【原】Viatorr覆膜支架在經頸靜脈肝內門體分流術中的應用現狀

1988年德國醫生Richter等首次在人體內建立肝組織通道用于治療酒精性肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血并取得成功。該手術采用了Palmaz裸金屬支架系統，由于裸金屬支架在打開狀態呈開放的網眼結構，后續研究表明裸支架術后通暢率較低，術后1年支架阻塞率約50%。目前認為其狹窄機制主要包括膽汁刺激、假性內膜過度增生及黏蛋白誘導血栓形成等。支架阻塞導致患者消化道出血及腹水等癥狀再發，嚴重影響和阻礙了TIPS的應用價值及發展。因此，為了提高術后支架通暢率需要長期隨訪，必要時需再次干預治療。同樣為了減少TIPS術后分流道狹窄，覆膜支架得到了發展和應用，臨床上常用的Fluency覆膜支架為常規PTFE覆膜支架，呈直筒形，支架雙側均有2 mm的裸區用于術中定位，其余全段覆膜。但由于肝內穿刺通道呈弧形，隨著肝硬化程度進行性加重及支架自身彈性回縮力的作用，支架逐漸伸直，其兩側與血管壁“成角”或“蓋帽”，導致分流道兩端狹窄甚至閉塞。Viatorr覆膜支架未在我國上市之前，國內多采用Fluency覆膜支架與裸支架聯合應用來模擬其結構，在門靜脈內置入2 cm裸支架改善門靜脈端的入肝血流。但雙支架結合應用柔順性較差，置入后更易“回直”；此外裸支架在釋放過程中的定位較難把握，而對于覆膜支架而言，一旦近端被“蓋帽”出現分流道出口阻塞，則再次糾正更加復雜。

隨著Viatorr覆膜支架逐漸進入國內市場，其臨床應用日益增多。Viatorr覆膜支架包含一個自膨式電解拋光的鎳鈦合金支架，支架支撐著3層不同孔徑的低滲性膨體PTFE覆膜，內層孔徑為30 μm左右，與血管支架相似；中層孔徑最小，是相對封閉的結構；外層用于改善與周圍纖維結締組織的相容性，支架的覆膜部分可完全阻斷分流道內的膽汁滲漏。覆膜支架由2個部分組成:肝內覆膜區和門靜脈裸區，二者由一個不透射線的環狀帶區分，還有一環狀標記帶位于覆膜的肝靜脈端用于尾部定位。Viatorr覆膜支架的骨架是由直徑為0.2 mm的鎳鈦合金線圈構成，在人體的環境里有相當大的徑向強度，足以抵抗肝實質組織的回縮力。目前市場上有8、10、12 mm 3種直徑類型的支架，覆膜區域長度為4~8 cm。Viatorr覆膜支架可以達到準確定位釋放，加上其順應性較好，減少了支架兩端成角引起的“蓋帽”現象發生，同時降低對門靜脈入肝血流的影響。2017年我國《經頸靜脈肝內門體分流術專家共識》中首次指出采用Viatorr覆膜支架能夠減少TIPS術后并發癥，改善患者的生活質量。

提高支架的通暢率

Geeroms等長期隨訪285例應用Viatorr覆膜支架術后患者，其1、2及5年的分流道通暢率分別為91.5%、89.2%和86.2%，并且5年后未見新發分流道狹窄病例。Weber等研究表明30%的分流道失效出現在TIPS術后2年以后，Viatorr覆膜支架通暢率逐年下降，262例患者術后2、4和6年的分流道通暢率分別為74%、62%和50%；經分流道修復后通暢率可達99%、91%和84%。Perarnau等將137例TIPS患者隨機分為覆膜支架組（66例）及裸支架組（71例），1、2年的隨訪結果表明覆膜支架組通暢率為68.5%和56%，而裸支架組則為46.2%及36.4%(P＜0.01)，其中覆膜支架組中Viatorr覆膜支架（41例）和Fluency覆膜支架（25例）的2年隨訪的通暢率分別為60.1%和54.3%。Saad等比較Viatorr覆膜支架和Fluency覆膜支架行TIPS治療后6和12個月的療效，前者通暢率均高出8%達到95%和89%。Viatorr覆膜支架的應用較裸支架及Fluency覆膜支架提高了肝內分流道的通暢率，分流道的修復次數的減少使患者的生活質量得到提升。

提高治療門靜脈血栓的有效率

門靜脈血栓在肝硬化患者中發病率約占10%~23%,抗凝治療的有效率為82%，但考慮到肝硬化患者的出血風險，抗凝治療仍有爭議，與此同時越來越多的研究指出TIPS是肝硬化伴門靜脈血栓安全、高效的治療手段。Lv等報道指出肝硬化伴門靜脈血栓再次出血時采用TIPS建立門體分流較內鏡聯合藥物治療的有效率高（95% vs 70%），并且TIPS治療能夠進一步減少病理性血栓的形成。Luca等對肝硬化伴門靜脈血栓的患者采用Viatorr覆膜支架行TIPS治療后長期隨訪觀察其治療的有效率可達87%，且患者術后2年生存率達81%。Thornburg等采用Viatorr覆膜支架對61例肝硬化伴門靜脈血栓患者行TIPS治療，術后1個月血栓全部或部分清除率為91.7%，術后5年生存率達82%，其中39%的患者成功接受了肝移植，且術后均未監測到門靜脈血栓的復發。采用Viatorr覆膜支架建立門體分流提高了分流道遠期通暢率，使門靜脈血流量得到保證，改善了TIPS對肝硬化伴門靜脈血栓的治療效果。

