【原】【述評】聯合動脈切除在胰腺癌手術中的價值

2014年版中國胰腺癌診治指南及2015年版NCCN胰腺癌指南均對不可切除的胰腺癌診斷進行了規范。

(1)胰頭癌：①遠處轉移；②腸系膜上動脈包裹超過180°，腫瘤緊貼腹腔動脈干；③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建；主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。

(2)胰體尾癌：①遠處轉移；②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹超過180°；③腸系膜上靜脈/門靜脈受累，不可切除重建；④主動脈浸潤。基于此局部晚期胰腺癌因常侵犯或緊貼腹腔動脈干、肝總動脈和(或)腸系膜上動脈，通常被視為不可切除的胰腺癌。盡管如此，國內外一些學者也未曾停止過對動脈切除的臨床研究。

一項病例匹配對照研究分析了聯合動脈切除組的胰腺癌根治術（有計劃且連續的26例）和未行動脈切除組的生存率差別。動脈切除組術后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%，中位生存期17個月；未行動脈切除組分別為50.5%和17.6%，中位生存期12個月。結果表明二者術后1年和3年生存率相當，多變量分析表明切除動脈壁的浸潤、切除淋巴結總數≤15個、神經浸潤是影響胰腺癌術后生存率的獨立影響因素。此項研究取得的結果令人鼓舞，提示有目的性的包含動脈切除在內的整塊切除對胰腺癌手術具有重要的價值。

與聯合靜脈切除的胰腺癌手術相比，聯合動脈切除多限于一些大型的胰腺中心，總體樣本量仍偏少，且多為回顧性研究，尚缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，對肯定動脈切除價值的說服力有限。鑒于此，一項系統性綜述和迄今樣本量最大的Meta分析研究了動脈切除對于胰腺癌手術患者圍手術期并發癥及生存率的影響。該研究包含26項臨床研究，涉及1973-2010年的2609例胰腺癌患者，其中366例行聯合動脈切除的胰腺癌手術，結果表明與未行動脈切除組相比，聯合動脈切除組的圍手術期并發癥發生率及再手術率均明顯增高，1年及3年生存率明顯下降，圍手術期病死率是前者的5倍。但是，上述Meta分析存在異質性，且包含許多非計劃性的動脈切除，因此也指出對于那些優選后的局部晚期胰腺癌患者行聯合動脈切除的胰腺切除術更有利于其生存。

此外，上述Meta分析研究中包含的R0切除僅占57%（206/366），但對于動脈受侵的局部晚期胰腺癌，聯合動脈切除的胰腺癌切除術只有達到根治性R0切除才有意義，患者生存率才會得到提高。因此，可以認為聯合動脈切除的高圍手術期并發癥發生率及病死率是影響生存率的主要因素，精心選擇適合動脈切除的患者，爭取做到根治性R0切除，并做好患者圍手術期的管理及處理工作，對于提高胰腺癌的總體生存率會大有裨益。

雖然不斷有研究報道聯合動脈切除治療胰腺癌的圍手術期并發癥發生率及病死率高且生存率低，但也指出治愈胰腺癌的唯一機會是保持切緣陰性，血管切除是一個有效的治療方法，且建立在精選基礎上的動脈切除是值得的。這就在一定程度上肯定了聯合動脈切除治療胰腺癌的價值，因此近年來對聯合動脈切除的研究不斷深入。

Yamamoto等對13例T4期胰體癌實施聯合腹腔動脈干切除的遠端胰腺切除術，與未行腹腔動脈干切除相比，術后并發癥發生率（92% vs 60%）及切緣陽性率（69% vs 26%）均明顯增高，但對生存率沒有影響，且中位生存期明顯高于未手術組，該項研究表明即使沒有達到根治性R0切除，聯合動脈切除對于改善局部晚期胰腺癌的預后仍有重要作用。然而，對于手術適應證仍應嚴格把握，盡可能做到降低并發癥發生率并提高切緣陰性率，進而提高聯合動脈切除的生存率。因此，尋求R0切除成為目前動脈切除研究中的一個重中之重。

