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歐洲心臟病學會（ESC）在法國巴黎發布了2019 版ESC/EAC血脂管理指南，該指南依據近 3 年來新的研究結果，在 2016 年指南的基礎上進行了更新，正式發布于 European Heart Journal 雜志。新版指南在降脂靶目標、新型降脂藥物、ACS等極高危人群降脂治療等方面均有更新。風險評估繼續沿用上一版指南方法。 新指南建議，75歲以下老年人群符合他汀適應證時，應使用他汀進行一級預防，目標值應與普通人群一致。既往對于75歲以上人群，因為缺乏相關證據，沒有明確的推薦。此次指南引用了CTT關于老年人的薈萃分析，其結果證明LDL-C每降低1 mmol/L，心血管疾病風險降低21%。因此，對于75歲以上老年人群應用他汀進行一級預防，指南給出IIb類推薦。 【注】 ACS=急性冠脈綜合征；Apo=載脂蛋白；ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管病；CAD=冠心病； CIID=慢性免疫介導的炎癥性疾病；CKD=慢性腎病；CV=心血管；CVD=心血管疾病；DM=糖尿病；FH=家族性高膽固醇血癥；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；HeFH =雜合子家族性高膽固醇血癥；HF=心力衰竭；HoFH =純合子家族性高膽固醇血癥；HTG=高甘油三酯血癥；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；MetS=代謝綜合征；PAD=外周動脈疾病；PCSK9=前蛋白轉化酶枯草溶菌素9型；SCORE=系統性冠狀動脈風險評估；SMI=嚴重精神疾病；TC=總膽固醇；TG=甘油三酯；TIA=短暫性缺血發作；T1DM=1型糖尿病；T2DM =2型dm。  【附1】： 近年有關血脂的循證醫學證據再次證明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和脂蛋白（α）是導致動脈粥樣硬化的主要原因。且最新研究顯示，心臟代謝疾病成為了全球可預防死亡的重要原因。為此，2019年8月歐洲心臟病學會（ESC）年會上，ESC與歐洲動脈粥樣硬化協會（EAS）聯合發布了2019 ESC/EAS血脂異常管理指南（以下簡稱新指南）。本刊編委、天津市第三中心醫院分院心內科鄭剛教授對新指南作出了解讀。 ★推薦動脈超聲檢查中動脈［頸動脈和（或）股動脈］斑塊負荷的評估作為低風險或中等風險人群風險評估的工具。 ★建議所有成年人至少進行一次Lp（α）檢測，并強調具有非常高的Lp（α）的個體［Lp（α）>180 mg/dl（>430 mmol/L）］，可能具有與雜合FH個體相似的終生ASCVD風險。 ★建議對于那些低估LDL-C風險，如高甘油三酯、糖尿病、肥胖或低LDL-C的患者檢測ApoB水平。 新指南對于極高危的心血管病患者的定義更為寬泛，包括二級預防對象和部分一級預防對象，臨床工作中要特別關注在高危人群定義上涵蓋特殊危險因素極高的患者。 ①心血管低危患者LDL-C控制目標為<3.0 mmol/L； ②中度心血管風險患者LDL-C控制目標為<2.6 mmol/L； ③心血管高危患者LDL-C目標值為<1.8 mmol/L，并且LDL-C至少較基線水平降低50％； ④心血管風險極度高危的患者（包括一級和二級預防）LDL-C目標值為<1.4 mmol/L，并LDL-C至少較基線水平降低50％； ⑤如果ASCVD患者經最大耐受量他汀藥物治療后，2年之內仍出現復發性血管事件，可考慮將LDL-C降至<1.0 mmol/L。 ★仍采取分步強化策略，強調他汀類藥物仍是降低LDL-C、抗動脈粥樣硬化的基石治療藥物，但首先采用高強度或所耐受的最大劑量他汀，LDL-C未能達標時，聯合使用作用機制不同的降脂藥物則極為必要。首先推薦依折麥布，然后是PCSK9抑制劑。 ★由于種族差異，在臨床工作中，還應以我國現行指南為基本依據，即中等強度他汀、必要時聯合依折麥布或PCSK9抑制劑的治療策略。 ★糖尿病患者： ★ACS患者： ★高齡患者： ★年輕女性： 研究表明，通過改變他汀類藥物或減少劑量，可有效控制他汀不耐受現象。新指南推薦極高危患者LDL-C目標為<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）。有文獻顯示，LDL-C水平過低會增加腦出血風險，相關研究結果將有助于確定存在動脈粥樣硬化疾病和出血性卒中風險患者的理想LDL范圍，并有助于指導未來降脂研究的設計。 