乳腺癌的治療方法

如果不幸罹患乳腺癌，千萬不要驚慌失措，更不能悲觀失望。要知道，隨著現代醫療水平的提高，以及有效藥物的研發，只要規范治療，大多數乳腺癌是可以治愈的。少部分腫瘤病期較晚或生物學行為較差的患者，也可以通過合理科學的治療，明顯延長生命、緩解癥狀。福建省立醫院基本外科黃東航

乳腺癌治療應針對不同階段及不同分型的乳癌，采取不同的治療策略。絕大多數乳腺癌需采取以手術為主的綜合治療。下邊是乳腺癌患者經常關心的問題：

一、如何選擇乳腺癌的手術治療方法？什么情況下可以保留乳房？

最早期的乳腺癌是乳腺原位癌，是非浸潤性癌，指發生在乳腺的導管或小葉的早期癌，分別稱為導管內原位癌與小葉原位癌。其治療參見文章乳腺原位癌的治療方法。

早、中期浸潤性乳腺癌（I、IIA、IIB期及T3N1M0）可首先選擇常規手術治療，對有保乳意向而腫瘤與乳房比例過大難以保乳的患者，需進行術前新輔助治療然后手術。腋窩淋巴結轉移、Her-2陽性或三陰性乳腺癌，也可選擇術前新輔助治療然后手術。新輔助治療包括新輔助化療、靶向治療及內分泌治療。

局部晚期乳腺癌【IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期乳腺癌】，一般應先進行新輔助治療后，爭取獲得緩解后再進行手術。局部晚期乳腺癌指乳房腫塊體積大，侵犯肋間肌等胸壁組織，或者腋下淋巴結腫大，轉移的淋巴結與四周組織有粘連等，但尚未出現遠處轉移。局部晚期乳腺癌立即手術，可能皮瓣張力過高無法縫合，腫瘤病灶或轉移的淋巴結殘留率高。

全身晚期（IV期）乳腺癌，指有遠處轉移的乳腺癌，手術不作為常規，應進行綜合治療，參見文章全身晚期乳腺癌的治療方法。

乳腺癌的手術治療包括兩個部分：對乳房病灶的處理和腋窩淋巴結的處理，前者主要有全乳切除或保留乳房的局部切除兩種方式，后者主要有前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴清掃兩種方式。

乳腺癌外科手術治療經歷了局部切除、Halsted經典乳腺癌根治術、擴大根治術、改良根治術以及保乳手術等術式的變化，手術范圍經歷“小-大-特大-中-小”的輪回變更。目前切除全乳房的乳腺癌改良根治術是我國治療乳腺癌的主要術式。隨著研究的深入，人們逐漸認識到乳腺癌是一種全身性疾病，早期即可能有血行轉移。這種認識導致保乳（保留乳房）手術的興起。但現代的保乳手術，不同于以前的局部切除手術，因為乳腺癌規范化保乳手術治療是手術、放療、輔助化療、內分泌治療、靶向治療等多種療法序貫應用的綜合治療。

保乳手術主要考慮的因素包括腫瘤大小、腫瘤/乳腺比值、腫瘤生長的部位以及病人知情同意等因素。保乳手術主要適用于臨床1、2期（腫瘤直徑小于5厘米、腋窩淋巴結無廣泛轉移）的乳腺癌，尤其是腫瘤直徑小于3厘米，且乳房有適當體積，術后能夠保持良好乳房外形的病例。這些病例行保乳手術，其長期生存率與改良根治術是相同的，只是局部復發率稍高，術后常規放射治療可以減少局部復發率。

下列情況不能行保乳手術（絕對禁忌癥）：妊娠期乳腺癌患者禁忌放射治療；病變廣泛或多中心病灶，廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，難以達到切緣陰性或理想外形；腫瘤經局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；炎性乳腺癌；

患者拒絕行保留乳房手術。

    下列情況不建議選擇保乳手術（相對禁忌癥）：累及皮膚的活動性結締組織病如系統性紅斑狼瘡（對放射治療耐受性差）、同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放射治療者（需獲知放射治療劑量及放射治療野范圍）、腫瘤直徑大于5厘米、侵犯乳頭、多中心病灶、有已知乳腺癌遺傳傾向的患者。

    保乳手術原發腫瘤切緣距瘤緣的距離非常重要，要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。手術中切緣送冰凍切片或印記細胞學檢查明確切緣安全度，術后還要重點檢查切緣，進一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術后輔助治療的力度。

