 醫生 消融后病灶的變化規律 患者 6毫米左右的磨玻璃結節消融之后，大概幾個月CT表現才會明顯看到變化，比如變成條索影之類？ 熱消融后由于消融區周圍的出血、水腫、滲出、炎性細胞的浸潤，消融范圍要大于目標腫瘤，而這種影像學表現將持續3-6月，因此傳統的實體腫瘤療效評價標準（RECIST）不適合用于熱消融后局部療效的評價。 醫生 消融后1--3個月內病灶增大，3個月后病灶保持穩定或逐漸縮小。
?? 消融的影響因素 患者 消融成功的關鍵是精確定位嗎？消融針刺中幾毫米的中心？病灶只有幾毫米大，除了CT影像導向，還有什么儀器設備確保消融針刺中病灶中心?還是主要憑醫生經驗?(這是我們最關注的！如何確保消融針刺中病灶中心？) 這是一個技術問題，對于不超過1cm的結節進行消融，目前唯一可以采用的影像學手段是CT引導。CT引導下可以清晰地看到我們的消融針穿刺到結節中心，這個一方面要靠醫生的臨床經驗，另一方面，CT的掃描觀察指導醫生調整針的方向和深度直到按計劃插入到目標。只要CT掃描上可見的非特殊部位病灶，是一定可以穿刺到位的。CT掃描可以確保穿刺到病灶中心，且我們一定是穿刺到位后再進行消融的。 醫生 消融后對肺功能的影響 患者 消融兩三個對肺功能影響大嗎？有沒有必要提前干預，我的意思是在隨訪出現變化前？ 這是兩個問題，第一，消融2-3個結節，如果都是1cm以下的周圍性結節，實踐中則對每個結節的消融直徑不超過3cm，對正常肺功能的影響極低。消融中可能出現氣胸、出血等并發癥，但一般都能在臨床觀察或者處理后完全痊愈。必須說明的是，如果患者本身存在心肺功能的重度不良（長期慢性阻塞性肺病，容易氣粗，經常需要吸氧）等，穿刺消融的風險較高，建議進行心肺功能評估后謹慎選擇。第二個問題，我建議對于初次發現的結節，除非影像高度懷疑惡性，都應該進行至少3-12個月的隨訪后再確定是否需要治療。磨玻璃結節的發展變化是個非常長期的慢性過程，隨訪觀察通常是安全的。 醫生 患者 我以前看資料好像有提到，消融有把結節打散，癌細胞掉落種植，有這種可能性嘛？ 我非常理解您的顧慮，但是我們在討論一些醫學問題的時候還是希望盡量做到客觀和精確。您的文獻出處可以告訴我，我來進一步學習。但根據我目前文獻閱讀和經驗來說，對于肺結節消融造成的種植轉移的可能性非常低，低到幾乎沒有任何可以統計的數據。我看到過文獻關于肺部腫瘤穿刺活檢的腫瘤種植比率，為0.016%至0.018%，請注意活檢和消融的共同點是都要經歷對腫瘤/結節的穿刺，不同點是活檢穿刺完拔出針時有極低的帶出腫瘤細胞的幾率，而消融穿刺之后馬上進行超過100℃高熱的腫瘤殺滅，針尖周圍幾乎不會有存活的腫瘤細胞。 醫生 消融與其他治療手段的比較 患者 你了解SBRT嗎？相比較而言各自有什么優勢？ 您這個問題非常專業，對于SBRT治療I期肺癌的研究非常火，SBRT和外科手術治療的對比結果顯示SBRT可能優于外科手術，結果非常震撼，已經開始撼動傳統外科的領域。SBRT與熱消融的對比文章不多，我讀到2018年底在放射及介入學界最頂尖的雜志的一篇對比文章，從下面我拷貝下來的生存圖可以看出，對于I期非小細胞肺癌的治療，局部熱消融和SBRT獲得的生存是一致的，這個數據的來源是美國全國肺癌的治療數據庫。 醫生 TA （局部熱消融）and SBRT：OS（總體生存） 1 year, 85.4% vs 86.3%, P = .76; 2 years, 65.2% vs 64.5%, P = .43; 3 years, 47.8% vs 45.9%, P = .32; 5 years, 24.6% vs 26.1%, P = .81 前一個是熱消融，后一個是SBRT，在醫學上后面的P值＞0.05說明沒有統計學意義，說明這兩個結果是一致的。 如果大家對這篇文章的原文感興趣，我會發送給大家。 |
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