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通信作者：葉定偉? 引用本文 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會, 中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會.中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2019年版）［J］. 中國癌癥雜志, 2019, 29 (7): 553-560. 中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2019年版） 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會，中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會 ［摘要］?隨著第二代測序（next-generation sequencing，NGS）技術在前列腺癌診療中愈加廣泛的應用，前列腺癌精準診治策略已使越來越多的患者受益。多項研究表明：DNA修復缺陷型轉移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration resistant-prostate cancer，mCRPC）患者，可從多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑和鉑類化療藥物中獲益；就程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抗體等免疫檢查點抑制劑而言，未經篩選的前列腺癌患者往往受益有限，而錯配修復缺陷及高微衛星不穩定型前列腺癌患者則可接受帕博利珠單抗（pembrolizumab）治療。此外，NGS檢測對于攜帶胚系基因突變患者相關家屬腫瘤發病風險的預估也具有重要作用。如何在利用NGS技術精準定位可獲益前列腺癌患者的同時避免過度檢測，如何在遺傳咨詢中針對基因突變進行解讀并提供后續診療建議，從而為我國前列腺癌患者制定個體化的治療方案是所有臨床醫師面臨的重要問題。在《中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2018年版）》基礎上，中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會及中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會組織專家結合最新發表的數據形成《中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2019年版）》（以下簡稱《本共識》），以便進一步指導NGS基因檢測在前列腺癌診療中的規范應用。《本共識》專家委員會倡導各單位組建生殖泌尿腫瘤精準醫學專家團隊（genitourinary molecular tumor board，GU-MTB），為腫瘤治療提供更多選項，優化患者的個體化診療方案，并建立生物標志物引導的臨床治療路徑。 ［關鍵詞］?前列腺癌；第二代測序技術；基因檢測 ［Abstract］ With more wide application of next-generation sequencing (NGS) technology in prostate cancer, increasing patients with prostate cancer have benefited from the precision treatment. Previous studies have revealed that metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) patients with DNA damage repair defects can benefit from poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitor and platinum-based chemotherapy. As for programmed death-1 (PD-1)/programmed death ligand-1 (PD-L1) inhibitors, the outcome of unselected cases is limited