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分型 1.Rüedi - Allg?wer 分型： II型：單純劈裂，關節面骨折存在明顯移位。 III型：壓縮性骨折伴有明顯的關節面、干骺端移位，常存在骨質缺損。 從I型到III型反應的是暴力的嚴重程度，只有骨折沒有明顯移位的，屬于低暴力損傷；有明顯的骨折又有“Die-punch”壓縮骨折、干骺端都是粉碎的，屬于高暴力骨折。 對于脛骨遠端的高暴力骨折，因為其部位的解剖特點，只有肌腱、皮膚，很少有血管、肌腹，往往會出現一個開放性的骨折，容易感染，不容易愈合。原因就是血供較少，在處理這一部位的骨折時，需更加重視軟組織以及血供的保護。 A型（關節外骨折）：干骺端骨折；A2型可能干骺端有粉碎骨折，但復位后的皮質還是連續的；A3型干骺端粉碎骨折，即使復位，干骺端的骨皮質也是不連續的。 B型（部分關節內骨折）：B1為軸向暴力加簡單的外側剪切暴力，造成脛骨遠端的外側結節（Tillaux）這一骨塊的骨折，B2是由于距骨內翻、內收，造成了向上的、內上方的剪切力，造成內踝穹窿部的壓縮，伴有內踝的垂直骨折；B3即是踝關節的極度背伸，造成脛骨遠端前唇的粉碎性骨折。 C型（完全關節內骨折）：C1相對比較簡單，沒有明顯的移位；C2型有部分移位，干骺端的骨折比較復雜，Pilon即為C2型；如果關節內是復雜的粉碎性骨折，伴有簡單的干骺端情況，即為C3.1；如果復雜的關節內骨折，有壓縮、缺損，伴有復雜的干骺端情況，即為C3.3，最嚴重的的損傷，損傷暴力最大的Pilon骨折。 注意：無論是從冠狀位、矢狀位看到的簡單關節內骨折、復雜的干骺端骨折，即為AO分型的C2型。需著重處理干骺端的問題。 病例： 基本信息：吳某某，男性，右側小腿被重物滾砸傷1小時，金屬物品從膝蓋滑到下面。 體格檢查：神清，對答切題，生命體征穩定。右側小腿前側軟組織挫裂傷，創面約20cm長，位于小腿前側，遠端位于內踝上方，有少量出血，足部末梢循環好，感覺好，足趾主動活動存在。 輔助檢查： 該患者的平片只有側位片，沒有正位片，因為患者的患者疼痛明顯，無法翻轉過來進行拍攝。急診醫生首先給患者做的清創，跨關節的外固定支架，給患者的骨折一定的復位，維持腓骨和脛骨的長度，一期覆蓋軟組織。對于二期處理來說，長度恢復良好、力線恢復、軟組織覆蓋良好，可以保留一部分的軟組織存活。第二天來到足踝組。 診斷：右側開放性PILON骨折(脛骨遠端粉碎性骨折，開放性) AO/OTA：C2 診斷依據：X線片，CT片 給患者做三維CT，從下圖影像中可以看到患者脛骨遠端的關節內存在粉碎骨折，整個關節面處于劈開狀態，在矢狀位上，而干骺端有一塊粉碎的骨折，處于翻轉狀態。從冠狀位上看，關節面是一個縱向的劈裂，類似一個T字形的骨折，影響脛距關節。從軸位線上可以看到脛骨遠端的前外側有一塊大塊的骨折線，沒有看到明顯的壓縮骨折。 對于這一類型的骨折，可以診斷為脛骨遠端粉碎性骨折還是Pilon骨折？那需要大家知道所謂的Pilon骨折，它主要是由軸向暴力引起的脛骨遠端的粉碎性骨折，既有關節面的骨折，又伴有干骺端的骨折，只有符合這兩個條件，才能稱之為Pilon骨折。往往Pilon骨折嚴重的病人，伴有壓縮骨塊，稱之為“Die-punch”。 鑒別診斷 ：踝關節骨折 踝關節骨折是扭轉暴力引起的，并不是由軸向暴力引起，可以有關節面的骨折，但不伴有干骺端的骨折，這兩點一定需要區分清楚。 旋后－內收型踝關節骨折（SA）： I 度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折 II度：內踝的垂直骨折，脛距關節面頂部壓縮 軟組織損傷分型 Gustilo分型： Ⅰ型:傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷 輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。 Ⅱ型:傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕 度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 II型：單純劈裂，關節面骨折存在明顯移位 C1-2 Ⅲ型:軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經，有嚴重污染。
術前計劃
針對文中病例所做的個人選擇：反復清創，VSD，非跨關節的環形外固定支架固定，在固定、清創的同時，關節面做復位，螺釘固定，干骺端克氏針固定，腓骨部位的軟組織位置良好做解剖復位、鋼板固定，可以維持脛腓骨的長度和力線。
術后1個月：
術后6個月：
總結：對于pilon骨折，軟組織是制約手術的關鍵因素，開放性pilon,既要治療軟組織，又要兼顧關節面的恢復，干骺端的連接，促進骨折愈合，治療過程中防止感染至關重要。恢復力線，糾正成角旋轉畸形，盡可能減少內植入物。 小結
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