選擇性神經根封閉技術在神經根性腰腿痛定位中的應用

1.伴有根性癥狀的多節段腰椎間盤突出；

2.癥狀體征定位與MRI定位不符合，神經根變異；

3.神經根交叉支配區域疼痛麻木（感覺、肌力和反射定位不能協助明確定位責任節段時）；

4.內固定術后臨近節段退變引起根性癥狀的驗證及治療；

5.椎間孔鏡術后出現根性神經反應，經非甾類藥物鎮痛、激素、脫水等保守治療癥狀緩解不佳時的治療；

6.北京市海淀醫院脊柱微創中心經驗：以側隱窩狹窄為主，跛行癥狀表現為單側根性癥狀，擬行內鏡下椎管減壓者，SNRB可提供神經定位的部分參考依據。

1.穿刺針（圖1）：針長15cm，直徑18g（18 gauge≈1.2mm），針尖帶有斜面，必要時準備直針 彎針（雙針技術）。（此穿刺針適用于：中等體型，L1-L4出口神經根封閉。對于L5出口根封閉造影(斜行穿刺)或肥胖體型患者，則應使用18cm甚至更長的針）；

2.造影劑：碘海醇（碘過敏者禁用）；

3.局麻及封閉：1%利多卡（20ml） 類固醇（曲安奈德）；

4.術區消毒：常規術區消毒鋪巾（暴露范圍為目標椎體上下各2個節段），嚴格無菌操作；

5.術中心電監護；

6.使用不同大小的注射器以區分（北京市海淀醫院脊柱微創中心常用5ml注射器-造影劑，10ml注射器-局麻藥，20ml注射器-封閉藥物）。

1.術前應詳細查體，重點記錄可誘發出患者癥狀的體位或查體方法；

2.患者處于輕度鎮靜或無鎮靜狀態；

3.選擇患者癥狀側或疼痛較為嚴重的一側進行穿刺，穿刺過程中刺激神經根觀察并記錄患者疼痛性質和部位；

4.神經根封閉時注射0.5ml即可，神經根封閉范圍與造影劑彌散范圍相關，避免過多注射的麻藥進入椎管引起全脊麻；

5.術后1小時臥床休息。

1.患者俯臥位，調整C臂于標準位置（同椎間盤造影術，圖1）：

①側位：椎間隙的上下終板盡可能和C臂的X射線水平，呈現“一字影”，雙側椎弓根重疊，清晰顯示椎間孔結構；②前后位透視下將棘突置于椎體正中線上。

圖1

2.穿刺入針點的選擇（同椎間盤造影術，圖2）：

圖2

3.術中透視定位時機：

①自皮膚穿刺點以40°-45°角穿刺進針至骨性結構時，透視正側位：使針尖位于關節突關節上；（圖3-A,B）

②針尖斜面面向上關節突外側，滑過上關節突外側進入椎間孔，側位透視：針尖位于椎間孔上三分之一；（圖3-C）

③針尖在該區域進行探查，引出患者患肢放射痛癥狀時透視正位，避免針尖超過椎弓根投影內側緣，從而避免進入椎管導致椎管內麻醉；

④注射0.5ml造影劑^[2]，正側位觀察造影劑彌散形態與出口根走形方向一致。（圖3-D,E）

圖3

1.造影劑沿出口根形態分布，針尖刺激神經根時復制出患者下肢放射痛（主要是疼痛區域），封閉后疼痛緩解，考慮患者疼痛來源于此神經根，此時需考慮該神經根走行節段受壓或出口節段受壓；

2.造影劑沿出口根形態分布，刺激神經根時未復制出疼痛（主要是疼痛區域），考慮該神經非責任神經，且封閉后無緩解，則需進一步尋找致痛原因；

3.如未能精確刺激到出口神經根，但椎間孔區域注射封閉藥物后癥狀減輕50%以上，也能提示該處為責任神經；

4.對于單側根性癥狀為主的腰椎管狹窄癥患者，行SNRB后建議其臥床休息1小時后下地行走，觀察疼痛緩解情況，若疼痛癥狀減輕50%以上，可考慮在狹窄節段行手術減壓，其術后效果常滿意；

5.對于PELD術后神經根炎癥反應患者，封閉可以在明確節段的同時，局部封閉緩解神經根炎癥；

6.穿刺時若出現典型的根性癥狀，而在X線上未到達椎間孔區域時，優先以癥狀判定出口神經根位置。

1.進行神經根激發試驗時，因針尖刺激神經根，尤其是神經局部壓力本身較大時，可能會造成神經損傷。

2.若行走根和出口根同時受累，僅僅封閉出口根難以決定手術節段，需配合癥狀、核磁上出口根與突出物的關系進行綜合判定；術前術后查體（如椎間孔擠壓試驗、直腿抬高等）可能有一些的鑒別診斷意義；不能明確定位時，內鏡手術時需同時處理兩個部位，甚至開放手術徹底減壓。

3.患者對局麻藥代謝快慢不同，其術后癥狀復現的時間也不盡相同。