|
血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生發展中最主要的致病性危險因素之一。有效控制血脂異常，對ASCVD防控具有重大意義。基層醫生是防治心血管疾病的主力軍。近日，《血脂異常基層診療指南（2019年）》及相應的實踐版正式發布，對提高基層醫院ASCVD防治水平意義顯著。 我們一起來通過11個問題，迅速掌握這部指南的核心內容。 血脂異常的切點和分層標準是什么？
可引起血脂異常的疾病有哪些？ 血脂異常按照病因可分為原發性高脂血癥和繼發性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常。 可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。
哪些人群需要篩查血脂異常？ 1．建議20~40歲成年人至少每5年檢測1次血脂； 2．建議40歲以上男性和絕經期后女性每年檢測血脂； 3．ASCVD患者及其高危人群，應每3~6個月檢測1次血脂； 4．因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24 h內檢測血脂。 血脂檢查的重點對象為： 1．有ASCVD病史者； 2．存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群； 3．有早發性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者； 4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。 如何診斷血脂異常？
圖1 血脂異常的診斷流程
應如何進行生活方式改變？ 血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦，A級證據）。 ?在滿足每日必需營養的基礎上控制總能量，建議攝入膽固醇<300 mg/d，攝入脂肪不應超過總能量的20%~30%； ?脂肪攝入優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植物油； ?建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%，碳水化合物以谷類、薯類和全谷物為主； ?控制體重，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）； ?戒煙，限酒； ?堅持規律的中等強度代謝運動，建議每周5~7 d、每次30 min。 膳食要訣：（1）食物多樣，谷類為主；（2）吃動平衡，健康體重；（3）多吃蔬果、奶類、大豆；（4）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5）少鹽少油，控糖限酒。 應如何進行藥物治療？ 1．他汀類藥物 他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強度的他汀（每日劑量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。 他汀不耐受或LDL-C水平不達標者應考慮與非他汀類降脂藥物聯合應用，如依折麥布。 2．膽固醇吸收抑制劑 他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯合應用可產生良好的協同作用。聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應。 3．貝特類藥物 常用的貝特類藥物有非諾貝特、微粒化非諾貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來自隨機對照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。 4．高純度魚油制劑 高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。 5．PCSK9抑制劑 PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛優單抗，在我國已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。 如何使用他汀類藥物？ ASCVD一級預防：對低、中危者首先進行生活方式干預，3~6個月后LDL-C未達標者，啟動低、中強度他汀治療；對高危者生活方式干預的同時應立即啟動中等強度他汀治療。 ASCVD二級預防：建議立即采用中強度他汀，降低LDL-C達到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%；極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右。 合并腦卒中者應如何干預？ 對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，均推薦給予他汀長期治療，目標值為LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險。 顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。 他汀類藥物治療安全嗎？ 絕大多數人對他汀的耐受性良好，但有少數患者在治療過程中出現與他汀相關的癥狀，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者。 1．肝功能異常 主要表現為肝酶升高，發生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4~8周復查肝功能，如無異常，則可調整為6~12個月復查1次。 失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應用的禁忌證。 2．他汀相關肌肉不良反應 包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風險。 3．新發糖尿病 長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險，發生率約9%~12%，屬他汀類效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，有他汀治療適應證者都應堅持服藥。 4．認知功能異常 他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發生概率不高，無明確因果關系。 高甘油三酯血癥應如何干預？ 甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L為升高。除強化生活方式干預外，以下情況需啟動降TG治療： 1．TG≥5.6 mmol/L時預防急性胰腺炎。 2．LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風險患者（如糖尿病患者）的一級預防。 3．LDL-C已達標但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級預防。 降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監測安全性指標，使非HDL-C達標（LDL-C目標值+0.8 mmol/L）。 開始藥物治療后何時應復查？ 藥物治療開始后4~8周復查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達標可改為每6~12個月復查1次；長期達標者可每年復查1次。 如血脂未達標則需調整降脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的降脂藥進行治療。每當調整降脂藥種類或劑量時，都應在治療6周內復查。 參考文獻： [1] 中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會, 心血管系統疾病基層診療指南編寫專家組. 血脂異常基層診療指南（實踐版·2019）. 中華全科醫師雜志, 2019, 18(5): 417-421. [2] 中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會, 心血管系統疾病基層診療指南編寫專家組. 血脂異常基層診療指南（2019年）. 中華全科醫師雜志, 2019, 18(5): 406-416. |
|
|