對不適合保乳手術的乳腺癌患者還需要切除乳房，醫生可以采用整形外科技術重建乳房。乳房重建可采用自體組織重建，也可采用假體重建。可以在切除腫瘤手術的同時進行乳房重建，也可在治療結束后，各項復查結果正常時進行重建。進行乳房重建不會影響乳腺癌的整體治療。

腋窩淋巴結清掃以前是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分，目的不僅是為了切除轉移的淋巴結，更重要的是了解腋窩淋巴結的狀況，以便確定分期，選擇最佳的輔助治療方案。但腋窩淋巴清掃可能導致腋窩淋巴水腫、上肢運動受限、感覺異常等并發癥。所以，近年來，對臨床未發現腋窩淋巴結轉移的患者，主張先行前哨淋巴結活檢術。

前哨淋巴結就是原發腫瘤引流區域淋巴結中最先接受淋巴引流、最早發生淋巴轉移的一群淋巴結。標記前哨淋巴結的的方法有放射性示蹤劑法和藍色染料法。目前國內多用1%美蘭分4點注射于乳暈皮內或皮下，或注射于腫瘤周圍的皮下或腺體組織內，3-5分鐘后在腋窩毛發區下緣做切口，切開腋筋膜后尋找前哨淋巴結。術中需對觸診發現的腫大非藍染淋巴結也進行活檢。通過前哨淋巴結活檢預測腋窩淋巴結是否轉移的準確性目前已達95%以上。如果前哨淋巴結未發現轉移，則不必行腋窩淋巴結清掃。大多數僅有1-2個前哨淋巴結轉移，且計劃接受保乳術和全乳放療的女性，也不需要行腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結轉移但仍接受乳房切除術的女性，可進行腋窩淋巴結清掃。T3、T4腫瘤及炎性乳腺癌不適合進行前哨淋巴結活檢。新輔助化療前有條件行前哨淋巴結活檢者，根據化療前的前哨淋巴結情況決定是否行腋窩淋巴結清掃。

乳腺癌前哨淋巴結活檢術（主刀 黃東航 教授）

二、什么情況下手術前必須做新輔助治療？

新輔助化療:也稱術前化療或早期化療。新輔助化療的醫學定義指：惡性腫瘤在局部治療（手術或放療）之前給予的全身化療。

下列情況必須進行新輔助化療（絕對適應癥）：1.局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，可縮小原發病灶及區域淋巴結，使多數原不能手術者獲得手術切除甚至保乳手術的機會。此時的新輔助化療又稱誘導化療。2.可手術的乳腺癌，有保乳意愿但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。下列情況下可以考慮進行新輔助化療（相對適應癥）：1.腋窩淋巴結轉移。2.HER-2陽性、三陰性乳腺癌，尤其是腫瘤最大徑>2cm。

新輔助治療是可靠的體內藥敏試驗，可為術后輔助化療提供指導。術前新輔助治療達到病理完全緩解的患者，遠期生存率顯著高于未完全緩解者。

新輔助化療方案推薦：同時包含蒽環類（簡稱A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉類（簡稱T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治療方案。蒽環類和紫杉類可選擇聯合使用，如AT方案，TAC方案（C是指環磷酰胺)，或序貫使用，如AC-T方案等。

含鉑類藥物的聯合方案：年輕的三陰性、尤其BRCA基因陽性的患者，可選多西他賽/紫杉醇聯合順鉑（TP方案）；初始使用AT方案4個周期，但效果欠佳的患者，可選擇換為長春瑞濱聯合順鉑（NP方案）序貫治療。

HER-2陽性乳腺癌患者，建議考慮含曲妥珠單抗的方案，優先選擇含紫杉類的方案，二者可以聯合或序貫使用。可選策略：TH-AC或TCbH方案。另一個抗HER-2的靶向藥物帕妥珠單抗加入化療中也可提高pCR。

療效評估：原則上每個周期通過查體及超聲評價一次，每2個周期通過MRI評價腫瘤大小，有效者盡量完成所有療程，以獲得較高的pCR率，如腫瘤無變化或反而增大時（約5%的患者無效），需及時調整治療方案。接受新輔助治療有效之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須進一步接受手術治療，并根據手術結果來決定進一步輔助治療的方案。

