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本帖最后由 lantianbaiyun 于 2016-3-29 14:42 編輯 楊軼:漫談《傷寒論》學習之路（三）-20160315黃煌經方國際村 整理：黃煌經方國際村志愿者 楊軼，全科中醫師，畢業于遼寧中醫藥大學，先后到北京西苑醫院、上海龍華醫院及廣東省中醫院進修，現在遼寧省錦州市行醫。研習仲景《傷寒論》20余年，眼光獨到，臨床經驗分富。 2016年3月15日 大家早上好繼續昨天的話題。數年前，有個二十幾歲的女青年自述咳嗽，請我治療，我見她形體廋弱用了麻杏石甘湯合二陳湯，其中麻黃用了三克，患者服后電話反應心慌不止，我查書對照認為麻黃過敏，令其停藥。不久，在我們當地有個中醫治療一個十五歲的男孩用了十五克麻黃，處方不詳，孩子服藥死亡的病例。雖然責任不一定全在麻黃，但是也應該考慮十五克麻黃用量是否安全。這也是我強調用藥計量寧輕勿重的一個原因，因為用量小，可以明天增加，服藥次數也可以達到有效量，如果盲目大量，應用出了問題，追悔莫及。我們行醫追求的是安全有效，不能為了吸引眼球故意開巨量處方，這個話題我也有過教訓，以后分享給大家。前面說麻黃有抗過敏作用，這里又說麻黃有些人過敏不矛盾嗎？我覺得都對，主要是對癥用藥，這里面就有一個藥癥對應的話題了，以后慢慢談這個話題。數年前，有個老年婦女自述半年前感冒后打針吃藥，發燒咳嗽雖然好了， 卻留下一個胸部悶脹呼吸不利的毛病。為了這個病走了不少的醫院毫無效果，經人介紹慕名求診。我覺得乃是肺氣失于宣降，用了麻黃十克杏仁十克甘草十克生石膏三十克。一劑后全身出汗舒服異常，三劑癥狀若失。患者為了鞏固療效，又服兩劑反而出現了心慌不適，這是用藥中病即止的教訓。零七年在北京西苑醫院進修，業余時間到同仁堂坐診，有一個中年患者高燒近四十度打針也沒有效果，我認為是大青龍湯癥，用了麻黃十克甘草十克生石膏三十杏仁十克桂枝十克。令患者加入兩碗水煮取一碗，晚上臨睡覺時頓服，如果熱不退，四小時再煮第二付頓服，明早患者電話反饋出了一身透汗其病若失，剩下余藥扔了可惜，患者又服用一天全身出紅疹子發癢，這也是一個過量應用的病例。在仲景很多處方中用了姜棗，具體的奧秘我到現在也沒有真正理解，麻黃劑就談到這里吧。 接下來談瓜蒂散應用兩例。一二年有個老年臥床患者家屬請診，我來到醫院，家屬代述幾天前忽然不能進食喉中痰鳴，我當時正看到皇漢醫學論吐法這一節，第一感覺是個吐法適應癥，于是用了瓜蒂三克赤小豆三克三付。令患者家屬三付一起煮加入三碗水泡三十分鐘，煮三十分鐘分三份，溫服一份，如果不吐，半小時后再服第二份，患者服第一份后十分鐘發生嘔吐，吐出大量粘液隨后大便也通暢了，這個患者醫院本來是要用吸痰后下胃管的，結果中藥十分鐘解決了問題。不久又有個患者腦血栓后肢體不利，言語不通，喉中痰鳴，下著胃管慕名求診。有了前次經驗，我的膽量大了很多，令家屬拔胃管給予瓜蒂散，應用如前，初付只是難受，半小時后再服第二份發生嘔吐，也是吐出大量粘液大便也通暢了，語言也發出來了，這種語言不利應該是痰阻氣道所致，如果是血栓壓迫語言中樞不會這么快有效的，好了就分享到這里吧晚上見。需要指出的是我沒有用淡豆豉也有嘔吐的效果，如果單用瓜蒂會產生嘔吐嗎？請同道慢慢體會。 大家晚上好，繼續和大家分享。