whereas patients with mismatch repair defects have a positive response to pembrolizumab. In addition, the application of NGS plays an important role in predicting the cancer risk in family members with gene mutation. And it is important for every clinician to consider how to precisely locate the patients likely benefiting from NGS, avoiding over-detection and provide advices based on gene mutations. In order to regulate and promote the application of NGS in prostate cancer, China Anti-Cancer Association Genitourinary Cancer Committee and Chinese Society of Clinical Oncology Committee on Prostate Cancer updated this expert consensus with newly-published research. The panel also recommended each center to set up a genitourinary molecular tumor board (GU-MTB) respectively, to further regulate genetic testing and precision medicine for every patient. ［Key words］ Prostate cancer; Next-generation sequencing technology; Genetic testing ◆中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2019年版）◆ 參與本次共識討論和審定的專家（按姓氏筆畫排序）： 丁德剛 河南省人民醫院 馬 琪 寧波市第一醫院 王海濤 天津醫科大學第二醫院 王紅霞 上海市第一人民醫院 王小林 南通市腫瘤醫院 王增軍 江蘇省人民醫院 史本康 山東大學齊魯醫院 孫忠全 復旦大學附屬華東醫院 葉定偉 復旦大學附屬腫瘤醫院 何朝宏 鄭州大學附屬腫瘤醫院 劉 承 北京大學第三醫院 劉 南 重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院 齊 雋 上海交通大學醫學院附屬新華醫院 邢金春 廈門大學附屬第一醫院 朱紹興 中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院） 朱偉智 寧波市鄞州第二醫院 朱 耀 復旦大學附屬腫瘤醫院 陳惠慶 山西省腫瘤醫院 茍 欣 重慶醫科大學附屬第一醫院 肖 峻 中國科學技術大學附屬第一醫院 楊 勇 北京大學腫瘤醫院 張愛莉 河北省腫瘤醫院 張奇夫 吉林省腫瘤醫院 鄒 青 江蘇省腫瘤醫院 姚 欣 天津市腫瘤醫院 胡 濱 遼寧省腫瘤醫院 胡志全 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 袁建林 西 涂新華 江西省腫瘤醫院 翁志梁 溫州醫科大學附屬第一醫院 崔殿生 湖北省腫瘤醫院 蔣軍輝 寧波市第一醫院 廖 洪 四川省腫瘤醫院 魏 強 四川大學華西醫院 薛波新 蘇州大學附屬第二醫院 執 筆： 朱 耀 1 前言 隨著第二代測序（next-generation sequencing，NGS）技術在包括前列腺癌等腫瘤臨床診療中得到愈發廣泛的應用，對NGS在前列腺癌臨床應用過程中的檢測內容、檢測技術、生物信息學分析、數據處理及解讀等環節的質量管理提出了更高的要求。國外已出臺了諸如《基因檢測對遺傳性前列腺癌風險評估作用：2017費城前列腺癌會議共識》［1］（以下簡稱《費城共識》）等共識以規范該技術在前列腺癌患者診療及篩查中的應用；中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會也于2018年出版了《中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2018版）》。