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在這炎炎夏日，工作之余，假期之際，很多人難免會多了一絲困倦和疲憊，然而醫師的生活依舊忙忙碌碌，即使閑暇的時候也要用心來整理一下案頭的病歷和醫籍。現在各類醫學書籍都在流通，有很多書籍卻是記錄很多值得我們去借鑒的醫學知識，所以我一直都有購買醫籍的習慣。每當發現有興趣的書籍我就會日夜兼程的閱讀，讀書必須要記錄醫學筆記，所以我曾經記錄的醫學筆記也比較多，有時候再翻讀筆記的時候難免會發現有一些重復的記錄，還有些以往無法理解的文字，也逐漸理解。 臨床上很多疾病都跟痰濕密切相關，對于痰濕很多醫家都有專論，歷代醫家認為痰濕之生與肺脾腎關系最為密切，素有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”。中醫之痰分為有形之痰和無形之痰：有形之痰指的是視之可見、聞之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴等，或指觸之有形的痰核。無形之痰指的是只見其征象，不見其形質，但是以治痰的方法治療有效，從而推測其病因為痰，如眩暈、癲狂、癡呆等病。痰濕的病機為臟腑失調，氣化不利，津液輸布失常，水濕內停，聚而成痰。痰濕阻礙氣機運行，容易導致氣血經絡痹阻，從而百病叢生，特別是疑難雜病多由痰濕引發。朱丹溪說：“怪疾多屬痰，痰火生異證”，沈全鰲說：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成”。.張介賓說：“夫痰即水也，基本在腎，其標在脾。”“痰生百病，百病多兼有痰”。清代林佩琴著《類證治裁》更具體指出：“痰在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在腎則冷，在腸則瀉，在頭則眩，在胸則痞，在脅則脹，在經絡則腫，在四肢則痹，變化百端。”《仁齋直指》指出：“血氣和平，關絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。”
臨床常遇到很多疾病從痰論治往往能達到出乎常法的效果。比如有很多患頑固性咳嗽經久不愈者，甚至經年不斷，臨床采用化痰散結止咳方能起效。對于肺系頑痰常用麻黃（新咳用生品，久咳用蜜炙）、桔梗、陳皮（以新會陳皮為道地藥材）、生半夏（制半夏、法半夏、姜半夏、竹瀝半夏、半夏曲、青鹽半夏效果稍遜）、天南星（制南星、膽南星亦可）、桑白皮、生姜、竹茹（姜竹茹）、貝母（川貝母、浙貝母皆可，以川貝為優）、款冬花（新咳爆咳用生品，久咳見喘用蜜炙）、紫菀（新咳爆咳用生品，久咳見喘用蜜炙）、橘紅（以化橘紅最佳）、蜜炙枇杷葉、紫蘇子（宜炒搗碎）、白芥子（宜炒搗碎）、萊菔子（宜炒搗碎）、杏仁（苦杏仁效佳，甜杏仁次之，宜炒搗碎）、瓜蔞（瓜蔞皮、天花粉亦可）、竹瀝汁、淡豆豉、訶子肉、藏青果、青果、梨皮、皂角（皂莢、皂角刺亦可）、余甘子、澤漆、甘草等，對于頑痰膠結可以考慮使用蟲類藥物如白僵蠶、廣地龍、蜈蚣、全蝎、蜂房、鹽竹蜂、蟬蛻、蟬花、海蛤殼、龍骨、牡蠣、猴棗、牛黃、反鼻（蝮蛇也，其他蛇類亦可）等。對于頑痰久咳家傳蠲咳湯可以供選擇：廣陳皮、生半夏、蜜冬花、蜜紫菀、甜桔梗、凈蟬衣、白僵蠶、蜜百部、蜜杷葉、烏梅肉、訶子肉、車前子、蜜麻黃、嫩桂枝、制首烏、紫河車、石菖蒲、生甘草、生姜片、紅棗，水煎服，日一劑，早晚溫服。 臨床最常使用的化痰方是二陳湯加減運用，二陳湯方：半夏15克、陳皮15克、白茯苓9克、炙甘草4.5克、生姜7片、烏梅1枚，水煎服，日一劑，早晚溫服。