來源：飛飛醫考（原醫考之聲） 作者：飛飛老師 嘿，同學，今天醫考之聲正式更名為飛飛醫考，名稱雖變，但是內容不變，老鐵還是原來的老鐵，我還是原來的我，還請大家繼續支持。咱們開始今天內容……
上過臨床的同學就知道，乙肝兩對半指標異常很常見，報告怎么解讀呢？這個嚴不嚴重？需不需要治療？你是否一臉懵逼呢？不著急，看完飛飛老師這篇文章你就會了。乙肝病毒（HBV）是一種DNA病毒，它對人的肝臟“情有獨鐘”，是一種嗜肝病毒。乙肝病毒免疫學標記一共3對，**Ag叫做**抗原（病毒上面的），抗-**/**Ab叫做**抗體（人體針對抗原產生的）。其中核心抗原HBcAg 在血中不易測到，所以只有5個，也就是我們俗稱的乙肝兩對半，這幾個乙肝病毒的抗原和抗體到底啥意思呢？
項目 | 陽性意義 | HBsAg 乙肝表面抗原 | 表示感染了乙肝病毒 | 抗-HBs 乙肝表面抗體 | 既往感染過乙肝病毒，現病毒已基本清除。或者接種過乙肝疫苗，產生了唯一保護性抗體。 | HBeAg 乙肝e抗原 | 體內病毒復制活躍、傳染性強 | 抗-Hbe 乙肝e 抗體 | ① e抗原消失，e抗體出現，提示病毒復制減弱 ② 乙肝病毒發生基因突變，無法產生e抗原， 但病毒活動并沒有減少，HBV-DNA數值仍高。 | 抗-HBc 乙肝核心抗體 | 只要感染過乙肝病毒，無論病毒是否被清除 核心抗體多為陽性。 |
上面5項可以形成二十來種組合，每個組合都有不同臨床意義，飛飛老師都給大家做了總結，但是最常見的就是下表前面的5種組合，大家記住前面5個就可以了。其他組合相對少見，第5個后面的可以不看，建議大家分享朋友圈，這樣保存下來，需要的時候對照一下即可。
看明白上面各項指標臨床意義后，如果病人有問題，我們還不能準確評價這個病人問題是否嚴重，是否需要治療，咱們得明白以下幾點。
乙肝兩對半只能判斷是否感染乙肝病毒或者粗略估計病毒復制水平，并不能直接判斷病情嚴重程度。比如HBsAg陽性說明感染了乙肝病毒，e抗原陽性提示病毒復制水平比較高。
乙肝病毒會損傷肝細胞，造成肝細胞炎癥或壞死，肝細胞里面的轉氨酶就會跑到血液中，轉氨酶就會升高，所以轉氨酶是評估乙肝病毒損傷肝臟的重要指標（當然肝臟穿刺活檢是金標準，但是畢竟是有創檢查，所以不常用）。此外還應該做肝臟超聲檢查，因為長期反復肝臟炎癥可以造成肝硬化。
乙肝病毒是DNA病毒，病毒里面含有DNA，病毒多則血液中的乙肝病毒DNA就多嘛。一般DNA數值越高，病毒復制就越多，傳染性越強。正常定量小于10的2次方拷貝/ml，小于等于10的5次方，傳染性相對較低，大于等于10的7次方傳染性強。
綜合上述，單憑一張乙肝兩對半不能說明問題，至少還要做乙肝DNA、肝功能、肝臟的超聲，綜合以后才能評估病情，才能判斷這個乙肝類型與嚴重程度。我們常說的大三陽和小三陽，那只是江湖上的俗稱，醫學上常見的幾種分類如下：攜帶者說明只是感染了乙肝病毒，但是病毒沒有給肝臟帶來太大破壞，這個常見于年輕人免疫耐受（免疫力與乙肝病毒勢均力敵），表現為HBsAg陽性，但是肝功能的ALT和AST在正常范圍。可伴HBeAg、HBV DNA陽性。這種情況一般觀察、定期復查即可，除非有肝硬化、年齡較大且有肝癌家族史的才考慮抗病毒治療（見下述）。既然是慢性乙肝，說明乙肝病毒都已經造成了肝臟明顯的炎癥。表現為HBsAg陽性、HBeAg陽性、 HBV DNA陽性，重要的是ALT持續或反復異常。HBsAg陽性、HBV DNA陽性、但HBeAg持續陰性。同時出現ALT持續或反復異常。怎么個隱匿法呢？就是HBsAg陰性，但HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現（肝功異常等），診斷主要通過HBV DNA檢測。最后，我們談談治療，不是小三陽就一定沒事兒或者病情輕，也不是大三陽就一定就要開始抗病毒治療，我們應該根據HBV DNA水平、肝功能的ALT和肝臟損傷嚴重程度來決定，同時也要考慮患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素綜合考慮。 哪些病人應該開始抗病毒治療呢？ 對HBeAg陽性患者，發現ALT水平升高后，建議觀察3-6個月，因為有部分患者的HBeAg可以自行轉陰并肝功恢復正常，如沒有自發性HBeAg轉陰，才建議考慮抗病毒治療。 最新指南推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥10^5 拷貝/ml HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥10^4 拷貝/m l 一般要求ALT持續升高≥2倍上限值且超過3個月，如果肝功正常說明處于免疫耐受而抗病毒效果不好，抗病毒可用恩替卡韋等（常用）。如果用干擾素治療，ALT應≤10倍上限值，總膽紅素應＜2倍上限值。但是對持續HBV DNA陽性、ALT達不到上述治療標準、如有以下情形之一者，疾病進展風險較大，也可考慮給予抗病毒治療：① 經過肝穿刺提示肝臟炎癥2級以上或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。說明病毒對肝細胞損傷大，特別是40歲以上和肝癌家族史的患者，也可以開始抗病毒治療② 有肝硬化，無論ALT和HBeAg情況，均應該抗病毒治療。人家都肝硬化了啊，抗病毒治療能延緩肝硬化的進展。特別需要提醒的是，在開始治療前應排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高。 |