《中國前列腺癌患者基因檢測專家共識（2019年版）》（以下簡稱《本共識》）進一步綜合國內外共識指南、最新發表的前列腺癌分子特征以及精準治療相關研究數據，規范和指導前列腺癌基因檢測的檢測對象、檢測內容、檢測技術、數據處理及解讀。推薦有意愿進行基因檢測的受檢者進行初步的腫瘤遺傳咨詢，在充分理解檢測價值及必要性的情況后再進行相關檢測。同時需要指出，雖然近年來已有部分數據發表，但中國前列腺癌患者基因突變特征及精準治療的研究數據依然匱乏，未來需進一步結合中國前列腺癌患者的基因突變特征數據更新共識；同時呼吁建立醫院、基因檢測實驗室（公司）等相關機構共同參與的協作數據共享平臺或數據庫，以明確中國前列腺癌患者的驅動基因突變分子特征及其與轉移、復發、療效評估、藥物不良反應的相關性等信息。《本共識》專家委員會也倡導各單位組建生殖泌尿腫瘤精準醫學專家團隊（genitourinary molecular tumor board，GU-MTB），為腫瘤治療提供更多選項，優化患者的個體化診療方案，并建立生物標志物引導的臨床治療路徑。 2 適宜進行基因檢測的對象 不同病情和治療階段的前列腺癌患者的基因突變特征各異［2］，基于前列腺癌臨床實踐以及藥物研發現狀，推薦符合表1所列情形的前列腺癌患者考慮進行NGS基因突變檢測。評估是否適宜進行基因檢測需要結合前列腺癌患者的家族史、臨床及病理學特征。其中家族史需要考慮：① 是否有兄弟、父親或其他家族成員在60歲前診斷為前列腺癌或因前列腺癌死亡；② 是否在同系家屬中具有多名包括膽管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、結直腸癌、子宮內膜癌、胃癌、腎癌、黑色素瘤、小腸癌以及尿路上皮癌患者，特別是其確診年齡≤50歲；③ 患者個人是否有男性乳腺癌或胰腺癌病史；④ 是否已知家族攜帶相關胚系致病基因突變。 對于初診未進行風險評估、極低風險至中風險的前列腺癌患者，其家族史、臨床特征的獲得及遺傳咨詢是檢測前的必要步驟：對于具有明確相關家族史、已知家族成員攜帶胚系致病基因突變的上述風險級別患者，推薦進行DNA損傷修復相關基因（特別是BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2）的胚系變異檢測；對于家族史不詳的上述風險級別患者，需要結合臨床特征進行遺傳咨詢后綜合判斷是否有必要進行相關檢測。而對于高風險、極高風險、局部進展及轉移性前列腺癌患者，推薦進行DNA修復基因（特別是BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2）的胚系變異檢測。而對于所有轉移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）患者，推薦進行至少包含DNA修復基因胚系及體細胞變異的檢測。如腫瘤組織檢測已發現與腫瘤發病風險相關基因突變而缺乏胚系變異驗證的前列腺癌患者，建議遺傳咨詢后再考慮是否進行檢測。 另外，前列腺導管內癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）和前列腺導管腺癌（ductal adenocarcinoma of the prostate，DAP）是前列腺癌中具有獨特病理學特征的亞型。DAP發生率較低，僅占全部前列腺癌的1%；而IDC-P在不同的樣本類型、風險及臨床分期前列腺癌患者中所占比例不同：在低風險、中風險、高風險及轉移復發前列腺癌中，IDC-P的比例分別為2.1%、23.1%、36.7%及56.0%［3］。與腺癌患者相比，IDC-P和DAP患者基因組不穩定性、錯配修復基因及同源重組修復基因（特別是BRCA2基因突變）比例更高［4-6］。IDC-P和DAP患者預后較差，對具有該病理學特征的前列腺癌患者，不論是否存在明確的腫瘤家族史均推薦進行胚系基因檢測。 3 檢測內容 雖然通過NGS技術發現多數mCRPC患者存在具有臨床價值的基因突變［7］，但是由于藥物研發及相關藥物在前列腺癌患者臨床研究中的證據有限，針對前列腺癌患者的NGS基因檢測應在增加受檢者獲益及避免過度檢測中求得平衡。《二代測序技術在腫瘤精準醫學診療中的應用專家共識》建議檢測應包含國際、國內指南中明確指定、美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）/中國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準的適應證相關的臨床分型基因突變，還應納入正在開展的任何期別（Ⅰ~Ⅲ期）臨床試驗中的藥物相關靶點、已完成或即將開展的臨床試驗的入組標準中藥物相關靶點及其他癌種指南中推薦的藥物相關靶點。