（1）風痰加南星、白附子、皂角、竹瀝；（2）寒痰加半夏、姜汁；（3）火痰加石膏、青黛；（4）濕痰加蒼術、白術；（5）燥痰加栝蔞、杏仁；（6）食痰加山楂、麥芽、神曲、萊菔子；（7）老痰加枳實、海石、芒硝；（8）風痰加南星、竹瀝等，以熄風化痰；（9）熱痰加黃芩、膽星等，以清熱化痰；（10）寒痰加干姜、細辛等，以溫化痰飲；（11）氣痰加枳實、厚樸等，以理氣化痰；（12）皮里膜外之痰加白芥子等，以通絡化痰；（13）苔膩，痰濕盛，加川樸燥濕化痰；（14）痰多氣逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肅肺降逆。 在骨傷科，石仰山曾有獨到見解，可供借鑒《現代骨傷科流派名家叢書·石氏傷科石仰山》第一章石仰山學術經驗中的論述： 在骨傷科臨床上，常見痰與風、寒、濕、瘀諸邪相合為患。痰濕入絡，其癥或損傷而致，而更多是積勞或過勞所致。因反復損傷，致氣血呆滯，痰濕因之留戀，痰瘀交凝，筋損失用，而成纏綿難以之痛疾。損傷日久，如患處殘留疼痛、腫脹、關節拘攣與屈伸不利，或皮膚不仁、肌肉萎弱、筋結成塊等癥，此皆氣虛而為邪所湊也。或本虛標實，或虛實夾雜，故不可凡傷者均論之為血瘀，須知日久必有兼邪。嚴用和《濟生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”陳傷或勞損之類，多有陽氣虛衰不足、衛陽不固，故腠理空疏，易遭致風寒濕三氣雜至流走經絡、凝滯血脈，遂成痹癥，病情也往往較為復雜。由于人體之經絡發源于臟腑，氣血之運行亦有賴于臟腑，若痹癥遷延不愈，波及臟腑，亦將導致絡道不通，氣血運行不暢,從而加重病情,調治亦較困難。故曰：及時溫補脾腎,調和氣血，是為“上工治未病也”。 關于風寒濕三者，石仰山氏則尤重濕邪，認為傷損之后氣血不和，痰濕每能凝滯經絡。正如《仁齋直指》指出：“血氣和平，關絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有。”在痰濕的論治中，石仰山氏結合損傷的特點，特別強調與脾腎的關系。張介賓曾指出：“夫痰即水也，基本在腎，其標在脾。”故主張其治宜溫補腎陽，“補火生土”以化散痰結。宗前賢之說，石仰山氏治理痰濕亦每將化散之法與溫補脾腎之陽相結合。以自擬化散痰濕之方“牛蒡子湯”為主合補中益氣湯、金匱腎氣丸等相參運用，而使痰濕阻滯漸消，氣血失和日調。牛蒡子湯為牛蒡、僵蠶、白蒺藜、獨活、秦艽、白芷、半夏、桑枝等組成。牛蒡子豁痰消腫，通十二經絡。《本草備要》曰：“散結除風……利腰膝凝滯之氣。”白僵蠶化痰散結《本草思辨錄》曰：“治濕勝之風痰。”石氏傷科歷來重視痰濕的化散，牛蒡、僵蠶等即為石氏家傳方中醫治痰濕之常用要藥，若痰濕甚者，尚可加入制南星。大凡損傷病程較長者，臨診每見痹痛纏綿、關節僵凝，天氣陰寒則更加劇，并可移行到損傷肢體以外的部位。對此氣血不足，脈絡久瘀，而風寒之邪留纏不已之證，治非辛溫不能活血通經除痹，因而十分推崇《傷科補要》的“麻桂溫經湯”，該方用麻黃、桂枝、紅花、白芷、細辛、桃仁、赤芍、甘草等，臨床應用時，如加入益氣之參芪及溫經止痛之川草烏等療效更著。 如頭部內傷，瘀阻于上，清氣不升，濁氣不降，神明被擾，瘀阻不散，使津液周流障礙，聚而成痰，痰瘀交凝，致使癥情重篤難已。其治惟以祛瘀生新，升清降濁合豁痰開竅為法。常用菖蒲、南星、遠志、竹瀝、龍骨（其性又善利痰，受斂中仍有開通之力，張錫純語）。其昏憒期，瘀熱夾痰者，擬逐瘀醒腦，清熱豁痰，取至寶丹清熱開竅。清醒期，擬活血化瘀，升清降濁，取柴胡細辛湯，或用葶藶大棗湯加味。恢復期，痰濁阻滯者，治以化痰健運為主，以半夏白術天麻湯或溫膽湯化裁，礞石滾痰丸可參用。 胸脅內傷，除了常用理氣活血、化痰止咳之品外，往往用白芥子去除由氣血凝聚而聚積于皮里膜外的無形之痰。 新傷骨折傷筋，常用用南星、萬靈丹祛痰濕，以達消結散腫之效。痰瘀流注經隧所致者（包括周圍神經損傷），宜益氣活血，化痰通絡之法。以補陽還五湯為主，配桂枝、南星、澤漆之類以溫經化痰。