 【125】太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。六十五。用前方。 陳修園：血與之水，以小便利與不利分之，請再申其說：太陽病，從胸而陷于中土，故身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，乃脾氣不能轉輸，水聚于少腹，為無血也；而小便自利，其人如狂者，非水聚，為血聚，血證諦也。必諦審其果是血證，方可以抵當湯主之。否則，不可姑試也。 此一節，申明上文“小便自利”之義也，喻嘉言云：此條乃法中之法也。見血證為重病，抵擋為重藥。后人辨證不清，不當用而誤用，與夫當用而不當用，成敗在于反掌，故重申其義也。 黃元御：身黃，脈沉結，少腹硬，是皆血瘀之脈證。血司于肝，血結木郁，賊傷己土，則發黃色，緣木主五色，入土為黃故也。然使小便不利，則三者乃膀胱濕熱之瘀，是茵陳五苓證，非血證也，小便自利，其人如狂，血證已諦，故宜抵當。 劉世禎：此承上更明瘀血之外證與脈象，以示后學平辨之法。蓋血結少腹瘀熱在里之候，雖外見太陽之表證仍在，其身色必黃，與傷寒大異。發黃之因不一，有血虛而黃者，則色黃而兼微青，有脾虛而黃者，則色黃而兼淡白；有燥勝而黃者，則色黃似熏黑；有濕熱而黃者，則黃明如橘子（血虛黃，脈弦而澀；脾虛黃，脈濡而滯；燥黃，脈短而數；濕黃，脈滑而滯；若兼他因，脈至便兼他象，且濕盛之黃，必溺色亦黃）；若瘀血發黃，則當黃暈如油，其色微熏而溺色不變，其脈當見沉結。沉結者，沉按結塞不通，應指緊實之意，非遲而一止之謂。合上條論之，則當脈微而按之沉結，微見于輕舉，結見于沉按（本論言脈，每分條辨析，應合而求之，乃得其全。如脈法舉陽結之脈，先言浮而數者，名曰陽結，舉分部察息之二，次乃補述辨象曰藹藹如車蓋者，名曰陽結，必合浮而數與車蓋二條，始識陽結之脈，茲論血證，亦同此例。上言微而沉，不言沉按之象云何，讀本條之結，則血證之脈，昭然于心矣。論例之難明，有如此者）。下更辨少腹硬之證亦有水停、血瘀之異，曰「小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也」。諦者審諦之義，精審其為何證而毫無疑似者，謂之證諦。論以身黃、小便自利、少腹硬、發狂、脈微而沉結，為血證審諦之象，故曰血證諦也。既審諦無疑，則有故無殞，且可用攻，非抵當之峻劑，無以破瘀熱之內結；若庸工畏葸，病急藥緩，遷延貽誤以致死者，其為殺人一也。 【126】傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。方六十六。 水蛭二十個，熬 虻蟲二十個，去翅足，熬 桃仁二十五個，去皮尖 大黃三兩 上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時當下血。若不下者，更服。 陳修園：《內經》云：今夫熱病者，皆傷寒之類也。傷寒有熱，至所有之熱，皆歸于少腹，故少腹滿，應小便不利，今反利者，熱歸血海，為有血也。但血結陰位，卒難蕩滌，投藥過多，恐傷中氣，故當緩緩下之；然又恐藥力太微，病根深固難拔，故應用之藥，宜盡數以與之，不可更留余藥，宜抵當湯。 此一節，變湯為丸，分兩極輕，連滓而服，又法外之法也。 黃元御：身有熱而少腹滿，多是木郁陽陷，疏泄不行，應當小便不利，令反利者，是有血瘀，當下。然滿而未硬，下不必急，減抵當之分兩，變湯為丸，緩攻可也。 劉世禎：此承上更明少腹血結，復有輕重緩急之辨。曰「傷寒有熱，少腹滿」者，熱而未至于狂，滿而未至硬，則證象較輕，病機自緩。