升陽除濕法的運用

?路志正升陽除濕法臨床應用探討蘇鳳哲【摘要】 升陽除濕是李東垣治療內傷脾胃的常用方法。路志正教授推崇此法， 并融會貫通， 在臨床運用中不斷總結完善， 使此法更加成熟。升陽除濕法是運用于脾虛濕盛的有效方法。但根據濕邪所在部位的不同， 又要靈活結合他法， 如濕在上焦結合芳香化濕法， 濕在中焦結合苦溫燥濕法， 濕在下焦結合淡滲利濕法， 此概括為 “三部” 法。又根據濕邪致病的性質和寒化、 熱化、 在表、 在里的不同，單純用升陽除濕法不足祛病， 往往結合他法聯合應用， 如升降結合， 升補結合， 升利結合， 升瀉結合， 升散結合， 風藥結合等， 此概括為 “六結合” 法。將臨床 “三部六結合” 法與升陽除濕法靈活結合起來， 用于脾虛濕盛的治療， 收到非常好的效果， 這也充分體現了路志正教授圓機活法的辨證論治思想升陽除濕學術淵源升陽除濕法始創于金元時期大家李東垣， 之前張仲景提出 “治濕利小便” 的方法， 李東垣的老師張元素也認為 “治濕不利小便非其治也”結合當時的發病情況和臨床經驗， 提出不同的看法， 他認為 “濕為陰病， 利濕為陰藥， 治濕利小便， 復益其陰而傷其陽， 可損傷脾陽； 脾虛濕盛， 易傷陽氣， 脾陽升則水濕行； 升清降濁， 恢復脾胃功能， 則水濕之邪盡除” 。基于以上幾點， 李東垣認為升陽［1］。李東垣除濕是治療脾虛濕盛的有效方法。正常情況下， 脾氣健運， 通過脾陽的蒸化作用， 將水濕等物質輸送全身，“充實皮毛， 散于百脈” 。如陽氣不升， 則水濕停留為患， 從而出現多種病癥。如濕邪上擾清明而頭暈； 擾于鼻竅可出現鼻炎； 濕邪下注可泄瀉； 濕邪化熱擾心可不寐； 濕熱蘊結， 津液不能下行則便秘。如此多種病癥， 均由脾胃內傷， 濕濁內生所引起， 故治療均可用升陽除濕法。特設升陽除濕湯除濕、 和胃安中， 藥物組成： 防風、 升麻、 柴胡、 蒼術、豬苓、 澤瀉、 羌活、 陳皮、 半夏、 甘草、 大麥、 神曲、 益智仁。李東垣升陽除濕的方子， 還有升陽散火湯、升陽益胃湯、 補中益氣湯、 清暑益氣湯等， 其立意原則皆是以升陽除濕為主。［2］升陽·085· 世界中西醫結合雜志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6 路志正教授臨證推崇李東垣的觀點， 并融會貫通， 在臨床運用中不斷總結完善。他認為， 濕本為水， 養育人間萬物， 也是維持人體生命活動的重要物質， 但濕傷人則為邪氣， 外濕因感天地之濕而發，內濕則是脾臟虛衰所致。濕性重濁黏滯， 易阻滯氣機， 使病情纏綿難愈。濕性彌漫， 傷人也呈多元化特點， 無處不到。故治療濕邪不是一法一方所能概括的， 應多法聯合， 靈活應用。二、 升陽除濕法的臨床應用1. 上焦宜結合芳香化濁： 濕性彌漫， 尤其感受外濕， 濕邪由表及里， 往往彌漫三焦， 上中下同時傷人， 如濕邪上蒙清竅則頭暈、 頭痛， 濕阻肺竅可引起鼻炎， 阻于耳竅可致耳鳴， 濕蘊口腔可發口瘡等。濕邪偏于上部， 治療應側重于上， 宜結合芳香化濕法， 常用藥物為藿香、 藿梗、 荷葉、 荷梗、 蘇葉、 蘇梗、佩蘭、 白芷、 厚樸花、 砂仁等。2. 中焦宜結合苦溫燥濕： 濕在中焦， 脾胃運化失職， 水濕停留， 有泛濫之勢， 中焦制水不利， 此雖用健脾升陽以除濕的方法， 但唯恐力有不及， 當結合苦溫燥濕的方法， 以增強祛濕之力。常用藥物如蒼術、 白術、 半夏、 厚樸、 白豆蔻、 草寇仁等。