痰濕入絡者，宜祛風豁痰通絡。石氏投牛蒡子湯方治此證，方中牛蒡子能豁痰消腫，通十二經絡，《本草備要》言其“散結除風，利腰膝凝滯之氣”；白僵蠶，化痰散結，《本草思辨錄》謂“治濕勝之風痰”。兩味合用，專治濕痰流注經絡。兼風寒者，則配祛風散寒之屬；氣血阻遏則佐通經活血之品。 腰腿痛（腰突癥），取牛蒡子、白芥子、澤漆、以化痰利水消腫，緩解神經根水腫。此由控涎丹的甘逐、大戟、白芥子化裁而來，用以減輕其毒性。石氏認為，蟲類藥，如蜈蚣，全蝎等都有化痰散結的功效。骨折后期患肢腫脹不消，石氏常取補陽還五湯加蒼術、茯苓、澤瀉、桂枝等以益氣活血，健脾利濕，或酌加草烏、南星、澤漆以溫化痰瘀，其效甚捷。正如朱丹溪所言：“治痰祛，實脾土，燥脾濕，是治其本。” 對于髖關節暫時性滑膜炎、股骨頭骨骺炎、退行性膝關節炎等，除治以祛風活血、益氣溫陽之法外，常用健脾化痰之品治療，如牛蒡子、炙僵蠶、地龍、南星、威靈仙、半夏、陳皮等。對于股骨頭缺血性壞死的治療，則常取熟地、山萸肉、巴戟肉等。石氏除在內治法中取法化痰濁外，在外治中也常用化瘀之法。如常用消散膏、黑虎丹，就是以化痰消散軟堅之品治療頭皮血腫，瘀結成塊，以及勞損疼痛，多有較滿意的效果。痰之為患，變化多端，還須辯證施治。 痰本為人體津液，由于氣血滯凝而致津液輸布受礙，聚而成痰；或郁瘀化熱則灼津成痰。與內科疾病中脾虛生濕釀痰有所不同，骨傷科多見于損傷氣血不和，內生痰濕留絡。總之，新傷多為痰瘀互結，勞損雜病多為痰濕入絡。 有關惡性腫瘤與痰的論述 《黃帝內經》中并無癌的病名，但有“癥瘕”、“積聚”等病名。癌的病名首見于宋代的《衛濟寶書》。朱丹溪《局方發揮》曰：“自氣成積，自積成痰。”痰是津液的變異和轉化，是疾病過程中產生的病理產物。如《仁齋直指方》言：“夫痰者，津液之異名。”因而，任何與津液相關的疾病和病因都有可能導致痰證的產生。《靈樞·刺節真邪》云：“有所結，氣歸之，衛氣留之，不得復返，津液久留，合而為腸瘤。”《丹溪心法》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊，肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣成病。”首次將痰瘀同病明確提出。高秉鈞《瘍科心得集》也指出：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。” 痰與惡性腫瘤病因病機的關系 歷代醫家均認識到，痰濁內阻是腫瘤形成的關鍵之一，中醫認為，痰是體內津液輸布失常，水濕凝聚而成，具有全身上下、皮里膜外，無處不到的特點。痰既是病理產物，又是致病因素，若臟腑功能障礙，升降出入失常，氣血失和，氣滯血瘀，痰氣交搏，痰瘀互結，絡脈不暢，腫塊內生，癌癥即成。如肺癌多因肺氣膹郁，宣降失常，氣機不暢，氣滯血瘀阻塞脈絡，津液輸布不利，壅而為痰，痰瘀膠結，從而形成腫塊；食管癌因憂思傷脾，脾傷則氣結，水濕失運，滋生痰濁，痰氣相搏，阻于食道者亦為之不少；朱丹溪認為，乳腺癌多因婦人“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，氣血虧損，筋失榮養，郁滯與痰結成隱核。”腫瘤的形成，除了正氣虛弱、憂思惱怒、食傷瘀血為患外，痰濁是腫瘤形成的重要病因和致病因素，加之痰邪病勢纏綿，頑固多變，故一旦為病，病勢兇猛，難以速祛。 痰是惡性腫瘤轉移的病因和重要條件 惡性腫瘤最本質的特點就是轉移，《靈樞·百病始生篇》云：“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積”，這是對疾病轉移最早的認識。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有塊者，多屬痰。”