今天講烏附劑應用的體會，數年前有個男青年求診，自述左腿膝關節疼痛，每到冬天癥狀加重。當時我在學習傷寒論，于是用了烏頭湯原方，由于初次試用烏頭用了十克也加入白蜜，一周無明顯效果，再用一周疼痛慢慢緩解，連用十八天痊愈了，這是我初用烏頭湯。以后凡是膝關節疼痛的患者，我都會考慮這個處方，近些年膽量大了，往往不用白蜜也有效果，然而也遇到過無效的例子。某次有個老年婦女自述左腿膝關節疼痛，我用了烏頭湯七天，不但無效反而出現頭脹目昏有眼屎等熱象，趕緊停藥。數天后老人女兒來訪，談到她母親的病被一個信佛的老婦人用念咒的方法治好了，原因何在呢？提出來供大家交流。有個六十幾歲的男子，全身關節疼痛，我用了小續命湯治療，其中麻黃用十克，附子用十五克，兩周后慢慢緩解。剛好有個中醫朋友送我一斤，據說是四川的附子，于是改用這種附子，一周疼痛沒有改善，我加大麻黃為十二克，仍然無效，這種附子是否有問題呢？我有了疑問，我覺得一個中醫應該學習中藥知識，這個患者以后沒有再來復診，當然無效的病例有可能是方證不對，也有可能病重藥輕，還有可能本來就是沒有解法的疾病，但是這個患者為啥首診有效換了附子就無效了？麻黃雖然有止痛作用，我用了十克到十二克應該是可以的量，問題只能出在附子這里，有可能附子不是正品，有可能附子炮制過量失效，所以我要再次強調醫生應該懂藥。但是如果沒有烏頭附子治療痹癥效果會打折扣，有個患者類風濕多年我用了甘草附子湯加黃芪黨參干姜當歸芍藥川芎茯苓，癥狀慢慢緩解，這些年治療痹癥不少有效有無效的，總結經驗看用烏頭附子是取效的關鍵。有個女患者，自述下肢嚴重怕冷，由于經商冬天沒有暖氣凍的，我先后用了烏頭湯、烏頭桂枝湯甘草附子湯、當歸四逆湯加吳茱萸附子干姜，治療了一個多月也沒有效果，當時我正在學習火神派經驗，附子用了五十克干姜用了三十克，仍然如泥牛入海毫無效果，這個患者以后再沒有來復診。通過這個病例，我反思治病貴在方證對應，盲目效仿火神派加大藥量的做法未必合理，或許這個患者用小續命湯利用麻黃開瀉腠理寒邪可以取效吧。還有個女患者右肩疼痛并非肩周炎，我用了蠲痹湯加三七一周無效，這個患者也沒有來復診。基層的中醫很不容易患者只給你一次機會，如果一周無效也就不會再來了，所以各位同道我們一定要努力提高首診有效率才行。如果說我這些年學習傷寒論有些體會的話也是逼出來的，有了這個上肢痹痛失敗的病例，以后再遇到這類患者我就首選小續命湯加減了。最近有個患者右膝關節疼痛腫脹西醫診斷為滑膜炎，我用了桂枝芍藥知母湯加薏米一周緩解很多，以上是烏附劑治療痹癥的病例。接下來談談附子強心的作用，有個九十歲的老年男性患者，每到冬天雙腿浮腫伴有氣短，我認為是心衰，用了真武湯去白芍合用防己茯苓湯一周，浮腫稍有好轉，加大附子為二十五克浮腫基本消退，這里附子的強心作用是肯定的而且應該用到二十克以上才會有效，但是真武湯中的白芍有何作用呢？我至今還不理解請同道們談談。還有個六十幾歲的男性患者氣喘冬天重，我以為是小青龍湯癥，用了原方一周后患者反饋沒有明顯效果，我仔細平脈，認為心臟功能也不好，于是原方加了十克附子一周后氣喘平復，這個病例大家以為有趣嗎？一味藥的出入效果就不同，是否應該認真學習藥癥對應呢？烏頭赤石脂丸應該也是有強心作用，我沒有用過希望有用過的同道交流體會，好就和大家分享到這里，明天見。 |
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