3. 下焦宜結合淡滲利濕： 濕蘊中焦， 累及下焦，造成下焦病變， 如帶下、 肝腎囊腫、 腰痛、 蛋白尿等。這時單純升陽除濕， 下焦之濕邪恐難消失， 故應結合淡滲利濕法。使濕邪從下分消。常用藥物如車前子、 車前草、 滑石、 通草、 萆薢、 冬瓜皮、 赤小豆、 玉米須等。4. 六結合法： 濕性彌漫重濁， 多元化傷人， 又可隨體質而轉化， 出現寒化、 熱化、 夾虛、 夾瘀、 夾痰等多種變化， 又有在表、 在里之不同。故治療濕邪應圓機活法， 單一治法恐難切中病機。路志正教授即注重多法的聯合應用， 在運用升陽除濕法時， 常采取 “六結合法” 。 （1） 升降結合： 葉天士在 《臨證指南醫案中》宜降則和。升陽除濕法以升清降濁為中心， 恢復了脾升清功能， 濕的代謝及運化歸于正常， 則濕邪盡祛矣。但脾胃一升一降， 胃氣不降則脾氣不升， 因此在升脾氣的同時還要降胃氣， 需配降胃氣的藥物， 才能更好地升脾氣。因此路志正教授在臨床使用黃芪、 防風、 柴胡、 升麻、 葛根等升脾氣的同時， 還要結合半夏、 木香、 枳實、 厚樸、 旋復花、 丁香、 沉香等降胃氣的藥物。 （2） 升補結合： 脾虛濕盛的病機反映出兩個方面的矛盾， 一為脾虛， 二是濕盛。脾虛是根本， 濕盛是標象。升陽除濕一是升陽， 二是除濕。升陽則通過補益脾氣體現出來， 脾主升清，［3］闡述了調理脾胃的要旨： 脾宜升則健， 胃脾氣充足方可體現升清之力， 故應升補結合。脾氣得益于肺氣和腎氣的充足， 所以升陽除濕要酌加補益肺氣、 脾氣的藥物， 如黃芪、 黨參、 白術、 山藥等。同時脾虛日久可傷腎氣， 先天、 后天互為補充。因此升脾氣還要酌加補腎藥物， 李東垣常用益智仁，路志正教授善用仙茅、 仙靈脾、 補骨脂等藥。 （3） 升利結合： 升陽祛濕法， 通過升陽達到祛濕的效果， 但濕邪積蓄， 重者可伴有水腫， 這時升陽除濕力又單薄， 應加用利水祛濕的藥物， 曰之升利結合。路志正教授常用茯苓、 澤瀉、 豬苓、 薏苡仁、 玉米須、 葫蘆等， 濕邪較重的則善用蟲類藥， 如土狗、 蟋蟀等。（4） 升瀉結合： 脾虛濕盛， 濕郁久則化熱， 出現濕熱相間的情況， 李東垣對此多加入黃柏、 黃連等清利濕熱藥。路老則多用晚蠶沙、 萆薢、 土茯苓、 赤小豆、 椿根皮等。 （5） 升散結合： 脾虛濕盛， 脾虛到一定程度可出現脾虛下陷的病癥， 陽氣內陷， 虛火內郁形成火郁于內， 陽氣不能透達而伴有四肢發熱如烙， 肌膚干燥無汗， 麻疹隱伏不透， 表證發汗不應等癥。此時當升陽除濕于內、 發散火郁于外， 李東垣升陽散火湯、 火郁湯等為常用方劑。路志正教授認為， 發散火郁， 重在一升一散， 升者使陽氣升騰， 濁陰自化； 散者使陽氣外越， 火郁透達。所以一是要用人參、 黃芪等補元氣， 而要結合蟬衣、 荊芥穗、 僵蠶等發散藥物， 幾分補幾分散則根據病情， 采取六補四散， 七補三散等量化方法。 （6） 風藥的配合： 李東垣善用風藥， 以風藥具有祛風、 升提陽氣、 發散火郁、 化解內外濕邪、 祛濕降濁的作用。路志正教授認為：“治脾以燥藥升之。 ” 風藥即風燥升陽藥， 具有升發， 疏散的作用。東垣全書中以升麻、 柴胡、 防風、 羌活應用最多。路志正教授常用的風藥較多，列舉如下， 可供參考： 祛風升清藥有僵蠶、 蟬衣、 羌活、 荊芥穗、 蔓荊子、 天麻、 葛根、 白芷、 白蒺藜。升陽止瀉包括蒼術、 防風、 荊芥穗、 柴胡、 葛根、 升麻、桔梗、 荷葉、 白術、 補骨脂。