《雜病源流犀燭》謂：“痰之為物，流動不測，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”痰的流動性，使癌毒可隨痰播散周身，痰的留著、黏滯特性，又使癌毒易于在某些臟器組織中形成轉移灶：痰行于腦，成腦轉移；流于骨，致骨轉移；泛于肝，則致肝轉移，浸于淋巴，則致淋巴結轉移，所以中醫有“頑痰怪證”、“痰飲變生諸證”之說。 脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，痰濕內生，痰毒互結，痰毒流注臟腑之絡脈(肺絡、肝絡、脾絡、腎絡、胃絡、心包絡、少陽之絡)，絡脈損傷，氣血離絡留而為瘀而至轉移。痰的許多其他特性，如病因的多因性、因果性，致病的遏陽性、凝滯性、流動性、阻塞性、嚴重性，癥狀的廣泛性、特異性、重濁性，病程的纏綿性均與腫瘤轉移發病機理、預后極為相似，說明在腫瘤轉移中痰的因素極為重要。臨床所見肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌患者多有舌體胖大、舌苔厚膩、惡心、胸脘痞悶、脈滑等痰濕中阻的病證特點。 另外，痰邪還可以與氣滯、血瘀、毒邪相結合，雜合為病，形成痰瘀互結、痰毒互結、痰瘀毒互結等導致腫瘤轉移的病理形式，更加重了癌毒的惡性生長，加劇了腫瘤的擴散和病情惡化。 男科疾病使用化痰除濕之法也比較常用，臨床上治療陽痿、早泄、不育、前列腺增生、陰囊濕疹、水疝（鞘膜積液）等常使用劉寄奴、王不留行、荔枝核、龍眼核、芒果核、橘核、皂角（刺）、白芥子、海藻、薏苡仁、黃皮核、蜈蚣、蜂房、白果、姜半夏、茯苓、桂枝、花椒、炒白術、車前子等化痰除濕之藥。臨床治療陽痿早泄常用興陽起痿方：炒白術、炒蒼術、鹿角霜、淫羊藿、仙茅、仙鶴草、蜈蚣、菟絲子、酸棗仁、白果、當歸、丁香、靈磁石、蜂房、地龍、紫河車、肉桂、五味子、巴戟天、覆盆子、甘草，水煎服，日一劑，早晚溫服。 肥胖及老年癡呆、癲癇、高血脂、高血壓、高血糖、痛風臨床治療中也常常使用化痰除濕之法。中醫認為，肥胖的原因主要有兩點，一是氣虛為本，一是痰濕為標。臨床減肥常用夏枯草12克、荷葉12克、山楂12克、海藻10克、皂莢10克、蒼術30克、雞屎藤12克、決明子30克、桑葉12克、萊菔子12克、茯苓30克、豬苓15克、澤瀉30克、薏苡仁30克、黃芪30克、白芥子10克、淡竹葉10克、白術30克、橘紅12克、半夏12克、何首烏10克、大黃10克、生姜20克，水煎服，日一劑，早晚溫服。 五官科疾患因痰濕致病者臨床最為多見，如咽喉炎、鼻炎、結膜炎、甲狀腺結節、扁桃體腺炎、頸部淋巴結節、聲帶結節、喑啞、中耳炎、美尼爾綜合征等皆需要參入化痰除濕的中藥進行治療方能治本，如聲帶結節常用干祖望氏丹青三甲散：三棱6克、莪術6克、山甲10克、土鱉蟲10克、蟬衣3克、鱉甲10克、昆布10克、海藻10克、桃仁10克、紅花6克、落得打10克，水煎服，日一劑，早晚溫服。 加減：偏于氣滯者，加九香蟲、枳殼。偏于瘀者，加五靈脂、王不留行。偏于頑痰者，加白芥子、萊菔子、川貝粉（吞）。充血較甚者，加蒲公英、銀花、蚤休。 作為針灸主治醫師我臨床從沒有荒廢針灸在除痰治療中的作用，常用針刺與艾灸結合，針刺選擇豐隆、合谷、膻中、中脘、陰陵泉、靈虛、肺俞、支正、中府、大椎、腎俞及神闕艾灸等。臨床上常見很多患者在艾灸的時候會出現體內滲出的汗水，艾灸后及時給予推拿按摩舒緩經絡，多數患者都會有立竿見影的效果。 臨床上以治痰治病是一個特色療法，也是值得去深層次挖掘的醫學理論體系，因為時間緊迫，今日在這里我也只是籠統的敘述一下，以后閑暇的時候再作細細探討，也期望各位同道能夠把痰濕的話題拓展開來，更好的服務各位患者，此黎民之幸也！ |
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