|
木防己湯方所主治的病機(jī)為：飲邪停留在胸膈部位日久，阻礙人體臟腑氣機(jī)的升降出入。具體地說，心肺氣機(jī)不降則“喘滿”；脾胃氣機(jī)升降失調(diào)則“心下痞堅(jiān)”；脾腎陽氣不足，飲邪積聚結(jié)實(shí)，留著為窠囊根蒂，并見“面色黧黑”和“脈沉緊”。性味苦溫的防己和辛溫的桂枝是木防己湯方的核心藥對(duì)，兩藥配合起到祛濕、散結(jié)、通陽的作用，使停留在胸膈間的飲邪消散，此為“辛開苦降”調(diào)整氣機(jī)、祛除飲邪的法門。雖然防己、桂枝的配伍與半夏、黃連的配伍截然不同，但是兩者同屬“辛開苦降”斡旋氣機(jī)，所以此氣味配伍方法并不是治療濕熱蘊(yùn)積中焦的瀉心湯類方劑所獨(dú)有。飲邪積結(jié)日久，氣機(jī)不通，局部之陽氣有余，“氣有余便是火”(《丹溪心法》)，當(dāng)然此種郁熱的本質(zhì)是虛證，而不是實(shí)證，針對(duì)郁熱選用石膏也極為巧妙。首先，石膏有清熱的功效；其次，石膏氣味微辛，有助陽氣通達(dá)；再次，石膏重墜降逆，有利于治療“喘滿”證；最后，采用人參益氣生津，既有益于誤治之后，保護(hù)脾胃，又制約石膏寒涼。木防己湯方的氣味配伍特點(diǎn)是辛苦并用，其功效是祛濕、通陽、散結(jié)，使三焦水道通暢，從而有利于消散飲邪的結(jié)實(shí)積聚；木防己去石膏加茯苓芒硝湯則是辛苦合咸淡之法，在原方的基礎(chǔ)上，通利二便，拔除病根。[許琳,陳燁文,龔一萍.論木防己湯方證特點(diǎn)和發(fā)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,37(11):729-731.] 本證是飲熱聚于胸隔，理由如下：1.以方測(cè)證：木防己湯由四味藥組成；木防己三兩，石膏十二枚，桂枝二兩，人參四兩。木防己其性苦寒，善于行水；石膏辛寒，重在清熱降逆；佐以二兩桂枝，旨在與木防己相伍，苦辛相合，行水氣而散結(jié)；人參扶正。可見本方要在化飲清熱，而非主于溫通。綜觀仲景用石膏，常據(jù)熱邪的輕重而變其用量。大青龍湯治溢飲有邪盛于表而兼郁熱，僅用石膏如雞子大；小青龍加石膏湯治寒飲挾熱，取石膏二兩；白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯治氣分熱盛之證，則重用石膏一斤；而木防己湯用石膏(如雞子大)達(dá)十二枚，其義顯然在于加強(qiáng)清熱之力。2.以方加“芒硝”論之：芒硝為咸寒軟堅(jiān)清熱之品。仲景用芒硝，有治胃腸實(shí)熱者，如大承氣湯、柴胡加芒硝湯，有治水熱互結(jié)者，如大陷胸湯，但未有用于病證屬寒者。正如《本草思辨錄》所云：“仲圣用芒硝之方，皆陽證無伏陰……。芒硝者，逐陽證之熱結(jié)也”。由此可見，木防己湯之所以重用石膏，是由于飲熱結(jié)聚隔間，偏中、上二焦；而木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證，則飲熱連及胃腸，偏中、下二焦，故取芒硝軟堅(jiān)，茯苓滲下，而達(dá)到滌熱蠲飲之目的。3.以“脈沉緊”論之：至于“其脈沉緊”，亦非專主寒飲里實(shí)。唐容川說過：“凡緊脈，今法只斷為寒，不知緊是絞結(jié)迫切之形，無論寒熱，但是絞結(jié)迫切等證，皆能見此脈形”。聯(lián)系大陷胸湯證，“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，其沉緊之脈為飲熱結(jié)聚所致，不辨自明。[于俊生.木防己湯證辨析[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993(03)：5-6.] 木防己湯方證特征包括：①在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病方面，木防己湯可用于急慢性心力衰竭、右心功能不全、全心衰、舒張功能不全心衰等各種類型的心力衰竭；肺部感染加重心衰、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、肺源性心臟病急性加重等肺部疾病；全心衰導(dǎo)致的雙側(cè)大量胸腔積液，且運(yùn)用常規(guī)利尿劑療效不佳者；痹證的治療，包括痛風(fēng)急性發(fā)作、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病在以前發(fā)病率很高，推測(cè)該方在古代很可能用于風(fēng)濕性心臟病伴心力衰竭的治療。②在癥狀方面，木防己湯還可用于：喘憋，胸悶，胸滿，喘息不能平臥，呼吸困難，甚則端坐位；心下、胃脘部位的脹滿不適；臉色發(fā)黑、發(fā)暗、發(fā)紫，二尖瓣面容；頭面、四肢水腫；口干，口渴，欲冷飲方舒，貪涼，不愿厚衣、厚被，畏熱喜涼，煩躁；神疲乏力，氣短懶言，納差，便秘，大便干結(jié)難解，甚至數(shù)日一行，下肢水腫伴有小便不利，小便量少，色黃，且對(duì)利尿劑反應(yīng)較差，甚至出現(xiàn)利尿劑抵抗，對(duì)常規(guī)的利尿方案不敏感；心率快，很難用西藥控制；真武湯治療無效；舌質(zhì)暗紅，舌干少津，舌苔黃，蒼老苔，脈數(shù)，或沉緊。在管理危重癥患者過程中，還認(rèn)識(shí)到：陽虛水飲是心衰之“常態(tài)”，是臨床最常見的證型，也是最簡(jiǎn)單的證型；陽虛水飲化熱則是心衰之“變態(tài)”，是臨床中的特殊類型，但這是一種客觀存在，且運(yùn)用常規(guī)溫陽化飲法基本無效，如真武湯；陽虛水飲化熱證的背后，存在深刻而復(fù)雜的病理生理學(xué)作用機(jī)制，且化熱多提示預(yù)后不良，是運(yùn)用生石膏的指征；少陰熱化證的病理生理學(xué)機(jī)制與此相同；對(duì)于木防己湯方中配伍生石膏的疑難問題，歷代醫(yī)家眾說紛紜，但大多以經(jīng)解經(jīng)、隨文敷衍、不求甚解、無解強(qiáng)解，甚至“以其昏昏使人昭昭”，需要重新審視、解讀；木防己湯方證加減法中的“虛”與“實(shí)”不是言病機(jī)，而是指體征，“虛”是指陽虛水飲化熱合并陽明經(jīng)證的治療，而“實(shí)”是指陽虛水飲化熱合并陽明腑證的治療，該條文符合現(xiàn)今臨床實(shí)際，其背后存在深刻的病理生理學(xué)作用機(jī)制。[熊興江.木防己湯方證特征及其治療重癥心衰研究[J].中國(guó)中藥雜志，2019，44(02)：388-400.] 整理丨菟絲子 校對(duì)丨石靜 圖片丨菟絲子 |
|
|
