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導 語 一、具體藥物及抗菌譜
注：妊娠A類：在孕婦中研究證實無危險性；妊娠B類：動物實驗無危險性但人體研究資料不足，或動物有危險性但人無危險性；妊娠C類：動物研究有毒性但人體研究資料不充分，有指征時需權衡受益大于風險后可使用；D類：證實對人類有危險性，但收益大于風險且有指征時可用） 二、真菌感染選藥原則 1.根據病原體選擇敏感抗生素 ①致病性真菌：組織胞漿菌、粗球孢子菌、馬爾菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子絲菌； ②條件致病菌：念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌屬。國內前三種多見。
部分真菌對藥物敏感性（++推薦、+敏感、±不確定、空白為不推薦）
2.根據感染類型 腎盂腎炎：念珠菌屬--氟康唑、次選兩性霉素B。 血流感染：念珠菌--氟康唑、棘白菌素類，次選兩性霉素B。 感染性心內膜炎：念珠菌屬--兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，次選棘白菌素類。 陰道炎：念珠菌--局部用藥選制霉菌素、咪康唑、克霉唑，全身用藥選氟康唑。 3.侵襲性真菌病--曲霉菌、隱球菌 預防性治療：未發生侵襲性真菌感染的高危患者。 診斷性試驗治療：可能已經發生感染的患者。 經驗治療：已經發生感染的患者。 目標治療：確診者。 停藥指征：①臨床癥狀、影像學病灶消失；②微生物學清除；③免疫抑制狀態逆轉。 其中確診分為：疑似、臨床診斷、確診。粒缺伴發熱且長期使用抗細菌藥物者為疑似病例，可以考慮經驗性治療；確診主要指血培養或穿刺液培養發現真菌；臨床診斷指開放性如痰培養或痰涂片發現真菌。 曲霉菌屬：診斷后即予強效、快速、針對性治療，具體用藥見上表格。初治時靜脈給藥，多部位感染時或初始無效時予聯合用藥。注意：糾正粒缺至關重要，必要時使用粒細胞集落刺激因子等。 念珠菌屬：白念珠菌、非白念珠菌。念珠菌感染者應拔深靜脈置管，眼底檢查。 隱球菌屬：CNS隱球菌感染、重癥隱球菌感染或隱球菌血癥患者誘導治療兩性霉素B或含脂制劑+氟康唑，無法耐受者選氟康唑，鞏固和維持治療選氟康唑；免疫抑制和免疫功能正常的輕中度的非CNS感染患者選氟康唑。CNS隱球菌感染必要時可腦脊液引流、兩性霉素B鞘內注射。 選藥原則總結： ①一般根據感染部位、致病真菌種類、嚴重程度、患者生理狀態、抗真菌藥在人體內分布特點及毒性大小選擇抗真菌藥，個體化治療。且臨床上常多次進行血液或分泌物的細菌/真菌培養+藥敏，同時定期復查血象、肝腎功能、胸片等以調整用藥。 ②病原體不明確可先予經驗性治療，明確后根據細菌培養和藥敏結果調整選擇敏感抗生素。 ③重癥感染者靜脈用藥或序貫給藥（靜脈、口服），若嚴重感染或初始治療不能控制著需聯合用藥。 ④條件致病菌多為患者免疫機能低下或長期使用抗生素導致的二重感染，故必要時抗細菌藥物和抗真菌藥物聯合使用，同時應同時注意積極治療原發病、基礎病，增強免疫機能，必要時補充免疫球蛋白。 ⑤開放性標本如痰標本價值有限，血培養更有參考意義。 療程： 皮膚黏膜真菌感染如手足廯、面部、股廯等一般療程1-2周；甲真菌病（灰指甲）療程3-4周；侵襲性真菌病的抗真菌療程至少6-12周，根據患者免疫狀況、真菌種類、藥物種類調整。 ①念珠菌血癥：血培養陰性后再用2周；骨髓炎：6-12個月；關節感染6周；其他：培養或血清學檢查轉陰時停藥，一般2周以上。 ②隱球菌：CNS感染、重癥感染、隱球菌血癥者誘導治療2-4周，鞏固維持治療6-12周，非CNS感染者療程6-12周。 三、不同藥物用藥特點 需要關注腎功能：兩性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、特比萘芬。 需要關注肝功能：吡格類如酮康唑，特比萘芬、灰黃霉素。 ①兩性霉素B：起始小劑量0.25mg/kg/d，此后每天加5mg，直至達到目標劑量20mg/d；需要避光緩慢靜滴，每次時間4-6h，含脂質劑2-4h。給藥前需予抗組胺藥如氯丙嗪+地塞米松靜推以減少全身反應（發熱、寒戰、頭痛）。毒性大，主要不良反應有肝腎功能損害，低鉀血癥，血液系統毒性，需要監測肝腎功能、血象、電解質、心電圖，原本腎功能減退者，或治療中出現不良反應不能耐受者宜選用含脂制劑。在多數組織、體液內濃度低，腦脊液濃度極低，治療真菌性腦膜炎需靜滴+鞘內注射或腦室給藥。 兩性霉素含脂制劑可使輸液相關不良反應和腎毒性明顯減少，在腎組織濃度低。 ②氟胞嘧啶容易耐藥，故常與兩性霉素合用治療敏感菌所致深部真菌感染。不良反應：胃腸道反應、皮疹、白細胞血小板減少、肝損、肝大、骨髓抑制、頭痛頭暈、幻覺等。孕婦不用、血液病慎用，需要監測血藥濃度，根據腎功能減退程度調整劑量。 ③酮康唑具有肝毒性，需監測肝功能，一旦出現指征或肝功能異常需立即停藥，肝病患者需權衡利弊使用。 ④伊曲康唑不用于心衰病史患者，不宜用于GFR＜30ml/min患者。 ⑤伏立康唑對腎功能要求GFR≥50ml/min。通過細胞色素P450同工酶代謝，與本途徑相關的藥物存在相互作用。 ⑥卡泊芬凈不宜與環孢素同用，轉氨酶↑。米卡芬凈可能發生血管內溶血和血紅蛋白尿，需權衡利弊。 ⑦特比萘芬肝硬化或活動性肝病不宜用，GFR＜50ml/min或Cr＞300umol/L劑量減半。 ⑧灰黃霉素可誘發紅斑狼瘡，需權衡利弊。 用藥特點總結：大部分抗真菌藥使用時需檢測血象、肝腎功能，部分需要監測心電圖、尿組合、電解質等。若出現腎損需減量或停藥或換藥，出現肝損需立即停藥，幾乎所有抗真菌藥使用時均應停止哺乳，此外透析或床邊血濾患者需根據說明書調整劑量和用藥頻率。總的來說棘白菌素類的不良反應少于其他抗真菌藥，但由于是自費藥且價格貴，加之抗真菌的療程普遍較長，故需考慮經濟因素，權衡使用。 作 者 / 文 哥 來 源 / 掌上醫訊 |
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