中成藥的合理應用
一、 概述
1 中成藥的定義
國家中醫藥管理局指定的《中成藥臨床應用指導原則》將中成藥定義為：在中醫藥理論的指導下，以中藥飲片為原料，按規定的處方和標準制成具有一定規格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。
1．1中成藥的劑型
中成藥劑型種類繁多，是我國歷代醫藥學家長期實踐的經驗總結，近幾十年，中成藥劑型的基礎研究取得了較大進展，研制開發了大量新劑型，進一步擴大了中成藥的使用范圍。中成藥的劑型不同，使用后產生的療效、持續的時間、作用的特點會有所不同。因此，正確選用中成藥應首先了解中成藥的劑型。
1．1．1固體制劑
固體劑型是中成藥的常用劑型，其制劑穩定，攜帶和使用方便。包括：
（1）散劑：散劑粉末顆粒的粒徑小，容易分散，起效快；外用散的覆蓋面積大，可同時發揮保護和收斂作用；制備工藝簡單，劑量易于控制，便于嬰幼兒服用。但也應注意散劑由于分散度大而造成的吸濕性、化學活性、氣味、刺激性等方面的影響。
（2）顆粒劑：顆粒劑既保持了湯劑作用迅速的特點，又克服了湯劑臨用時煎煮不便的缺點，且口味較好、體積小，但易吸潮。目前，有無糖顆粒劑型和有糖顆粒劑型。近年來，制成無糖顆粒劑型的品種逐漸增多。
（3）膠囊劑：膠囊劑可掩蓋藥物的不良氣味，易于吞服；能提高藥物的穩定性及生物利用度；對藥物顆粒進行不同程度包衣后，還能定時定位釋放藥物。膠囊劑可分為硬膠囊、軟膠囊和腸溶膠囊。
（4）丸劑：分為蜜丸、水丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸和滴丸等類型。其中，蜜丸分為大蜜丸、小蜜丸和水蜜丸，其中水蜜丸的含蜜量較少；水丸吸收較快；糊丸釋藥緩慢，適用于含毒性成分或藥性劇烈成分的處方；蠟丸緩釋、長效，且可達到腸溶效果，適合毒性和刺激性較大藥物的處方；濃縮丸服用劑量較小；滴丸可制成速效、高效滴丸。
（5）片劑：其質量較穩定，便于攜帶和使用。按中藥材的處理過程可分為全粉末片、半浸膏片、浸膏片、提純片。
（6）膠劑：含豐富的動物水解蛋白類等營養物質。作為傳統的補益藥，多烊化兌服。
（7）栓劑：既可作為局部用藥劑型又可作為全身用藥劑型，用于全身用藥時，不經過胃，且無肝臟首過效應，因此生物利用度優于口服，對肝和胃的刺激性和副作用小，同時適合不宜或不能口服藥物的患者。
（8）丹劑：含汞，毒性較強，只能外用。如紅升丹、白降丹。
（9）膏劑：包括硬膏、軟膏、橡皮膏等。膏劑用法簡便，兼有外治和內治的功能。近年來發展起來的巴布貼劑，是以水溶性高分子材料為主要基質，加入藥物制成的外用制劑，和傳統的中藥貼膏劑相比，能快速、持久地透皮釋放基質中所包含的有效成分。因此，巴布劑具有給藥劑量準確、吸收面積小、血藥濃度穩定、使用舒適方便等優點。
（10）膜劑：可用于口腔科、眼科、耳鼻喉科、創傷科、燒傷科、皮膚科及婦科等,—些膜劑尤其是鼻腔、皮膚用藥膜亦可起到全身作用。
1．1．2半固體劑型
（1）煎膏劑：適用于慢性病或需要長期連續服藥的疾病，傳統的膏滋也屬于此劑型，以滋補作用為主而兼緩慢的治療作用。
（2）軟膏劑：系指將藥材細粉或提取的浸膏、藥油與基質制成的軟膏，包括油膏劑和乳膏劑。
1．1．3液體制劑
（1）合劑：系指藥材的浸提濃縮液加入防腐劑制成的內服液體制劑，是在湯劑基礎上改進的一種劑型，能較長時間貯存。