新輔助內分泌治療僅僅適用于：存在化療禁忌證的高齡、激素受體陽性（如ER>50%）患者。絕經前患者術前內分泌治療與術前化療比較的臨床研究有限，暫不推薦。絕經后激素受體陽性患者，推薦使用第三代芳香化酶抑制劑（AI），包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。療效評價每2個月進行一次，治療有效且可耐受者，可持續治療至6個月。手術治療后，繼續行輔助內分泌治療。

三、乳腺癌術后如何治療？（化療、放療、內分泌治療、靶向治療）

1.什么情況下手術后要進行輔助化療？化療方案如何選擇？如何處理化療的副作用？

多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大于1cm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在于使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部復發，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內仍存在殘余的腫瘤細胞。全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。

那些情況需要術后輔助化療？

中國臨床腫瘤學會提出的化療適應癥：

具備以下之一者，可考慮化療：

①腋窩淋巴結陽性。

②腫瘤大小>3-5cm。

③組織學3級。

④三陰性乳腺癌。

⑤HER2陽性乳腺癌（T1b期以上，即腫瘤直徑>0.5cm）

    LuminalA型患者對化療反應性較低，一般無需行輔助化療，但對于組織學分級3級、淋巴結轉移≥4個、激素受體低染色、有脈管癌栓等高危因素的患者，可考慮術后進行輔助化療，化療后進行內分泌治療，而1～3個淋巴結轉移、年齡<35歲并不是化療的適應證。

    T1-2NOM0，ER陽性，HER2陰性乳腺癌，可進行Oncotype Dx多基因（21基因）檢測，如RS<11分為低危組，可僅行內分泌治療，不必化療。

輔助化療的相對禁忌癥：①妊娠期患者，應慎重選擇化療。②年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者。

化療方案的選擇：

HER2陰性乳腺癌的優選方案：

①AC×4→T×4(AC序貫多西他賽)：多柔比星75mg/m2 IV d1，環磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。

②密集型AC×4→T×4(AC序貫多西他賽劑量密集方案)：多柔比星75mg/m2 IV d1，環磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期。在G-CSF支持下采用每兩周一次。

③EC×4→T×4(EC序貫多西他賽)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，環磷酰胺500 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。

④密集型EC×4→T×4(EC序貫多西他賽劑量密集方案)：表柔比星90 mg/m2 IV d1，環磷酰胺500 mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期。在G-CSF支持下采用每兩周一次。

⑤TC×4方案：多西他賽75 mg/m2 IV d1，環磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。

⑥AC方案：可用于復發風險較低的患者，如LuminalA型且淋巴結轉移不超過3個，以及LuminalB型淋巴結陰性。多柔比星60 mg/m2 IV d1，環磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。

⑦EC方案：可用于復發風險較低的患者，如LuminalA型且淋巴結轉移不超過3個，以及LuminalB型淋巴結陰性。表柔比星90 mg/m2 IV d1，環磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。③TAC×6(多西紫杉醇/多柔比星/環磷酰胺)。

HER2陽性乳腺癌的優選方案：

①化療AC×4→TH×4：多柔比星60mg/m2 IV d1，環磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個周期。化療結束后繼續使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。

②TCbH方案化療,多西他賽75mg/m2,第1天;卡鉑AUC=6,第1天;赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次。化療6個療程。化療結束后繼續使用赫賽汀,6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。該方案尤其適用于心臟安全性要求較高的患者。卡鉑按AUC給藥的計算方法:主要是根據Calvert公式進行。首先確定以下條件：性別、年齡、體重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡鉑應使用的劑量。1、Calvert公式：卡鉑劑量（mg）=所設定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通過血清肌酐（Serum Creatinine）來計算。請注意：男性與女性肌酐清除率的計算方法有所不同。男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年齡（歲）］×體重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85肌酐清除率正常值為80~120ml/min

③激素受體陽性，淋巴結陰性，且腫瘤＜2cm的患者，可使用TC4H方案（多西他賽75 mg/m2 IV d1，環磷酰胺600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個周期。化療結束后繼續使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。或wPH方案（紫衫醇75 mg/m2 IV d1，7天為1個周期，共12個周期。赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個周期。化療結束后繼續使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,完成1年。）。

化療的副作用及其處理：

乳腺癌化療主要的副作用有：1）化療藥物影響胃或大腦嘔吐中樞產生惡心嘔吐。2）阿霉素類藥物可引起患者脫發、心臟損害。3）化療可抑制骨髓產生紅細胞的能力，使患者虛弱、疲勞、頭暈或氣急。4）抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細胞下降，易造成全身各部位感染，如口腔、皮膚、肺、腸道等。5）有些化療藥物會影響腸粘膜細胞引起腹瀉。6）化療可直接引起便秘，這也可能是化療后患者活動減少、飲食結構不合理造成。7）環磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻等癥狀。

