牙拔除術(shù)的禁忌證[心臟病]2011年口腔醫(yī)師考試輔導(dǎo)

牙拔除術(shù)的禁忌證[心臟病]2011年口腔醫(yī)師考試輔導(dǎo)
一般而言，心臟病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，可以耐受拔牙及其他口腔小手術(shù)。但必須保證鎮(zhèn)痛完全；保證病人安靜，不激動(dòng)，恐懼或緊張。
　　心血管病病人使用的局麻藥物以使用2％利多卡因?yàn)橐恕５缬孝蚨纫陨蟼鲗?dǎo)阻滯不宜使用。將去甲腎上腺素作為血管收縮劑使用無疑對(duì)提高局麻麻醉效果，延長麻醉時(shí)間，減少術(shù)中出血起到了關(guān)鍵的作用，但也存在加快心率、升高血壓、減小心肌供血等不良反應(yīng)。近期的研究普遍認(rèn)為加用血管收縮劑對(duì)于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保證更深及更長時(shí)間的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反應(yīng)或恐懼而自身分泌的腎上腺素量。但應(yīng)控制劑量，主張成人每30min周期內(nèi)，注入含1：100000去甲腎上腺素的局麻藥不要超過4ml，即去甲腎上腺素的總劑量應(yīng)控制在0.04mg以內(nèi)。注射速度也應(yīng)當(dāng)控制。也有學(xué)者主張使用其他對(duì)心臟影響較小的血管收縮劑，如異丙腎上腺素和苯。腎上腺素。有的學(xué)者主張用3％丙胺卡因（prilocaine）加苯賴加壓素（felypressin）。

　　冠心病病人可因拔牙而誘發(fā)急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防。術(shù)前口服硝酸異山梨醇酯（isosorbide dinltrate，消心痛）5～l0mg，或含硝酸甘油0.3～0.6mg，或口服β阻滯劑阿替洛爾（氨酰心安，tenormlne25～50mg）等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。

　　心血管瓣膜受損類疾病是常見的心臟病。口腔是一種污染的手術(shù)環(huán)境，并且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起一過性的菌血癥。多數(shù)報(bào)道拔牙造成菌血癥的發(fā)生率可達(dá)50％～80％。與牙周組織狀況、拔牙數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)。大多情況下不會(huì)引起嚴(yán)重不良后果，而對(duì)心血管瓣膜受損類疾病、極度衰竭的病人則可能造成嚴(yán)重威脅。風(fēng)濕性心臟病和其他獲得性瓣膜功能不全；多數(shù)先天性心臟畸形；人工心臟瓣膜和瓣膜手術(shù)后的病人；有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史者是細(xì)菌性內(nèi)膜炎的易感人群。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病死率很高，預(yù)防其發(fā)生極為重要。引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的重要因素之一是綠色鏈球菌（甲型溶血性鏈球菌）菌血癥。此細(xì)菌對(duì)青霉素高度敏感，但24h后即可產(chǎn)生耐藥株，且消失慢，2周后仍可存在。

　　預(yù)防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)處理前所必需的，包括齦下潔治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術(shù)。對(duì)于心瓣膜病病人應(yīng)改善口腔衛(wèi)生情況后，術(shù)前按藥物血漿濃度峰值產(chǎn)生時(shí)問使用青霉素族抗生素（無過敏史者）。但近14d內(nèi)使用過青霉素者，則不得使用青霉素預(yù)防心內(nèi)膜炎。為便于臨床應(yīng)用，可以使用阿考試，大執(zhí)業(yè)醫(yī)師莫西林膠囊（成人2g，兒童50mg／kg）術(shù)前l(fā)h口服為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥。阿莫西林作為甲型溶血性鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。對(duì)于青霉素過敏的病人可以使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，如紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或靜脈點(diǎn)滴。部分病人可在術(shù)后繼續(xù)使用3d。

　　高血壓性心臟病者多有左心室心肌肥厚、擴(kuò)張，晚期則心臟擴(kuò)大，左心衰竭。也可并發(fā)冠心病，同時(shí)有心絞痛或心肌梗死。拔牙時(shí)的防治措施與高血壓病及冠心病相同。

　　肺心病則因肺動(dòng)脈壓增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期癥狀為咳嗽、哮喘、呼吸困難、肺噦音、桶狀胸，晚期則有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。拔牙時(shí)應(yīng)預(yù)防發(fā)生心肺功能衰竭，可用抗生素預(yù)防肺部感染。必要時(shí)給予氧氣吸入。

　　先天性心臟病多為心房或心室問隔缺損，或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈口狹窄、法洛四聯(lián)癥等。病人多有發(fā)紺、心悸、氣急、咳嗽、胸痛、頭暈、易乏等癥狀。拔牙時(shí)應(yīng)注意預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

　　心肌炎多為病毒性，重者有心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等癥狀。拔牙時(shí)應(yīng)注意預(yù)防心臟性意外。

　　心律失常者，如為偶見的過早搏動(dòng)，不增加手術(shù)危險(xiǎn)性。頻發(fā)性室性過早搏動(dòng)者在麻醉和手術(shù)時(shí)易增多，有發(fā)生室性快速心律的可能性，應(yīng)及時(shí)控制。無癥狀的一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯一般可耐受手術(shù)。三度者不宜拔牙。右束支傳導(dǎo)阻滯而心功能良好者可拔牙。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于嚴(yán)重心臟病，需注意，雙側(cè)阻滯者危險(xiǎn)性大，不可拔牙。慢性心房顫動(dòng)者有發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能，應(yīng)在控制其病情后拔牙。