發散火郁有僵蠶、 升麻、柴胡、 防風、 蟬衣、 青蒿、 黃芩、 梔子、 郁金。祛風通絡為威靈仙、 桂枝、 羌活、 獨活、 防風、 海桐皮、 烏梢蛇、 葛根、 桑枝、 天麻。祛濕降濁包括防風、 僵蠶、 升麻、 蒼術、 草決明、 柴胡、 枳實、 荷葉、 生麥芽、 生谷芽。三、 典型病例 （不寐證）不寐之證， 系心神被擾所致。因心為五臟六腑之大主， 心之本臟虛， 或心經受邪， 或肝膽、 脾胃、肺、 腎四臟對心的影響， 均可使心神被擾而出現不寐。故路志正教授治療內傷不寐， 多從五臟論治。隨著生活條件的好轉， 飲食結構的改善， 由脾胃功能失常導致不寐的患者越來越多。飲食不節， 恣食·185· 世界中西醫結合雜志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6生冷肥甘， 損傷脾胃， 脾失健運， 內濕停聚， 外界濕邪易乘虛而入， 與內濕相和為患， 濕邪擾動心神可致不寐， 即常說的 “胃不和則臥不安” 。此不寐的特點是常伴有脾胃功能失調的癥狀， 因病發為濕， 內傷在脾， 故可用升陽健脾除濕法。患者， 男， 51 歲， 2008 年 5 月 17 日初診。主訴多夢早醒 2 年。患者緣于 2 年前因工作緊張， 出現不寐， 多夢早醒， 平素喜甜食、 冷飲， 飲水多為冰白水， 心煩， 晨起少痰， 痰黏， 四肢沉重， 容易疲勞， 頭昏蒙不清， 胸悶， 大便稀溏， 日 3 ~ 4 次， 食油膩后口氣較重， 既往有痛風病史。舌質暗， 苔白膩， 脈沉滑。證屬脾失健運， 濕濁內停， 擾動心神所致不寐。治以升陽健脾祛濕。處方： 竹節參 12 g， 藿梗 10 g（后下） ， 蘇梗 10 g （后下） ， 厚樸花 12 g， 半夏 12 g，炒蒼術、 白術各15 g， 炒杏仁10 g， 茯苓30 g， 荷葉12g， 升麻 8 g， 砂仁 10 g （后下） ， 草蔻仁 9 g （后下） ， 陳皮 12 g， 車前草 18 g， 炒枳實 15 g， 六一散 20 g （包煎） ， 益智仁 10 g （后下） ， 生、 炒薏苡仁各 30 g， 玉米須 30 g。14 劑， 水煎服。藥后頭昏蒙減輕， 時頭腦清醒， 睡眠質量較前改善。大便日 1 ~ 2 次， 四肢沉重亦減。服藥已見效， 上方去車前草加生山藥 12 g，繼服。三診： 患者已能入睡， 諸癥亦緩， 繼如法調理， 3 個月后患者不寐基本消除。本例患者不寐， 從病史看， 原有痛風病史， 又平時喜甜食、 飲冰白水， 生冷肥甘， 損傷脾胃， 致脾失健運， 內濕停聚， 又因發病在夏秋之際， 慮有外濕為患， 從臨床癥狀看， 如四肢沉重， 頭昏蒙不清， 便溏，口黏， 苔膩， 脈沉滑等， 皆脾虛水濕內停之象。故辨證為內外濕合， 濕邪內擾心神而致不寐。故治以升陽健脾祛濕為法， 方用藿樸夏苓湯合清震湯加減。以藿梗、 蘇梗、 荷葉芳化濕濁； 炒蒼術、 白術， 草蔻仁健脾燥濕、 化濕； 厚樸花、 半夏、 炒枳實、 砂仁、 生炒薏苡仁、 陳皮健脾和胃降濁； 升麻升陽勝濕； 六一散清利濕熱； 炒杏仁降肺通調水道； 茯苓、 車前草、 玉米須淡滲利濕； 益智仁補腎助氣化。全方芳化濕濁， 升陽健脾， 又結合燥濕、 化濕、 利濕之品， 使內外之濕邪祛則頭清神安， 睡眠得到改善。體現了路志正教授辨證宗體質， 辨病位、 病性， 抓主癥的靈活辨證思想及法活機圓的治療特點。參 考 文 獻［1］ 張元素. 醫學啟源