（2）口服液：系指在合劑的基礎上，加入矯味劑，按單劑量灌裝，滅菌制成的口服液體制劑。口感較好，近年來無糖型口服液逐漸增多。
（3）酒劑：系指將藥材用白酒或黃酒浸提制成的澄清液體制劑。酒劑較易吸收。小兒、孕婦及對酒精過敏者不宜服用。
（4）酊劑：系指將藥物用一定濃度的乙醇浸出或溶解而制成的澄清液體制劑。有效成分含量高，使用劑量小，不易霉敗。小兒、孕婦及對酒精過敏者不宜服用。
（5）糖漿劑：系指含藥材提取物的濃蔗糖水溶液。比較適宜兒童用藥，糖尿病人慎用。
（6）中藥注射劑：系指藥材經提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統障礙患者使用。
1．1．4氣體劑型
氣霧劑：系指將中藥材的提取揮發油或提取物溶于適宜溶媒與拋射劑中，封裝在帶閥門的耐壓容器中的一種制劑。使用時借助拋射劑的壓力，將藥物定量或不定量地噴射出來。包括呼吸道吸入氣霧劑、皮膚和粘膜用氣霧劑。
1．2中成藥分類
中成藥分類的方法較多，常見的有按功用、劑型、給藥途徑和給藥方法及按傳統臨床科屬分類的幾種方法。《國家基本藥物目錄》將中成藥分為20大類93小類，此分類方法為中醫方劑學與中成藥結合的分類方法，便于臨床使用。主要包括：解表劑、瀉下劑、和解劑、清熱劑、祛暑劑、溫里劑、表里雙解、補益劑、安神劑、開竅劑、固澀劑、理氣劑、理血劑、治風劑、治燥劑、祛濕劑、祛痰劑、止咳平喘劑、消導化積劑。
1．3中成藥安全性
中成藥的歷史悠久，應用廣泛，大量研究和臨床實踐表明，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的。合理使用包括正確辨證選藥、用法用量、使用療程、禁忌癥、合并用藥等多方面，其中任何環節有問題都可能引發藥物不良事件。合理用藥是臨床中成藥安全性的重要保證。
藥物的兩重性是藥物作用的基本規律之一，中成藥也不例外，中成藥既能起到防病治病的作用，也可引起不良反應。
1．3．1中成藥出現不良事件的主要原因
（1）藥物本身作用的兩重性;
（2）特異體質如對某些藥物的不耐受、過敏等;
（3）辨證不當或適應癥把握不準確;
（4）長期和超劑量用藥，是引起中成藥不良反應發生的重要因素之一，特別是含有毒性中藥材的中成藥，如朱砂、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根等，過量服用即可中毒，導致人體內各系統的異常表現;
（5）不適當的中西藥配伍。
1．3．2 中成藥出現的不良反應有多種類型，常見的有胃腸道反應、過敏反應、各系統副作用、毒性反應、過度作用、繼發反應、特異質反應、中西藥配伍不當反應、中藥配伍不當反應等。
1．3．3中成藥不良反應的預防
（1）加強對中藥不良反應的監察，完善中藥不良反應的報告制度。
（2）辨證用藥，采用合理的劑量和療程。尤其是對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器功能不良的患者，更應合理調整用藥方案。
（3）注意藥物過敏史。對有藥物過敏史的患者應密切觀察其服藥后的反應，如有過敏反應，應及時處理，以防止發生嚴重后果。
（4）注意藥物間的相互作用，中、西藥并用時尤其要注意避免因藥物之間相互作用而可能引起的不良反應。
（5）需長期服藥的患者要加強安全性指標的監測。
2 中成藥應用現狀
