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溫病與傷寒之爭，由來已久。陸九芝曾批判葉天士曰：“不知傷寒論六經提綱，本不獨為傷寒設，廢《傷寒論》則六經失傳，廢六經則百病失傳，莫為葉天士所言，無關大局也”。從陸氏之言論，可對傷寒與溫病之爭窺之一斑。其爭論的角度，大多是圍繞“廣義傷寒”與“狹義傷寒”而來的，如《素問·熱論》言：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”；《難經·五十八難》言：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，有所苦各不同”。但從臨床實際的角度來說，“法不離傷寒，方必尊仲景”在某種程度上是有局限性的。仲景在《傷寒雜病論》里有對“溫病”部分筆觸，如“發熱而渴，不惡寒者為溫病”，以及有關“濕溫”的論述，“陽明病”以及“系在太陰”等。 到明清時期，以葉天士為首，突破“伏寒化溫”的傳統認識，明確提出“溫邪”是導致溫病的主因，提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的論點，根據溫病病變的發展分為衛、氣、營、血四個階段，作為辨證施治的綱領，從根本上劃清了溫病與傷寒的界限。 對于溫病的辛涼、甘寒、淡滲及涼血清營等法，很多醫家談論到：《傷寒論》中麻杏石甘湯，竹葉石膏湯，葛根芩連湯，白虎湯，白虎人參湯，承氣湯，陷胸湯，黃芩湯，白頭翁湯，黃連阿膠湯等等均為溫病而設。從而主張“葉天士所提溫病乃傷寒之延續，非創新之舉”。我認為，《傷寒論》的“六經傳變體系”也是站在前人的基礎上，才提出非常系統的經典理論。正如仲景在序中言：“勤求古訓，博采眾長”。《傷寒論》中的很多方藥皆來自于《湯液經法》，《輔行訣》言：“經方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之”。仲景之二旦湯、白虎湯、真武湯、青龍湯、阿膠雞子黃湯等皆來自與此。因此，“系統論述一個理論”和“散在論述”是有質的區別。 下面我們來探討“溫病在左，傷寒在右”的魅力： 葉天士開篇即言：“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異”。有學者把這條作為“衛氣營血辨證不離六經”的有力反證，我不贊同這個觀點。這種觀點是基于“經絡解讀六經”的角度來談論的，有失偏頗。不管是“六經傳變”還是“衛氣營血傳變”，營衛、氣血、經絡、三焦等，都是兩種理論的生理病理基礎，這也是葉天士“辨營衛氣血雖與傷寒同”的本質內涵。正是因為生理病理基礎相同，溫病與傷寒能夠治療外感，也能夠治療內傷。從這個角度可以得出結論：仲景的辛溫發汗，葉天士的辛涼清解，“汗出”的病理基礎是“營衛不和”，機體痊愈的本質是“營衛和”。但從治法上來說，傷寒與溫病是有本質差別的，一則傷于“寒”，一則傷于“溫”，共同的外在表現是“熱”。氣血的變化，脈象等方面都是有本質差別的，故葉天士曰“則與傷寒大異”。 基于共同的生理病理基礎，“六經辨證”（即“六病辨證”）與“衛氣營血辨證”在病位和治療方法上便會有交叉。正因為這種“體系交叉”，才讓中醫的理論更加的豐滿與精彩。正如王旭高在《西溪書屋夜話錄》里言：“肝氣、肝風、肝火三者同出而異名”，因為有共同的生理病理基礎，三者只是表現不同而已。關于溫病與傷寒，亦是同理。 《溫熱論》第7條：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變化，如近時杏、樸、苓等類，或以溫膽湯走泄”。拍案叫絕！將“溫病在左，傷寒在右”表達的淋漓盡致。溫病，則“邪留三焦”，治法“分消上下之勢”，方用杏、樸、苓之類或溫膽湯等；傷寒，則“中少陽病”，治法和解表里之半，方用柴胡劑。 《重訂通俗傷寒論》記載了一首名方——蒿芩清膽湯，用于治療少陽濕熱痰濁證，與小柴胡湯比較，一個偏于濕熱，一個偏于里熱。在蒿芩清膽湯的方后按語，何秀山將葉天士的醫理闡釋的非常到位。 何秀山闡述：膽經與三焦經同屬少陽，所以“合為一經”。《素問·六節臟象論》言“凡十一臟取決于膽”；《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理。若濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。因此，葉天士言“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也”。 《溫熱論》第10條：“惟傷寒熱邪在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內摶，下之宜輕。傷寒大便溏，為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻也”。邪中少陽，偏于“氣”，樞機不利，當“和解表里”，柴胡湯主之。中病即止，不可過用，故“大便溏，為邪已盡，不可再下”；邪留三焦，偏于“濕”，氣化不利，當“分消上下”，宣上、暢中、滲下，給邪以出路，故“大便溏為邪未盡，必令大便實”。因此，葉天士言“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”。 《溫熱論》所言“分消上下之勢”是《素問·陰陽應象大論》“中滿者，瀉之于內”的具體體現。病位在三焦，葉天士言“在人之體，脘在腹上，其位居中”。