通過術前10個月的放化療使1例累及腹腔干、肝總動脈及胃十二指腸動脈的局部晚期胰體癌獲得了聯合腹腔動脈干的R0切除，術后再輔以放療，隨訪至17個月未見腫瘤復發。

隨后，Christians等對術前評估為不可切除的局部晚期胰腺癌進行了≥2個月的新輔助化療，然后重新分期，觀察腫瘤對全身治療的反應性，入選影像學提示無腫瘤進展跡象且腫瘤指標［糖鏈抗原(CA）19-9、癌胚抗原（CEA)］穩定或顯著下降的患者，再進行6周以上的放化療，4~5周后再次分期，最終優選耐受誘導治療、一般情況較好、影像學上無進展且腫瘤指標穩定或下降的13例患者作為手術對象，其中10例行聯合動脈切除的胰腺切除術，包括6例聯合腹腔動脈干切除的遠端胰腺切除術、1例聯合腹腔動脈干切除的中段胰腺切除術、2例聯合肝動脈切除切除的胰十二指腸切除術及1例聯合肝動脈切除切除的全胰切除術，圍手術期并發癥發生率為30%（3/10）、病死率為0，R0切除率達85%（11/13），中位隨訪21個月無病生存率達62%（8/13）。

此外，Amano等對侵犯腹腔動脈干和（或）肝總動脈的13例局部晚期胰腺癌患者術前給予吉西他濱+愛斯萬（S-1）+外照射的放化療方案，然后行聯合動脈切除的胰腺癌切除術，術后并發癥發生率為62%（8/13）、病死率為0，R0切除率達92%（12/13），術后1年生存率達92%（12/13），而且術后病理提示50%的患者無腹腔動脈干的侵犯且38%（5/13）的患者出現癌細胞壞死（＞90%）表現。

上述研究表明有計劃的聯合動脈切除對于降低圍手術期并發癥發生率及病死率具有重要作用，建立在有效誘導治療基礎上的優選患者將獲得更高的R0切除率和更好的預后。然而，上述研究的樣本量較少，缺乏有效的對照，且尚缺乏統一的新輔助治療方案，因此仍需深入研究。

理論上，動脈切除可能會面臨血管重建的問題，以保證足夠的臟器灌注。肝臟灌注不足可導致肝臟缺血、壞死及感染，以及膽管相關并發癥發生，這會直接導致動脈切除圍手術期病死率增加，進而影響到術后總體生存率。因此，如何評估動脈重建的必要性及尋求安全可靠的動脈血管重建方法對提高聯合動脈切除的胰腺癌手術患者的生存率至關重要。動脈血管重建應視術前判斷及術中情況而定，且應在胰腺手術完成之前進行。動脈因腫瘤浸潤需要重建常發生在腹腔干、肝總動脈或者右肝動脈起源于腸系膜上動脈的變異情況。在胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術或全胰切除術時，腹腔動脈干可能被術者從其主動脈起源處切除。行聯合腹腔動脈干的遠端胰腺手術時，術中鉗夾腹腔動脈干若致肝總動脈的平均動脈壓下降＞25%，則必須行肝總動脈的重建以保證肝臟灌注并確保手術安全性。只要肝固有動脈能夠保留，重建就有可能，可以選擇直接吻合或血管移植物。胃左動脈和脾動脈切除后通常不需重建，因為一些患者往往需要聯合脾臟切除。肝固有動脈或肝總動脈重建后必須保證肝臟灌注，這種重建可以選擇來源于腹腔動脈干的動脈血管或靜脈移植物。

有研究表明脾動脈對于重建肝動脈切除或腸系膜上動脈以保證肝臟或小腸的灌注應該是一個方便且合理的選擇，必要時可以作為血管移植物和主動脈之間的連接，尤其是在腹腔動脈干可以保留的前提下進行轉位。此外，亦有關于動脈切除后各種血管重建方式的報道可供參考，為確保聯合動脈切除的胰腺切除術的安全性提供很好的策略。

 本中心前期進行聯合異位肝右動脈切除及自體動脈重建的胰十二指腸切除術3例，異位的右肝動脈均起自腸系膜上動脈，均受腫瘤侵犯，其中1例（膽總管腺癌）為術中發現，另2例（胰腺腺癌）為術前CT提示，為避免術后肝臟及肝膽管缺血性損傷，術中均游離保留正常的胃十二指腸動脈約3 cm，將其殘端與異位肝右動脈切除遠端行端-端吻合，予5-0Prolene行連續縫合，吻合遠端動脈搏動良好，圍手術期并發癥發生率及病死率均為0，術后病理均提示R0切除，術后查腹部CT動脈成像均示重建動脈通暢且肝臟血運良好，無并發癥。因此，筆者認為術前精確的手術評估及精準的手術規劃，加之術中精細的手術操作及術后精心的患者管理，最終確保了胰腺癌聯合動脈切除及動脈重建手術的安全性和有效性。另外，為避免胰瘺對動脈殘端吻合造成致命性出血風險，甚至可以考慮全胰切除。然而，考慮到本中心的手術例數有限，因此仍需進一步研究。