處理：白細胞過低時可注射粒細胞集落刺激因子提升白細胞數量，化療前后注射止吐劑可預防及治療惡心嘔吐反應，應用腎上腺皮質激素可預防和治療過敏反應。一般對脫發不必顧慮，治療期間可佩戴假發，多數在化療結束后約3個月，頭發可逐漸長出。另外，在化療期間，應適當加強營養包括補充蛋白質及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當的體育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。

2.什么是內分泌治療？什么情況下需要使用內分泌治療？如何選擇不同的內分泌治療藥物？

大部分乳腺癌細胞的生長受雌激素、孕激素的影響，對于激素依賴型乳腺癌，阻斷雌激素、孕激素受體可以抑制乳腺癌細胞的生長。

首先應根據激素受體情況選擇是否進行內分泌治療。雌激素（ER）和/或孕激素（PR）受體陽性患者，尤其是雌激素受體陽性患者，作為術后輔助化療的序貫治療或單獨治療，內分泌治療可明顯提高乳腺癌患者10年無病生存率（DFS）和總生存率(OS)。凡ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結狀態或是否應用了輔助化療，都應考慮輔助內分泌治療，但那些淋巴結陰性且滿足下列條件之一的患者除外：1、原發腫瘤微浸潤，2、病灶直徑小于0.5cm，3、病灶直徑在0.6-1.0cm，高分化且無不良預后因素，因為這些患者預后很好，從內分泌治療中的獲益非常有限。

其次，根據患者是否絕經選擇不同的內分泌治療藥物類型。

三苯氧胺對絕經前及絕經后患者均有效，而芳香化酶抑制劑在絕經后患者效果優于三苯氧胺，絕經后優先選用芳香化酶抑制劑。他莫西芬能和乳腺細胞的雌激素受體結合，競爭性地抑制雌激素和雌激素受體的結合，從而阻斷雌激素的作用，不是通過減少體內雌激素的濃度而發生作用的。所以，其作用不受體內雌激素濃度的影響，也就不受卵巢功能的影響。可以用于絕經前和絕經后的婦女。絕經后婦女，卵巢功能衰退，不產生雌激素，體內雌激素主要來源于腎上腺產生的雄激素。而腎上腺的雄激素只有通過周圍組織，例如脂肪、肝臟、肌肉等的芳香化酶，才能轉化為雌激素。而芳香化酶抑制劑這一大類藥物，可以與芳香化酶結合，使它失去酶的活性，使雄激素再也無法轉化為雌激素，切斷絕經后婦女雌激素的來源，起到治療作用。絕經前婦女，體內雌激素主要來自于卵巢，與芳香化酶作用無關，所以芳香化酶抑制劑對絕經前婦女無效，如要用于絕經前婦女，需先行卵巢功能抑制（OFS，去勢），方法包括卵巢切除、卵巢放射破壞其功能，或用卵巢抑制藥物如LH-RH激動劑（代表藥有諾雷得即戈舍瑞林、亮丙瑞林）抑制卵巢功能，人為轉化為絕經后狀態，然后再使用芳香化酶抑制劑。藥物去勢的原理：丘腦－垂體－性腺軸系統的主線是下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH，LHRH）通過垂體門脈血流到達腺垂體控制垂體促性腺激素（LH，FSH）的分泌，后者經血液循環達到性腺，調節性腺的活動。LHRH激動劑以生理脈沖頻率(每90min一次)短期、小劑量給藥時，對垂體性腺系統起促進作用；而以非生理脈沖頻率長期、大劑量給藥時，垂體前葉LHRH受體出現脫敏現象，可抑制垂體分泌黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)，導致性腺分泌激素能力下降，性器官萎縮。藥物去勢療效與卵巢切除術相當，但最大優點是停止使用后可以恢復月經。