有限基因數量的組合則可能導致治療、遺傳相關基因突變信息遺漏并增加受試者后續檢測費用及樣本損耗。因此《本共識》建議針對不同遺傳背景及檢測目的的受檢者，應根據實際需要進行檢測組合的篩選，檢測組合和檢測流程應在臨床應用前進行充分的性能分析評估。其中，國際指南、共識及大型臨床研究均發現DNA修復基因缺陷型前列腺癌患者可能對奧拉帕利（olaparib）等多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑及鉑類藥物敏感；而DNA修復基因野生型前列腺癌患者對奧拉帕利的響應有限。再者，目前受到廣泛關注的免疫檢查點抑制劑如PD-1/PD-L1抗體在未經篩選前列腺癌患者中受益有限；《美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南》（以下簡稱《NCCN指南》）建議通過檢測錯配修復及微衛星不穩定性篩選出的錯配修復缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）及高微衛星不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）型前列腺癌患者再考慮帕博利珠單抗（pembrolizumab）治療（表2~3）。 同時根據檢測目的需要區分胚系（germline）或腫瘤基因變異檢測。其中胚系變異是指來源于父母生殖細胞的變異，可使用受試者的血液（優先考慮）、唾液、口腔拭子等樣本進行檢測；而腫瘤基因變異是指利用受試者腫瘤組織（如新鮮腫瘤組織、石蠟包埋組織切片等）或循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）進行變異檢測，檢測應包括胚系以及體細胞（機體細胞后天產生的基因變異），必要時需要進行胚系基因變異驗證（或同時進行胚系基因變異檢測）。 3.1?BRCA2、BRCA1及ATM 一項在2 019例受試者中進行的研究發現，攜帶胚系BRCA1/2基因突變與更具侵襲性、更高概率的淋巴結、遠端轉移發生及更短的生存時間相關［8］。TOPARP-A、TRITON2及TOPARP-B等多項大型臨床研究均發現，具有DNA修復（特別是BRCA1/2）基因體細胞或胚系變異型mCRPC患者可能對PARP抑制劑敏感（表4）。目前PARP抑制劑尚未獲得NMPA批準用于mCRPC患者的治療，但有多項臨床試驗正在開展；同時有限的證據顯示攜帶該分子特征的前列腺癌患者可能對鉑類藥物化療敏感。國外數據顯示，攜帶BRCA2基因突變的mCRPC患者比例為5%~9%，攜帶ATM基因突變的患者比例約為2%，攜帶BRCA1基因突變的患者比例約為1%［9］；中國前列腺癌患者攜帶BRCA1/2及ATM基因突變比例的研究數據較為匱乏，近期發表的一項納入316例中國前列腺癌患者的研究顯示，6.33%的受試者攜帶BRCA2，0.63%的受試者攜帶BRCA1，0.63%的受試者攜帶ATM基因胚系致病變異［10］。 3.2 其他DNA修復相關基因 在轉移性、高風險和中低風險前列腺癌患者中攜帶DNA修復基因突變的比例為11.8%、6.0%和2.0%［9］；除上述的BRCA1/2及ATM基因外，在轉移性前列腺癌患者中還檢出CHEK2、RAD51D、ATR、NBN、GEN1、MRE11A、BRIP1及FAM175A等DNA修復基因胚系變異［9］。中國316例前列腺癌患者中除BRCA1/2、ATM外，還檢出2例GEN1（0.63%）、1例CHEK2（0.31%）及1例FANCA（0.31%）基因胚系致病變異，提示中國轉移性前列腺癌患者胚系基因突變譜與國外人群存在差異［10］。導致DNA修復缺陷的相關基因的胚系變異和體細胞變異，均是鉑類藥物和PARP抑制劑的增敏性潛在生物標志物，但由于攜帶該基因突變前列腺癌患者比例較低且臨床入組人數有限，因此上述基因及具體變異與鉑類藥物和PARP抑制劑療效的相關性有待進一步臨床驗證［11］。約5%的mCRPC患者可能攜帶CDK12基因突變/缺失，CDK12缺失與基因組不穩定性及免疫原性相關，有限的證據顯示，攜帶該分子特征的患者可能對PARP抑制劑［12-13］及免疫檢查點抑制劑敏感［17］。 3.3?錯配修復基因 回顧性研究發現，錯配修復基因突變型前列腺癌患者的臨床和病理學特征更具侵襲性［18］。國外報道，前列腺癌患者中dMMR及MSI-H患者比例為2%~5%［7，19］。另有研究報道，約3%的前列腺癌患者攜帶MSH2（2%）、MLH1（1%）、MSH6（1%）及PMS2（＜1%）基因體細胞變異，攜帶上述基因突變的患者往往具有最高的總體基因突變數量［2］。