2019歐洲血脂異常指南強調LDL-C更低更好；LDL-C的絕對降低帶來臨床獲益。隨著新建議的LDL-C目標，以及對不同類型血脂異常的重視，聯合多靶點降脂藥物治療在高危和極高危患者中顯現其重要性。但在我們的臨床工作中，還應以我國現行指南為基本依據。 來源：鄭剛. 2019年歐洲血脂管理指南簡要解讀. 中國心血管病研究，2019，17（10）：874-877. 【附2】： 問題：血脂異常和有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險的患者，治療推薦是？ 一、治療目標 應該根據ASCVD風險分層，個體化制定血脂異常的治療目標（表1）。（Grade A；BEL 1）（注：Grade為推薦等級，BEL為證據級別） 1. 風險分層和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標 （1）對于低危患者（無危險因素），推薦LDL-C目標為130 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （2）對于中危患者（≤2個危險因素，10年ASCVD風險<>100 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （3）對于高危患者（糖尿病或CKD3/4期且無其他危險因素；或≥2個危險因素，10年ASCVD風險為10%-20%），推薦LDL-C目標為100 mg/dL。（Grade A；BEL 1） （4）對于極高危患者（明確有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾病或近期因上述原因入院，10年ASCVD風險>20%；糖尿病或CKD3/4期，≥1項危險因素；雜合子型家族性高膽固醇血癥[HeFH]），推薦LDL-C目標為70mg/dL。（Grade A；BEL 1） （5）對于極端高危（extreme risk）患者（進展性ASCVD，包括LDL-C<70mg><><>55mg/dL。（Grade A；BEL 1） （6）對于兒童和青少年，LDL-C<100mg l認為是“可接受的”，100-129mg/dl認為是“臨界”，≥130mg/dl認為是“高血脂”（基于美國兒科學會的推薦）。（grade=""> 2. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL-C應該>40mg/dL，主要通過生活方式干預（如，減輕體重，鍛煉，戒煙），盡可能提高HDL-C。如果存在危險因素（如，LDL-C水平升高處于臨界值，有早發ASCVD家族史，或有ASCVD病史），也可以通過服用降LDL-C藥物來改善HDL-C。（Grade A；BEL 1） 3. 非HDL-C （1）對于大多數人，推薦非HDL-C（總膽固醇減去HDL-C）的目標值比相應的LDL-C目標值高30mg/dL。（Grade D） （2） 對于極端高危（extreme risk）的患者，非HDL-C的目標值比相應的LDL-C目標值高25mg/dL。（Grade A；BEL 1） 4. 載脂蛋白 ASCVD高危患者，包括糖尿病患者，理想的載脂蛋白B（apo B）目標是<90mg l；明確有ascvd，或者患有糖尿病且存在≥1項危險因素的患者，理想的apo=""><80mg l；對于極端高危的患者，理想的apo=""><70mg l。（grade="" a；bel=""> 5. 甘油三酯 推薦甘油三酯的目標為<150mg l。（grade="" a；bel=""> 二、治療推薦 采用綜合性策略來控制血脂水平，關注相關的代謝異常和可控的危險因素，主要采用改變生活方式和患者教育的措施，必要時進行藥物治療，以達到降脂目標。（Grade A, BEL 1） 1. 運動 （1）推薦合理和可行的方式進行運動，例如制定運動計劃，每次至少30分鐘的中等強度鍛煉（消耗4-7 kcal/min），每周4-6次，以及每天至少消耗200 kcal。建議的運動方式包括快走，騎固定單車，水中有氧運動，修剪草坪，體育活動。（Grade A, BEL 1） （2）每日的運動目標，可以每日一次或分多次來達到（每次至少10分鐘）。對于一些人，一天分幾次來運動，可能幫助提高依從性。（Grade A, BEL 1） （3）除了有氧運動，推薦一周至少有兩天進行強化肌肉的鍛煉。（Grade A, BEL 1） 2. 飲食 （1）對于成年人，推薦包含水果和蔬菜、谷物（主要是全谷物）、魚和瘦肉的低熱量飲食。