傷寒論、金匱要略自學課程錄（93）——少陰太陰合病方證

    【注】：風濕相搏者，外感與內濕交集，致骨節煩痛不得屈伸，此正虛而水氣乘之也，掣者，牽引之痛。里有停飲故見短氣、氣沖、小便不利。汗出惡風說明有表證，“不欲去衣者”，雖外有熱“汗出”，真寒在里入骨也，身微腫乃濕邪表現。綜上，是少陰太陰合病癥候。

    甘草附子湯就是桂枝甘草湯加附術。本方甘草量大利于緩急迫，桂枝降氣沖利小便，朮附解寒濕痹痛、功能沉衰。本方無生姜則不治嘔，無大棗則緩中力差。但術附同用溫中利濕作用強，故用于少陰太陰寒濕痹痛效佳。風濕、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、老年性關節炎、骨質酥松癥等病，常出現本方證。

    白術、附子為逐濕解痹的要藥，加到解表劑中治急慢性關節炎非常有效。對于陰證關節痛，可隨證加術附，如桂枝湯加術附、葛根湯加術附、越婢加術附等。若表不解里又有水飲，還可以再加細辛。若是陽證，則加術而不加附子。

【注】：太陽病，卻又有飲和小便不利，光發汗不行，病還是不解。這條發汗后仍發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地。這需要分析一下“還在太陽”嗎？雖然“仍發熱”，但汗后的熱不會厲害，反而說明邪盛。悸、眩都是水氣盛表現。人站不穩還寒戰，已經極虛而陷入陰證了，這同67條苓桂術甘湯證（太陽太陰）有點相似，不過后者只是身為振振而已，而此時不但“身瞤動”而且“振振欲擗地”，即一動就要仆地也。已經入陰證（少陰太陰），這是一個基本判斷，用苓桂術甘湯就不行了，得用真武湯。

    真武湯之茯苓、術都利尿。生姜，針對水逆惡心。但是不擱桂枝，說明氣上沖并不是主要的，主要是虛。這點和28條不同，沒有心下逆滿。用芍藥，應有腹痛。由于陷于陰證，用附子，當有惡寒得厲害。

    里有停飲而發汗，變證多端，必須要解表兼利小便去飲，僅用汗法絕不行。這類方劑不是一種，如桂枝去芍藥加茯苓白術湯、苓桂棗甘湯、苓桂術甘湯、五苓散、茯苓甘草湯，很多，首先要辯清陰陽，其次要辯清最合之方證。

真武湯證，也有治下利的機會。

【注】：條文中前面既有“自下利”，后面的“或下利”，當是“或不下利”，前后文始相應，必是傳抄有誤，可改之。

    這段是說少陰病內有停水，小便不利，前“二三日不已”者，暗指雖然服了麻黃附子甘草湯而病不已，原因是由于小便不利，里有停水。少陰病有小便不利，里有水氣，到四五天傳里，非下利不可。所以腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，變成少陰太陰的并病，“此為有水氣”，是主要原因。下面有幾個“或證”。表未解，濕邪郁肺，故“或咳”。或者小便利了，就不下利了。或水飲上逆而嘔。但前面“小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛自下利”是主證，只要有這個情況，就可以用真武湯。傷寒論中凡是有“或然證”的都往往給一個加味的方子，這都是后人所補，仲景是針對主證而言，把水氣去了，什么就都好了。像“若咳者，加五味半升，細辛、干姜各一兩”，這是依據小青龍湯條文，其實沒必要。像“若小便利者，去茯苓”、“若下利者，去芍藥”、“若嘔者，去附子”也都沒必要。大瀉下一般都不用芍藥，可是這條“或下利”藥里頭，可用芍藥治腹痛。陰證也不用去附子，所以這些都是后人加上去多余的東西。

    總結一下：本方證歸于少陰太陰，用茯苓白術利小便，用附子振奮機能，解痹痛，用生姜祛水止嘔，用芍藥緩解攣痛。方中唯有生姜微解表，故屬舍表救里，因此該方證可跨屬太陰。

【注】：脈細欲絕，血虛。“厥寒”，《傷寒論》通篇僅此一處，條文未提下利或水飲，寒者，暗指有外來之寒邪也，外寒因血虛而厥也。而這個寒，使得“脈細欲絕”，因此實際上是內外皆寒，所以既有表，又有里，當歸四逆湯主之。胡希恕先生將其歸于厥陰。馮老定位于太陽太陰合病，是考慮到沒有使用附子，可供研究。我們把它定位于少陰太陰表里合病，是基于：從外感寒邪角度，無熱惡寒乃少陰，從血虛角度，乃太陰，故歸屬少陰太陰。

    這個方劑以桂枝湯為基礎，以細辛換生姜，另加當歸、通草。當歸補血，通草即木通，通血脈。有當歸滋補，又有通草通利血脈，對脈細欲絕的厥寒起作用。細辛通利關節，同時也祛寒。不用生姜，是因為它沒有細辛通利作用強。

胡老指出當歸四逆湯治凍瘡非常好用。

    《皇漢醫學》講了當歸四逆湯與建中湯、當歸芍藥散證的區別：左臍旁天樞上下有攣痛者，當歸建中湯、當歸芍藥散證，右小腹間有結聚，手足冷，脈細無力，當歸四逆湯證。供參考。