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引言 子宮內膜受刺激后，可出現化生性改變。如對此不了解，可能會造成解讀困難、并極有可能誤判其風險。請看根據美國阿肯色大學醫學院（University of Arkansas for Medical Sciences）病理專家Mallinger、Quick在《SurgicalPathology Clinics》雜志發表的文章而編譯-子宮內膜化生性改變。病理醫師、婦產科醫師、腫瘤科醫師、病理學教師、外科醫師、規培學員、在校醫學生、患者、健康人群。 化生是某些刺激所致的適應性改變，具體表現為細胞質和/或細胞核的形態學改變。最常見的如鱗狀化生/桑葚狀化生、黏液樣化生、輸卵管上皮化生；少見類型如乳頭狀合胞體樣化生、分泌性化生、滑膜樣化生。某些化生會有相對特異的特征，如桑葚狀化生與CTNNB1突變有關、分泌性化生與激素影響有關、乳頭狀合胞體樣化生為反應性改變等。需要注意的是，僅診斷化生性改變并沒什么意義，因為化生性改變可見于良性、癌前、惡性子宮內膜；因此實際工作中應先做出主要診斷，其次才是注明化生性改變。
子宮內膜可見到兩種形式的鱗狀化生，不過只有一種是真正的鱗狀化生。所謂真正的鱗狀化生、即角化型化生，罕見于子宮內膜，此前曾稱之為子宮魚鱗病（ichthyosis uteri）。這種鱗狀化生表現為子宮內膜表面被覆一層成熟鱗狀上皮，可能是長期刺激或慢性炎癥所致。另一種相對常見的鱗狀化生是桑葚狀鱗狀化生或桑葚狀化生，這種化生具有鱗狀化生的某些特點，如旋渦狀結構、嗜酸性胞質增多，但無鱗狀表型（如p63一般陰性或極少許陽性）。桑葚狀化生常與AH/EIN及癌有關，免疫組化常表達β-catenin（細胞核/細胞質）、CD10、CDX2。目前已明確，病變中β-catenin表達于細胞核的桑葚狀成分并無助于病變進展。關于桑葚狀化生有幾點需要注意：擬診AH/EIN而評估腺體與間質比例的時候，病變中的桑葚狀成分不應計算在內；桑葚狀成分可類似篩狀，此時并不代表是癌。盡管桑葚狀成分本身并不認為是腫瘤性病變，但出現桑葚狀化生應引起注意，因為這一現象與AH/EIN及子宮內膜癌有關。
子宮內膜中常見輸卵管上皮化生，這一現象與雌激素刺激增加有關。腺體內襯纖毛細胞，尤其是病態增殖、或無排卵性子宮內膜中腺體更是如此。他莫昔芬治療患者中輸卵管上皮化生增多更支持對其發生原因的推測。輸卵管上皮化生可出現細胞學異型性，并因此而考慮到高級別上皮內瘤變可能。免疫組化p53、TERT著色，一定程度上支持這種情況下的異型性是反應性。
子宮內膜可出現黏液樣化生，這種情況與雌激素水平過高有關。有研究將其分為A、B、C三組并強調結構復雜性的意義。所謂A型病變是指散在黏液樣腺體、或小的上皮簇，無明顯的細胞學異型性或結構的復雜性；B型和C型則上皮的結構復雜性逐步增加，C型同時出現細胞學異型性。有研究表明A、B、C型病變后續活檢檢出癌的幾率分別為0%、64.7%、100%。進一步研究表明復雜性黏液樣化生中有PAX2染色缺失、KRAS突變，但結構簡單的病變中無此異常。這也表明結構逐漸復雜、和出現遺傳學異常方面有一定相關性。因此，結構簡單的黏液樣化生可能可以視為良性，但有黏液分化情況下出現顯著結構復雜性則應引起重視，并立即重新取材、或考慮行子宮切除手術。
圖9. A，A型黏液樣化生，鏡下為形態溫和的單層黏液上皮；B，B型黏液樣化生，常表現為上皮簇，但并無細胞核的異型性；C，C型黏液樣化生，上皮結構復雜，且細胞核具有異型性。
所謂乳頭狀合胞體樣化生與子宮內膜崩解、修復有關。上皮可以出現嗜酸性胞質增多、細胞增大，但核漿比無顯著改變，細胞核有輕度至中度異型性。常見假乳頭狀結構及嗜酸性粒細胞浸潤。這些特點可能會考慮到癌的可能，如漿液性癌或透明細胞癌。此時細胞學異型性的程度、核漿比是重要判定指標。免疫組化p53、p16、Ki-67有一定幫助，乳頭狀合胞體樣化生時p53應為野生型著色，但部分病例中其著色會高于背景中的著色水平；p16也可出現過表達，因此影響與漿液性癌的鑒別；Ki-67增殖指數低于漿液性癌中的增殖指數。
圖10. 嗜酸性/乳頭狀化生，其部位相對表淺，且有大量中性粒細胞。
滑膜樣化生，是最近在11例應用曼月樂（左炔諾孕酮宮內避孕系統）患者中報道的，具體表現為細胞呈柵欄狀、扁平樣，與子宮內膜表面垂直。免疫組化可局灶表達CD68，不表達ER、PR、CK。滑膜樣化生的臨床意義尚不明確，但病理醫師應了解這一現象、尤其在使用宮內避孕系統的患者。
圖11. （A）子宮內膜表面的滑膜樣化生，下方間質局灶有擴張的腺體及蛻膜化的間質（箭頭所指）；（B）上皮及間質內局灶細胞表達ER，但滑膜樣化生的細胞均不表達；（C）免疫組化CD68，間質內及表面的滑膜樣化生區域有陽性表達，示樹狀突樣的組織細胞。（該圖引自International Journal of Gynecological Pathology, 34(6), 570–575.）
Mallinger WD, Quick CM.Benign andPremalignant Lesions of the Endometrium[J].Surgical pathologyclinics,2019,12(2):315-328.DOI:10.1016/j.path.2019.01.003
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