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急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血。藥物治療仍是急性上消化道出血治療的首選治療手段。 1. 抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內pH值，還可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，同時治療消化性潰瘍。 抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內 pH>4每天達到8h以上，pH >6每天達到20h以上。 臨床常用質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內的pH值。在明確病因前，推薦靜脈使用質子泵抑制劑進行經驗性治療。質子泵抑制劑的止血機制：胃酸和胃蛋白酶干擾內外源性凝血系統，抑制血小板因子III的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效的抑酸治療使胃內pH>6，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。 在各種質子泵抑制劑類藥物中，埃索美拉唑是起效較快的藥物。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理的藥物選擇之一。 使用方法：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續靜脈泵入或滴注。常規劑量質子泵抑制劑治療：埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時一次。 質子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑、奧美拉唑、 蘭索拉唑、雷貝拉唑等，都是有效的抑酸止血藥物。常用的H2受體拮抗劑針劑有法莫替丁、 雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法為：20mg +生理鹽水20 mL靜脈推注，2次/d ；雷尼替丁的使用方法為：50mg/次，稀釋后緩慢靜脈推注 （超過10min），每6~8h給藥1次。 2. 止凝血治療藥物 對血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林聯合氯吡格雷強化抗血小板治療；對血友病患者，首先輸注凝血因子，同時應用用質子泵抑制劑。 對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點：①輸注新鮮冰凍血漿；②首先給予氨甲環酸補充纖維蛋白原；③血栓彈力圖監測引導下的成分輸血。 凝血功能障礙患者的止血治療規范：新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風險，但經治療糾正后國際標準 化比值（INR）在1.5~2.5，可進行內鏡檢查治療。輸血的閾值仍存在較大爭議，但較一般指南中推薦指征有所放寬。對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。 對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加人冰生理鹽水100~200mL）。 3. 生長抑素及其類似物 生長抑素是由多個氨基酸組成的環狀活性多肽，能夠減少內臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。使用生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發生。同 時，使用此類藥物可有效預防內鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內鏡治療的成功率。生長抑素靜脈注射后在1min內起效，15min內即可達峰濃度，半衰期為3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250μg/h 靜脈泵入（或滴注），療程5d。對于高危患者，選擇高劑量（500μg/h）生長抑素持續靜脈泵入或滴注，在改善患者內臟血流動力學、控制出血和提高存活率方面均優于常規劑量。對難以控制的急性上消化道出血，可根據病情重復250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次。 奧曲肽是人工合成的8肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血漿濃度可達到高峰，消除半衰期為100min，靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10min和90min。使用方法：急性出血期應靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50μg，繼以25~50μg/h持續靜脈泵入或滴注，療程5d。 伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物。使用方法：50μg靜脈推注后，以50μg/h維持。 4. 抗菌藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。 5. 血管升壓素及其類似物 血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。臨床上多聯合硝酸酯類藥物減輕其副作用。但在治療急性上消化道大出血時，應用垂體后葉素和血管升壓素聯合硝酸酯類藥物的不良反應仍高于單獨使用特利加壓素。為減少不良反應，靜脈持續應用高劑量血管升壓素的時間限定不應超過24h。 垂體后葉素用法同血管升壓素：0.2~0.4U/min持續靜脈泵入，最高可加至0.8U/min；治療過程中應根據患者的心血管疾病情況以及對藥物的反應聯合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓>90mmHg。 特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為：2mg/4h，出血停止后可改為2次/d，1mg/次，一般維持5d，以預防早期再出血。 在搶救急性上消化道出血患者時，在采取積極的內、外科急救治療的同時，還要積極查找病因，針對病因選擇不同的治療方法，如果因為不及時明確診斷而導致的治療不及時，其病死率極高。因此在搶救急性上消化道出血患者的同時，還應在短時間內根據患者具體病情進行認真分析，探求其病因，以及時做出準確的診治，如此方可降低其出血再發并導致大出血的幾率及病死率。 參考文獻： [1]《中華內科雜志》編委會, 《中華消化雜志》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中國實用鄉村醫生雜志, 2012, 19(24):6-9. [2]劉吉祥.肝硬化非靜脈曲張性上消化道出血的臨床特征及治療方法[J].中國肝臟病雜志.2016,8(20):86-88 [3]白如雪.上消化道出血的藥物治療[J].中國臨床醫生.2012,40(6):61-63 [4]中國醫師協會急診醫師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識[J]. 中國急救醫學, 2015(10):865-873. |
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