根據“濕熱”程度的不同、表里的差異，“令藥氣直達病所”，將“分消上下”具體分為“三法”：“芳香辛散逐之”、“開泄”和“苦泄”。 芳香辛散：“舌上白苔粘膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之”。 開泄：“其中有外邪未解里先結者……雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳”；“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當急急開泄；否則閉結中焦，不能從募原達出矣”。 苦泄：“脘在腹上……按之痛；或自痛；或痞脹；當用苦泄，以其入腹近也；舌或黃，或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯”；“舌或黃甚；或如沉香色；或如灰黃色；或老黃色；或中有斷紋，皆當下之”。“苦泄”是下法，中病即止，不可久用。葉天士言：“若舌光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法”。 對于“濕熱”，一言“濕”，“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”；一言“熱”，葉天士曰“然其化熱則一”。 對于“濕”，葉天士言“須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。如法應清涼，用到十分之六七，即不可過涼，蓋恐濕熱一去，陽亦衰微也”。若舌象非黃、濁，出現脾虛之象，如“舌象若白不燥；或黃白相兼；或灰白不渴；慎不可亂投苦泄”。因此，對于“濕邪”傷陽，不在于“溫”和“熱”，要“通陽不在溫，而在利小便”。 對于“熱”，葉天士言“須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可便云虛寒而投補劑……方少少與之，慎不可漫然而進也”。顧護津液，要“救陰不在血，而在津與汗”。若濕熱漸退，出現津傷之象，“舌雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑養之”。經云：“酸苦涌泄為陰”，因此避免重傷陰津，“苦重之藥當禁”；經又云：“甘者令人中滿”，甘涼與甘溫之劑，要酌情應用，不可孟浪，“甘寒輕劑養之”正是此意。 綜上，何為“分消上下”？“分上”，輕則芳香辛散以逐之；重則當用“開泄”，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品。“消下”，當用“苦泄”，輕則瀉心、陷胸，重則承氣之屬。“救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便”要貫徹始終。 以上是談論“邪留三焦”的問題，這只是“氣分濕熱”的一部分。當然，“氣分濕熱”與“陽明病”、“太陰病”也有交叉。葉天士言：“恐其中有濕聚太陰為滿；或寒濕錯雜為痛；或氣壅為脹，又當以別法治之矣”。因此，葛根芩連湯、平胃散以及槐花散等，辨證論治。 另外，“舌苔”是葉天士《溫熱論》筆墨比較重的部分，言“必驗之于舌”：“白苔”、“黃苔”、“絳舌”、“紫舌”、“黑苔”等，醫理都含在其中。只要患者舌苔厚膩，不管黃、白，此為“氣分濕熱病”。“分消上下”之“芳香辛散”、“開泄”及“苦泄”之法，辨證施治。 葉天士在“論白苔”中談論了臨床中很常見的一種“濕熱”類型：“若苔白而底絳者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其即干也，此可勿憂，再從里而透于外，則變潤矣”。舌苔白膩，舌質絳紅，此為“濕遏熱伏”，當先“泄濕透熱”。因此“通陽利小便”之法，就變得非常重要。我個人喜歡用“滑石+通草+石菖蒲”來“通陽利小便”。然后“藿、樸、夏、苓”四味藥+“越鞠丸”五味藥，這是我治療此舌象常用的方子。但見此舌，癥狀和病名不必細究，鮮有不效者。 再論“舌黃”。“開泄”之法，用于濕熱，邪尚淺，“輕苦微辛”之品，方藥“氣”大于“味”，藿樸夏苓湯是代表方，正如葉天士言：“近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳”。三仁湯、甘露消毒丹，茵陳蒿湯，溫膽湯，“病所”由淺入深。“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，否則閉結中焦，不能從募原達出矣”，若出現“積粉舌”，氣機郁閉，濕熱漸入里，結于膜原。因此，“達原飲”是介于“開泄”和“苦瀉”之間的方劑。 “苦泄”是下法，用于濕濁或痰濁，邪已入里，“苦為主，辛為輔”，方藥“味”大于“氣”，“前云舌黃或濁，當用陷胸、瀉心”。《傷寒論》中“瀉心湯”用于治療“痞”，偏于濕，為陰結；“陷胸湯”用于治療“結”，偏于濁，為陽結。若出現虛象，“舌黃或濁，當用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法”，李東垣在《蘭室秘藏》論述“上下分消”之法——中滿分消丸主之，清熱利濕、消脹除滿。濕熱之邪結于里，偏實者，葉天士言“其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里，表癥必無，或存十之一二”，承氣湯下之；虛實夾雜者，芍藥湯主之。 |
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