目前我國現有中成藥8000余種。2005年中華人民共和國藥典（中藥類）收錄品種500余種，劑型40余種，科別涉及內、外、婦、兒、骨傷、皮膚、五官等科。中成藥有著悠久的歷史，應用廣泛，在防病治病、保證人民群眾健康方面發揮了巨大的作用，對中醫藥的推廣作出了貢獻。
但由于目前市場上中成藥品種繁多，且中成藥的組方多為復方，其有效成分、作用機理、毒性成分等均未完全闡明，中成藥在治病的同時，對健康的生命是否存在不容忽視的威脅，已越來越受到廣大醫務工作者和患者的關注。
現將目前中成藥的應用現狀介紹如下：
2．1 中成藥數量巨大，名目繁雜，除少數基本用藥為定點處方用藥外，其他中成藥幾乎沒有處方用藥的限定。
國家十一五規劃、中醫藥創新規范綱要（2006-2020年）及一千多億市場利益的增幅，對中醫藥的發展和發揚繼承中醫都是利好消息；但中醫藥的創新和發展，不應只是量變的過程。2008年7月18日，《中國藥品安全監管狀況》白皮書報告中成藥已上市9000余種，但2005年《中國藥典》僅收載中成藥600多種。2007年出臺的《關于加強城市社區農村基本用藥定點生產、使用、和價格管理的通知》規定，限制醫院和醫生用藥；如此數量的藥物都實行非處方用藥，患者自行選擇或藥店推薦使用，必然會出現不可預知的問題：如療效無保障、藥物重復使用、藥物選擇錯誤，出現不良反應，甚至死亡的風險。
2．2 中成藥是在中醫辨證理論基礎下生產出來的藥物，藥物的使用也必須遵循辯證施治的理論，但各級醫療機構中中成藥的使用不執行辨證用藥卻是普遍現象。中藥西用，對病而不辨證。如：冬天感冒的辛溫解表藥物被辛涼解表的銀翹片、羚羊感冒、雙黃蓮等藥物替代，感冒不見好轉，卻有加重疾病、變生他病的可能；有中藥維生素之稱的六味地黃丸臨床中被大量無選擇的長期使用，藥物可能會蓄積且不對癥，既浪費又會出現副作用。中成藥在各級醫療中的使用比例占50%以上，風險也是可想而知。
2．3 有關中成藥的廣告鋪天蓋地。
電視報刊、網絡是大量中成藥信息傳播渠道，而中成藥的直銷連鎖銷售較為普遍。中成藥的藥物無毒性被過度、大肆渲染。
2．4 部分中成藥是中藥大處方的典范，二十種以上藥品組成的成藥數量居多，尤其以抗腫瘤，抗乙肝病毒、抗風濕類的藥物為代表。多數藥物不分虛實、寒熱、清補作用，以聯合為目的。有的沒遵循中醫辨證理論。此類藥以直銷或連鎖經營為多見。
2．5 少數中成藥，摻加西藥成分，以達到所謂的中西結合的目的。此類藥品中醫基礎理論并不支持。
2．6 中成藥不良反應現象逐年增多，尤其是肝臟損害已被肝病專家呼吁。由于受天然藥物無毒性和大量廣告的誤導，大量藥物的非處方的使用、患者自行擇藥，可能出現選錯、重復、長期使用藥物；大處方的用藥不合理都會增加不良反應、肝臟損害和死亡的風險。中成藥中抗風濕藥，殺蟲解毒藥、治療皮膚病藥、軟堅散結的婦科中成藥都明顯具有肝臟毒性作用。中成藥的不良反應雖不及西藥嚴重，但由于其成分復雜，制作工藝和質量控制等方面尚存在不少問題，不良反應的發生率還是為數不少。
2．7 中成藥提價潮的來臨。由于藥物原材料、制造成本的逐年增加，企業獲利不足，中成藥的提價是必然的結果，加重看病貴現象。
二、如何合理應用中成藥
中成藥是祖國醫藥學一個重要組成部分，因其使用方便、易于攜帶保存、副作用較小、療效穩定，受到臨床醫師及廣大患者的歡迎和重視。隨著我國中藥制藥企業的發展,中成藥的品種越來越多,應用日益普及，不合理應用亦凸顯出來。中成藥不合理使用主要表現在：辨證不準、用法用量不當、含毒性藥材中成藥的不合理應用、聯合用藥不合理、療程不明確、中藥無毒隨意用、濫用滋補性中成藥等。
