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以下是精神科醫(yī)師提出的案例討論，大家可以對照比較一下不同專業(yè)的思考方向有何不同？（時間：2017年5月） 精神科醫(yī)師的思考 患者，女孩，13歲，學(xué)生。 強迫障礙 診斷依據(jù)： 2016年8月后出現(xiàn)怕臟，認(rèn)為自己的兩個弟弟摸過的沙發(fā)、水龍頭、開關(guān)等很臟，開始反復(fù)洗手，每日至少洗4-5次，每次持續(xù)3分鐘；2016年10月開始出現(xiàn)用紙墊著去用電視機遙控器、家庭開關(guān)、凳子，天天整理自己的房間一到兩遍。2016年12月開始出現(xiàn)反復(fù)洗腳，然后再洗手，再洗腳，上述現(xiàn)狀反復(fù)出現(xiàn)，后來因手凍傷后出血，手出血洗手次數(shù)又增加，一天能洗十多次，最長的一次可以洗一兩個小時，無論接觸不接觸外界的東西，只要覺得手臟了就去洗，在上課時想洗手，沒有辦法及時去洗，就會感到心急、發(fā)脾氣。2017年2月下旬患者關(guān)鬧鐘、摸鼠標(biāo)等都不愿用手接觸。 上述癥狀出現(xiàn)時，家屬及患者均未提及初發(fā)病時的誘發(fā)因素。 2017年1月患者出現(xiàn)多疑，認(rèn)為班級里的同學(xué)故意針對自己，懷疑同學(xué)在背后議論自己，考慮為伴發(fā)的精神癥狀。 共病診斷 1.抑郁障礙 診斷依據(jù)： 2016年12月下旬出現(xiàn)情緒低落，覺得家人控制不讓自己洗手，嫌家人把洗手液、洗衣粉、肥皂等洗手的東西收起來太過分， 經(jīng)常跟父母吵鬧，覺得活著沒意思，經(jīng)常想死，有時候想走到馬路上把自己撞死。 未見明顯的自殺行為。 未查及明顯的話多、動作多、興奮、情緒高漲等躁狂癥狀。 共病診斷 2.精神分裂癥？ 診斷依據(jù)： 患者出現(xiàn)多疑，認(rèn)為班級里的同學(xué)故意針對自己，懷疑同學(xué)在背后議論自己，考慮為存在精神癥狀，強迫癥狀不排除精神分裂癥的早期的癥狀。 氟伏沙明、勞拉西泮、阿立哌唑， 足量足療程治療。 精神科醫(yī)師思考的方向：發(fā)病誘因，討論診斷，鑒別診斷，可能必要的檢查，藥物治療及心理治療。 心理咨詢師的思考 諮詢師會思考的方向： 自愿來或家人帶來？ 案主求助目的？家人求助目的？ 最初認(rèn)為兩個弟弟怎么了？所以他們接觸過的東西很臟？為何弟弟接觸過的東西會臟（而不是其他結(jié)果）？怎么個臟法（會生病/不純潔了/不完整了/...）？如果碰到弟弟們接觸過的東西會如何？ 3-1.2016.8那段日子，（哪個）弟弟對案主做過什么動作嗎？ 3-2.2016.8那段日子，案主見到過誰對（哪個）弟弟做過什么動作嗎？ 3-3.2016.8那段日子，案主在學(xué)校或電視看過什么與骯臟/傳染有關(guān)的影片或報導(dǎo)嗎？ 3-4.2016.8那段日子，案主的生活或家庭，發(fā)生了什么比較大的事嗎？例如親人鄰居生病？父母或家人關(guān)系有什么變化？ 3-5.2016.8是新學(xué)年剛開始（或暑假快結(jié)束），學(xué)校生活如何？原本同班的好朋友還在同一個班級嗎？或者其他相關(guān)變化？ 萬一真的因為碰到弟弟接過過的東西而發(fā)生了某些結(jié)果（例如生病），別人（誰）會如何對待他發(fā)生的這個結(jié)果？（例如罵她？幫助她）；同樣的結(jié)果如果發(fā)生在弟弟身上，會如何？如果案主和兩個弟弟同時都發(fā)生了相同的結(jié)果（例如三個人都因此生了一樣的病，家里人會如何對待他們?nèi)耍瑢Υ蠒胁顒e嗎？ 案主對其目前的種種清潔行為，自己怎么看？（覺得難受希望停止？或覺得清潔的還不夠希望找到更好的清潔方式？） 案主為何只清潔自己的房間？會要求弟弟把自己弄乾凈？會要求弟弟把他們的房間弄乾凈？ 6-1.案主會要求其他家人一起把全家弄乾凈嗎？ 在目前的情況下案主仍愿意上學(xué)，為什么？到學(xué)校不是更有機會弄臟自己？在這樣的情況下仍愿意上學(xué)的考慮是什么？ 案主只洗手和腳？不洗其他地方？案主清洗身體不同部位、身邊物品、周遭環(huán)境的頻率是否不同？有何不同？為何不同？ 案主懷疑班級里的同學(xué)故意針對自己，懷疑同學(xué)在背后議論自己，這些同學(xué)是新認(rèn)識的嗎？案主會懷疑原本班上的好朋友嗎？ 案主在目前的情況下，班上一般同學(xué)如何對待她的這些清潔舉動？好朋友如何對待？ 問題背后的思考 每個問題背后基于心理咨詢專業(yè)的思考是： 1至3，考慮案主遭性侵的可能 3-1,3-2, 3-3，考慮生活特殊事件 4至6，考慮家庭關(guān)系， 手足競爭，父母偏心因素 7至9，評估案主人際資源，現(xiàn)實感 對女性而言，「被弄臟」有時候具有深層的象徵意義，努力的讓自己「不臟」，專注在手的「臟」而不是手的「傷」，要聯(lián)想是否有象徵意義。如果幾個關(guān)于性的探問，案主都說沒有，可能是真，也可能在更穩(wěn)固的關(guān)系下會有不同的回答。 如果是諮詢，可以觀察在相同的詢問下，當(dāng)父親單獨在場，母親單獨在場，父母同時在場，以及只有案主一人時，或者由女性詢問，副語言的反應(yīng)是否不同（表情、眼神、姿態(tài)、口氣、語速等）。 一個例子是，如果詢問某個問題時，案主的身體會稍微遠(yuǎn)離/靠近家長，或眼神會先飄向/飄離家長，然后才回答，有時就可能意味著，這個回答是說給家長聽的，不一定是自己真正想說的。 專業(yè)分工讓諮詢師不需要太多心思于如何診斷或如何開藥，而可以將更多注意力放在理解來訪者的生活世界與眼前議題。基本上在諮詢室中，不論家長還是來訪者說的，都只是一面之詞，是訴說者看到的現(xiàn)象，是個觀點，不一定是事實，因此，試圖透過詢問還原可能的真相，就開始必要。 諮詢師往往比醫(yī)療工作者更常在醫(yī)院以外場所接觸來訪者，更常面對一般社會大眾，社會大眾通常更關(guān)心如何活的更好，而不是如何變得正常。對一些病人來說，光是想變成普通人就可能是奢求，而社會大眾本就已經(jīng)是普通人，他們對生活會有更多元豐富的期待，因此諮詢師需要能用日常生活語言去和大眾談專業(yè)議題，也要能設(shè)法在各種個案議題中看見多元與豐富的可能。 |
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