（Grade A, BEL 1） （2）對于成年人，應該限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。在攝入降LDL-C的宏量營養素時應該包括植物甾烷醇/甾醇（~2g/d）和可溶性纖維（10-25g/d）。（Grade A, BEL 1） （3）推薦對所有健康兒童采取包含健康生活習慣在內的一級預防。（Grade A, BEL 1） 3. 戒煙 應該強烈鼓勵和促進戒煙。（Grade A, BEL 2） 4. 藥物治療 對于存在ASCVD風險的患者，推薦積極調脂治療以達到合適的LDL-C目標。（Grade A, BEL 1） 4.1 他汀 （1）推薦他汀作為主要的治療藥物以達到LDL-C目標。（Grade A, BEL 1） （2）強化他汀治療可能導致血糖輕微升高，和/或新發2型糖尿病的風險增加，這一風險不應超過他汀治療降低ASCVD風險帶來的獲益。（Grade A, BEL 1） （3）對于ASCVD高危和極高危的人群，進一步降低LDL-C水平至既定目標值以下，可以減少ASCVD事件的發生，或許值得考慮。（Grade A, BEL 1） （4）對于極高危患者（明確有ACS、冠脈/頸動脈/外周血管疾病；糖尿病且≥1項危險因素），應該使用他汀治療，達到LDL-C<70 mg/dl。（grade="" a,="" bel=""> （5）極端高危（extreme risk）患者，應該使用他汀治療，達到LDL-C<55mg l。（grade="" a；bel=""> 4.2 貝特類 （1）貝特類應被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。（Grade A；BEL 1） （2）當TG≥200 mg/dL以及HDL-C<40 mg/dl時，貝特類用于一級和二級預防或許能改善ascvd結局。（grade="" a；bel=""> 4.3 Omega-3魚油 處方2-4g/d 的Omega-3魚油應被用于治療重度高甘油三酯血癥（TG>500 mg/dL）。膳食補充劑未被FDA批準用于治療高甘油三酯血癥，通常不推薦。（Grade A；BEL 1） 4.4 煙酸 （1）煙酸通常被推薦作為降低TG的輔助藥物。（Grade A；BEL 1） （2）使用強化他汀治療的患者，不應再加上煙酸治療，因為沒有更多的獲益。（Grade A；BEL 1） 4.5 膽汁酸結合劑 膽汁酸結合劑或許考慮用于降低LDL-C和apo B，中度增加HDL-C，但是有可能增加TG。（Grade A；BEL 1） 4.6 膽固醇吸收抑制劑 （1）依折麥布或許考慮作為降低LDL-C和apo B的單藥療法，尤其是對于他汀不耐受的患者。（Grade B；BEL 2） （2）依折麥布可以與他汀聯合使用，以進一步降低LDL-C和ASCVD風險。（Grade A；BEL 1） 4.7 PCSK9抑制劑 （1）PCSK9抑制劑應該考慮與他汀聯用，用于降低家族性高膽固醇血癥（FH）患者的LDL-C。（Grade A；BEL 1） （2）有臨床心血管疾病的患者，使用最大耐受劑量的他汀治療后，仍不能達到LDL-C/非HDL-C目標，應考慮使用PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑不應單藥治療，除非患者對他汀不耐受。（Grade A；BEL 1） 4.8 聯合治療 當LDL-C/非HDL-C水平顯著增加，單藥治療（通常是一種他汀）不能達到治療目標時，應該考慮降脂藥物的聯合治療。（Grade A；BEL 1） 4.9 特殊考慮：女性 （1）女性應該評估ASCVD風險，如果生活方式干預效果不足，應該使用藥物治療。（Grade C; BEL 4） （2）不推薦絕經后女性使用激素替代治療用于治療血脂異常。（Grade A; BEL 1） 4.10 特殊考慮：兒童和青少年 年齡超過10歲的兒童和青少年，如果生活方式干預效果不足，推薦進行藥物治療，尤其是滿足以下標準的兒童和青少年：（Grade D; BEL 4） （1）LDL-C≥190 mg/dL； （2）即使進行了有力干預，LDL-C≥160 mg/dL，且≥2個心血管危險因素； （3）早發（55歲前）ASCVD的家族史； （4）超重、肥胖，或存在胰島素抵抗綜合征的其他要素。 三、隨訪和監測 指南來源：Endocr Pract. 2017 Feb 3. doi: 10.4158/EP171764.GL. [Epub ahead of print] |
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