有熱即唇枯口燥，手掌煩熱之類（唇口干燥，手掌煩熱，脈不見內實而多熱者，大抵瘀血之證）。至于水血之辨，仍不外以小便自利與否決之。其脈當沉而微結，又可知也。熱結血瘀，法當直下其血，曰「不可余藥，宜抵當丸」者，明證殊緩急，當藥分輕重，但劑可小而法不可亂，若此證泛用攻下之品，必重傷胃氣，不達病所，故曰不可余藥；變湯為丸者，此峻劑緩投法也〔按《傷寒論》抵當丸為四味，即抵當湯為丸。此書既變作三味，又復變湯為丸，系擅改。〕（凡血瘀之證，當身黃屎黑，黑即血死之色，瘀血雜糞而下故黑，學者不可不知）。 【127】太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 陳修園：雖然辨蓄血者，既以小便利為斷矣。然不詳審其主證，而并辨其兼證，恐專執小便利之一說，概認為血證，亦非辨證之法。《內經》云：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。故太陽病，小便利者，以其人飲水之多，夫飲水多而小便利，則水氣下泄，應無心下悸之病矣；若不下泄而上凌，必心下悸，心惡水制也。是以小便少者，氣不施化，必苦里急也。豈獨血證然哉？ 張錢塘云：上節以小便利不利，而辨其血之有無；此又以小便之多少，而驗其水之有無，并以結前三節之意，以見不可概認為血證。其章法之精密如此。 黃元御：申明上章小便不利少腹滿之義。小便利者，津液滲泄，則必發燥渴。渴而飲水多者，土濕木郁，必心下動悸。水郁不能泄水，而小便少者，水積少腹，必苦腹里滿急也。 劉世禎：上既以小便利否，審水滀血結之分（此言先審其具少腹硬滿，發狂血證之諦，然后再以小便利否決其水血之辨，非泛論小便自利便為血證，小便不利便為水停，凡辨證之法，準此推之），茲更示邪同行異（邪同而所行之道路不同，則治法亦異，釋詳《溫病篇》），析病舍三焦之辨（脈法所謂「審察表里，三焦別焉，知其所舍，消息診看」者是也）。今推演水滀之變，冠以太陽病者，明惡表不解為氣郁化水之因，發熱、小便少為水氣停滀之本。蓋谷入胃，脈道乃行，水入于經，其血乃成，得中府谷消水化之后，必待手太陽司其濟別（小腸主納吸谷精之用，濟者濟泌，別者別汁，即分析谷精，以灌溉各部也），而后五經并行，津液四布；其水精滲灌之余，則化溺與汗，下輸于膀胱，外泄于玄府（太陽之經氣，外合皮毛，內根府本），若客邪外傷，則溺色內變，一波之動，源流并及。故病在太陽而小便利者，知里無熱而胃不燥，不當渴暴多飲，乃其人飲水多者，必上焦有熱（或心火迫金，或肝邪乘肺之類），發熱而渴，可知也。多飲而小便自利，斯水得分注，不至下停；飲多而胃不能消，知發熱郁蒸，勢必上引，外不得泄越為汗，自返而內卻，停滀于心肺之下，胃外空郭之所，郁沖上凌，心為悸動，經所謂食少飲多，水停心下，甚者則悸是也。此水停上焦之證，而病因由胃陽內弱（以上焦受中焦氣，故中府陽衰，斯上焦乏散精之力），法當溫運中府以散水津。若其人飲水多而小使反少，無心下悸動之變，則知決瀆不行，必致水積膀胱，令少腹里急而腹滿，亦隨經內滀在里故也。此水停下焦之證，法當滲利水道以通癃閉。夫同一太陽水滀為病，復有邪行高下之異，審心下悸動、小使利否決之，假令由心下水停，病機再轉，或肺虛而上射為咳，或脾弱而內漬為利（《厥陰篇》：厥而心下悸，宜先治水，不爾，水漬入胃，必作利也），斯皆邪有干移，病緣體變，脂膏膈膜之間，處處皆可停滀。凡病邪深陷者，脈診或分部不同，病邪輕微者，仍賴消息外候，以資審察，此決病所以當參合四診也。 |
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