因此，如何合理應用中成藥成為擺在我們目前的一個重要問題。個人認為合理應用中成藥應該注意以下三個方面：
1 中成藥的選用
1．1 辨證論治與方證對應相結合：辨證論治是指導中醫治療疾病、潛方用藥必須遵守的原則，講求理、法、方、藥的連貫性，理明法彰方出藥隨。方證對應則講求方藥與證候一一尤其是主癥或特征性證候針芥相投、絲絲入扣。因此，如果在辨證論治時結合方證對應，便容易突出主癥或抓住特征性證侯，從而為挑選針對性強的高效中成藥提供捷徑，使辨證論治真正落到實處；另一方面，方證對應時結合辨證論治，便容易掌握病機，觀往知來，窮理盡性，從而避免依樣畫葫蘆，犯”頭痛醫頭、腳痛醫腳”之忌。臨床兩者合用揚長避短為快捷、準確選用中成藥提供了可行之法。
1．2 避免望文生義、主觀臆測：望文生義、主觀臆測常見于功效相似的中成藥(如牛黃上清片和黃連上清片、速感寧和感冒清熱顆粒)、名稱類似的中成藥(如人參健脾丸和人參歸脾丸、知柏地黃丸和歸芍地黃丸)、以及加味中成藥(如理中丸和附子理中丸、逍遙丸和加味逍遙丸)的臨床應用過程中。針對這一問題，醫生和藥師必須在用藥前對所用中成藥的藥物組成、藥量配比、主治病癥、組方特點非常明了方可處方或建議病人使用。必要時還應當追本溯源查詢該藥方底(不拘來源為經方、時方、經驗方)在首創時為治療何種病證所設、怎樣化裁使用、有否醫案作為確鑿證據。查閱近年臨床對它的研究使用資料同樣是正確選藥的有效輔助手段。
1．3 選用恰當的劑型：”湯者，蕩也。”，”丸者，緩也。”這些古代醫籍的記載說明自古劑型與療效有一定的關系。臨床應針對病人處于病程的不同階段和病人的體質情況選擇適當的劑型。如對急性病患者或疾病發展較快的階段應多考慮使用與湯劑性質相似的口服液體制劑或可快速沖服的顆粒劑，及時截斷、扭轉病勢，為患者贏得治療時間或縮短治療療程。對慢性病和體虛患者則建議服用膏滋、蜜丸類制劑，以圖緩治長效。
1．4 考慮患者的治療成本：在臨床用藥不僅要考慮藥物的療效、安全，還要考慮患者的經濟承受能力和藥物經濟學效益評價，使藥物的性價比達到最高點。這樣不僅減輕患者的經濟負擔，同時也充分利用了國家有限的藥物資源。如中醫院自治的院內制劑療效明確、價格適中，在適合病情的情況下可與市售商品藥聯合使用。
2 中成藥的服用
2．21 擇時服藥：服藥是否合法，對療效也有一定影響，其中包括服藥時間。一般說來，宜在飯前一小時服藥；滋膩補益藥宜空腹服；安神藥宜在睡前服；驅蟲藥在空腹時服并胃腸有刺激的藥物宜飯后服。治療肝、腎、胃疾病在飯前半小時至一小時服用；急病不拘時間；慢性病應定時服藥。
2．2 擇”液”服藥：長期以來，人們一直沿襲古人留下的傳統的服藥方法，選用合適溫度的白開水送服中成藥，考慮這樣安全、方便，對藥效影響小。為了能使中成藥發揮其更好的臨床療效，在中藥臨床應用理論的指導下選用合適的送服液，對提高臨床療效可發揮良好的輔助作用。可從以下幾方面著手：
①藥湯送服發揮協同作用 如芹菜汁性寒、味甘、人肝腎經。能平肝清熱，祛風利濕，熄風降血壓。用芹菜汁送服治療高血壓、肝陽上亢引起的頭暈，頭痛、面紅耳赤的中成藥，能起到協同作用。
②米湯送服增效減毒 米味甘、性溫有補氣養陰、益腸 胃、健脾止瀉的作用。米：水為 l：l5比例熬成湯，以此湯送服補氣、養腸胃的中成藥一能增效，二能減少對胃腸 道的刺激，降低藥物的毒副作用。