在中國316例前列腺癌患者中，攜帶MSH6、MSH2基因胚系致病變異的患者比例均為0.63%，未發現攜帶MLH1、PMS2基因胚系致病變異患者［10］。 既往研究認為，免疫檢查點抑制劑在前列腺癌或CRPC患者中療效不佳［20-21］。PD-1抗體帕博利珠單抗已于2017年5月獲得美國FDA批準用于不可切除或轉移性dMMR或MSI-H型實體瘤治療。多項研究中納入的有限數量的dMMR/MSI-H型前列腺癌患者均顯示對帕博利珠單抗有較高的敏感性（表5）。《NCCN指南》推薦局部進展、轉移性及mCRPC患者進行MSI-H及dMMR檢測，如確診為MSI-H或dMMR型，mCRPC患者可在特定治療階段考慮帕博利珠單抗治療（2B類），同時需要進行遺傳咨詢及考慮林奇綜合征（Lynch syndrome）的相關基因檢測，進一步的MMR基因胚系變異檢測可以明確其遺傳性改變規律。考慮到先行免疫組織化學或MSI再根據結果決定行胚系變異檢測的時間比較久，對于符合阿姆斯特丹標準或中國人林奇綜合征家系標準（詳見《遺傳性結直腸癌臨床診治和家系管理中國專家共識》）、且有意愿將胚系變異的檢測前置的前列腺癌患者可以考慮直接進行胚系變異檢測?［22］。 3.4?其他基因 多項研究報道，在家族性前列腺癌患者中發現HOXB13基因突變（主要為G84E）［24］；但是基于中國前列腺癌遺傳學聯合會前列腺癌的研究數據，在671例受檢者中僅有3例攜帶HOXB13基因突變（P=0.027），且突變為G135E而非高加索人中的G84E熱點［25］。HOXB13基因的檢測并無明確的治療指導作用，但對直系家屬具有腫瘤風險評估價值。《費城共識》提出需要對與遺傳性前列腺癌相關的HOXB13基因進行檢測（共識率95%），但鑒于其在中國患者中的發生率及靶向治療相關性，《本共識》建議綜合受檢者前列腺癌家族史考慮HOXB13基因突變的檢測意義。 除同源重組修復基因及DNA錯配修復通路相關基因外，研究發現前列腺癌患者中還會出現包括AR、TP53、PI3K/AKT信號轉導通路（PTEN、PIK3CA、PIK3R1、AKT1、AKT3等）、WNT信號轉導通路（APC、CTNNB1、RNF43等）、細胞周期通路（RB1、CCND1、CDKN2A/B、CDKN1B、CDK4等）、MAPK信號轉導通路（BRAF、HRAS、KRAS等）以及染色體重塑（KMT2A、KMT2C、KMT2D、KDM6A等）等基因突變，但是由于藥物研發及相關靶向藥物在前列腺癌臨床應用中的證據有限，對上述基因突變檢測的意義仍有待進一步確認，同時鼓勵具有相關基因突變的前列腺癌患者積極參與藥物臨床研究。 近期多項研究發現，RB1基因突變或缺失對mCRPC患者具有重要的預后預測價值。在mCRPC中，RB1基因突變/缺失與更差的生存期及阿比特龍或恩雜魯胺更短的治療時間有關?［26-?27］。另外，AR基因擴增/配體結構域變異及TP53基因突變也與前列腺癌阿比特龍及恩雜魯胺敏感性降低相關［26］。 4 NGS檢測流程的規范 NGS檢測的全部流程包括從符合送檢要求的樣本中提取DNA、其后基于雜交捕獲或擴增子建庫方法進行文庫構建，文庫需測序至符合要求的測序深度；對于不同類型變異（包括堿基取代、插入缺失、拷貝數改變和基因重排）采用特定生物信息學分析方法進行分析和注釋，最后對檢測發現的基因突變信息進行分析并提出報告。送檢樣本及全部檢測和分析報告流程應符合《臨床分子病理學實驗室二代基因檢測專家共識》、《二代測序技術在腫瘤精準醫學診療中的應用專家共識》和《基于下一代測序技術的BRCA基因檢測流程中國專家共識》等共識基本要求，配備完善的標準操作流程及獨立的質量控制程序。 5 GU-MTB 《本共識》專家委員會倡導各單位組建GU-MTB，以進一步規范本中心的基因檢測與精準治療。GU-MTB成員至少應包括1名熟悉精準醫學的腫瘤科醫師（基于患者的臨床病理學信息發起基因檢測需求，熟悉檢測信息用于患病風險、預后療效、靶向治療等臨床場景，并對患者的檢測及治療結果進行跟蹤隨訪）、1名病理科醫師（評估患者的腫瘤標本特征并提供符合檢測需求的送檢樣本）、1名經培訓的腫瘤遺傳咨詢醫師（對檢測結果進行解讀和咨詢工作，并開展可能的家族患病風險評估和早期干預），以及充分認知相關領域精準醫學進展的放射診斷科醫師、外科醫師、內科醫師、核醫學科醫師和本中心臨床試驗管理醫師（參與精準醫學臨床試驗的設計和開展）。GU-MTB有助于為腫瘤治療提供更多選項，優化患者的個體化診療方案，并建立生物標志物引導的臨床治療路徑［28］。 ［參考文獻］
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