對肝性腦病(HE)發生率的影響

HE作為TIPS術后的主要并發癥之一，其影響因素較多，如年齡、Child評分以及術前存在的HE癥狀均可影響術后HE的發生率。裸支架和覆膜支架對于術后HE發生率的影響目前仍有爭議，Fonio等報道采用Viatorr覆膜支架行TIPS術后6、12個月HE發病率分別為36%和27%，其中年齡＞60歲的患者發病率明顯升高，膽紅素及INR可以作為臨床預測指標。Barrio等報道Viatorr覆膜支架較單純裸支架術后1個月的HE發病率分別為20%和41%，但其術后3、9個月隨訪表明HE發病率并無明顯差別。Rossi等研究表明Viatorr覆膜支架在提高通暢率的同時，術后HE發病率也明顯提高達47.1%，而Tripathi等報道則認為Viatorr覆膜支架與裸支架相比能夠減少術后HE的發生。近年來文獻報道傾向于Viatorr覆膜支架在提高通暢率的同時并沒有增加HE的發生，同屬PTFE覆膜支架的Fluency支架與Viatorr覆膜支架術后HE發病率也無明顯差別。Wu等指出對脾腎分流道及胃冠狀靜脈的栓塞能夠增加門靜脈血流量，使肝灌注得到明顯改善，亦能減少HE的發生。Srinivasa等報道提出HE的發生率可能與覆膜支架的直徑相關，直徑為8 mm的支架能夠更好地控制HE的新發或加重，但Wang等指出門靜脈血栓的形成、門體靜脈側支血管的存在以及患者的術后管理等均可影響HE的發生率。更小規格的支架能否在有效地控制門靜脈壓力的前提下降低HE的發生率，仍需進一步研究。

提高頑固性腹水的治愈率

頑固性腹水是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結果，當利尿（螺內酯400 mg/d和呋塞米160 mg/d）及限鹽等措施無法減輕腹水程度時可以認定為頑固性腹水。肝硬化患者中約有10%的患者出現頑固性腹水，預后較差。Narahara等研究表明與穿刺放腹水同時靜脈補充白蛋白的治療方法相比較，行TIPS不僅能夠確切降低腹水的發生率，更能提高患者的生存率。Bercu等隨訪61例因門靜脈高壓應用Viatorr覆膜支架行TIPS的患者，腹水得到完全或部分緩解的患者占902%，1年生存率達78.7%。Maleux等比較裸支架和Viatorr覆膜支架行TIPS治療后1個月的腹水改善率分別為44.4%和64.5%；術后總體生存率也得到明顯改善（P＜0.05）。Tan等報道證實TIPS術中采用Viatorr覆膜支架與裸支架相比能夠減少術后支架阻塞率，延長患者生存期。TIPS作為頑固性腹水行之有效的治療方法，能夠減輕患者的腹水癥狀，同時Viatorr覆膜支架的應用更提高了腹水治療的成功率。

對術后生存率的影響

Viatorr覆膜支架的使用與其他支架相比較能否影響患者術后生存率目前仍未達成共識。Angermayr等對TIPS術中接受裸支架（419例）和Viatorr覆膜支架（81例）的患者進行隨訪，術后3個月、1年和2年的生存率分別為83%、73%、62%和93%、88%、76%，表明Viatorr覆膜支架的應用增加了患者的生存率。而Gaba等研究應用裸支架和Viatorr覆膜支架行TIPS治療靜脈曲張出血的臨床療效，術后2年的總體生存率相似分別為63%和74%，差異無統計學意義。近年有研究表明急診TIPS的患者再出血率及病死率低于內鏡止血或藥物治療，其術后隨訪結果表明TIPS采用Viatorr覆膜支架較裸支架的手術患者可以獲得更高的生存率，而對于擇期手術的患者生存率無明顯差別。Viatorr覆膜支架的應用是否提高了患者的術后生存率仍需更多臨床研究進一步探討。

Viatorr覆膜支架較其同類支架能夠明顯提高TIPS術后肝內分流道的通暢率，改善對肝硬化伴門靜脈血栓的治療效果，提高腹水治療的成功率，同時并未增加HE的發生。但Viatorr覆膜支架能否改善TIPS術后患者的生存率仍需進一步研究。總之，Viatorr覆膜支架的普及和應用對改善肝硬化患者生活質量、促進TIPS的進一步發展具有重要意義。