③鹽水送服引藥達病所 食鹽性寒、味成，有涼血清熱、軟堅散結、潤燥引藥下行的功效。在開水中加入少許食鹽，以淡鹽水為宜，送服補腎及治療下焦濕熱疾病的中成藥能增強藥效。
④蜜水送服增效矯味蜂蜜性平、味甘，有甘緩益脾、潤肺止咳、潤腸通便的作用。用水：蜜為 1OO：l的比例配成蜜水送服，用于治療肺燥、肺虛、腸燥便秘等疾病的中成藥不但能增強其潤肺止咳、潤腸通便的功效，還可矯正藥味。
2．3 注意服藥禁忌：主要包括忌口和妊娠禁忌。服用中成藥時要注意食物對其作用的影響，即中醫所謂的忌口，服藥期間一般忌生冷、油膩等不易消化及有特殊刺激性的食物。具體注意事項應參照藥品使用說明書要求。如含人參、黨參的中成藥忌食蘿卜、綠豆。服用治療咳嗽、哮喘、皮膚疾病的中成藥時忌食魚蝦、海鮮、牛羊肉等發物。對于含有毒性較強、藥性峻烈中藥組分的中成藥孕婦應盡量避免使用。此外，還要注意常見于藥品說明書中的特殊禁忌，如含麻黃的中成藥，青光眼者禁用，高血壓、冠心病、前列腺肥大患者及運動員慎用。
2．4 謹守”中病即止”的用藥原則：服用中成藥達到預期效果應及時停藥。尤其是服用含有劇毒藥成分的中成藥，醫生和藥師應根據患者的臨床癥狀改變情況及時調整用藥劑量和服用療程，以免長期服用產生蓄積中毒。
3 聯合用藥
3．1 中成藥間的聯合應用：是指兩種或兩種以上的中成藥相配應用。其目的是互相補充、治療兼挾疾病、提高療效。如防風通圣丸和通宣理肺丸伍用，治療外感風寒柬肺、內有實熱，癥見惡寒頭痛、咳嗽、咳痰黃稠、動則汗出、大便干燥，可相須為用增強療效。在使用中應重點搞清伍用各藥的組成，避免出現以下失誤：①含有相同的毒性藥物或藥性峻猛的藥物，造成重復用藥使其劑量加大產生不良反應；
②違反”十八反”、”十九畏”的配伍禁忌。
3．2 中成藥和西藥的聯合應用：中成藥與西藥隸屬于不同醫學體系，不宜盲目混用。如確屬病情需要，必須合用時，最好采用不同給藥途徑，或錯開給藥時間。重點考慮避免以下不合理配伍：
①形成難溶物。降低機體對中西藥的吸收，從而降低療效
②酸堿中和，改變單用中藥或西藥的酸堿環境，降低療效
③產生拮抗，降低藥效
④產生毒性物質，導致藥源性疾病
⑤用藥重復累加，加重或誘發并發癥⑥破壞成分，導致失效。
最后，根據國家有關政策提出以下幾點建議：
（一）建議政府相關機構對已上市或未上市的藥物進行一次普遍調研。重點是調研中成藥藥效的評價、處方使用合格率、市場的銷售額、藥物副作用的觀察等。為2006-2020年中醫創新發展規劃綱要注入新的內容。
（二）應控制中成藥的數量，明確處方用藥的范圍，并加強醫務人員的理論學習，尤其是西醫專業人士。在中藥的不良反應中，中成藥不良反應的死亡率為3.1%，中藥注射液的死亡率為5.4%，所以科學監測和報道藥物的不良反應是每個醫務工作者義不容辭的責任。
（三）加強中成藥物廣告的管理，引導產銷合理、合法，杜絕誘導、誤導用藥。
（四）杜絕中成藥無理論依據的生產、銷售和使用。加強中成藥生產質量建設的途徑，快速推進《中藥材生產質量管理規范》，規范中成藥的生產過程，保證中成藥的質量。
（五）控制藥物提價減輕患者用藥負擔。
綜上所述，中成藥的合理應用是一個相當復雜而又重要的問題，也是一個多環節的問題，關系到患者的用藥安全，國家藥物資源的充分利用，應予以高度重視。使其在中醫理論的指導下取得滿意的臨床療效，從而為廣大患者提供高質量的醫療服務。