目前對絕經的定義是：1、雙側卵巢切除術后；2、年齡大于60歲；3、年齡小于60歲，停經大于12個月，近1年內沒有接受化療、他莫西芬、托瑞米芬或接受抑制卵巢功能治療，且FSH及雌二醇水平在絕經后范圍內；4、年齡小于60歲，正在服用他莫西芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平應在絕經后范圍內；5、正在接受LH-RH激動劑或抑制劑治療的患者無法判斷是否絕經；6、正在接受化療的絕經前婦女，停經不能作為判斷絕經的依據；7、因為盡管患者在接受化療后會停止排卵或出現停經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對于化療引起停經的婦女，如果考慮芳香化酶抑制劑作為內分泌治療，則需進行卵巢功能抑制或連續多次檢測FSH和/或雌二醇水平以確保患者處于絕經狀態。

絕經后激素受體陽性患者術后輔助內分泌療法可以選擇：1.初始治療首選甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦）、非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑或來曲唑）5年。2.對患者存在芳香化酶抑制劑禁忌癥，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以使用三苯氧胺5年。3.芳香化酶抑制劑治療已經滿5年，耐受性良好，中、高復發風險的患者，可考慮再延長內分泌治療5年，特別是復發風險較高的患者（符合以下條件之一：淋巴結陽性，腫瘤>3-5cm，組織學3級，HER2基因擴增）。4.芳香化酶抑制劑治療已經滿5年的低危患者（同時滿足：淋巴結陰性，腫瘤＜2cm，組織學1級，HER2基因無擴增），無需延長內分泌治療。

絕經前激素受體陽性患者術后輔助內分泌療法可以選擇：1.復發風險低危患者（同時滿足：淋巴結陰性，腫瘤＜2cm，組織學1級，HER2基因無擴增）三苯氧胺5年；2.有高危復發風險的患者（淋巴結陽性≥4個，組織學3級），或有三苯氧胺治療的禁忌者，建議在有效的卵巢功能抑制后，參照絕經后患者的治療原則，選擇使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。卵巢功能抑制可以手術切除或藥物抑制，藥物抑制功能可逆，更能為年輕患者所接受。完成5年治療后，耐受性良好可考慮延長內分泌治療，未絕經者使用他莫昔芬5年，絕經者使用芳香化酶抑制劑5年。3.中危患者，建議卵巢功能抑制+他莫昔芬5年。完成5年治療后，耐受性良好可考慮延長內分泌治療。未絕經者使用他莫昔芬5年，絕經者使用芳香化酶抑制劑5年。

3.什么是分子靶向治療？什么情況下需要進行靶向治療？

所謂分子靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段）來設計相應的治療藥物，藥物進入體內以后只會特異性地選擇與這些致癌位點相結合并發生作用，導致腫瘤細胞特異性死亡，而不會殃及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導彈”。

在乳腺癌的發病因素中，有一個叫作HER2（人表皮生長因子受體-2）的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在著HER2基因的過度表達，該基因的擴增是評估乳腺癌惡性程度、乳腺癌患者術后復發及預后風險的重要指標。HER2過度表達的腫瘤患者較無過度表達的無病生存期短。曲妥珠單抗（赫賽汀）是一種人源化抗體，能特異性地與基因HER2所表達的蛋白受體在腫瘤細胞膜外結合，從而阻斷腫瘤細胞的信息傳播通道。赫賽汀可聯合化療,比單用化療治療的患者生存期延長了45%。

既然分子靶向治療具有如此神奇的療效，那么是不是所有的乳腺癌患者都可以使用呢？當然不是，分子靶向治療的使用是有嚴格條件的，它所針對的是特定的靶子，就像導彈發射前需要雷達和衛星幫助尋找并鎖定目標一樣。拿曲妥珠單抗來說，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內有沒有可以進攻的目標，即HER2基因表達的蛋白受體，臨床上檢測HER2基因就相當于在使用雷達和衛星定位，一旦明確目標的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果；否則，如果目標不明確，也就是說對HER2基因呈陰性反應的患者，盲目使用只會事倍功半。因此，在乳腺癌患者的前期手術治療過程中，應常規檢測HER2基因的表達情況，以便為將來的分子靶向治療創造有力條件，做到“精確制導，彈無虛發”。

臨床上應在符合免疫組織化學方法（IHC）或熒光原位雜交（FISH）或色素原位雜交(CISH)技術檢測HER-2質量認證標準的實驗室檢測。HER-2過表達（陽性）定義：IHC(免疫組化)3+（>30%的浸潤性癌細胞的胞膜呈現完整的強著色）；或FISH（熒光原位雜交）、CISH（色素原位雜交）結果顯示HER2基因擴增。IHC(免疫組化)2+的患者需由FISH或CISH確定。IHC(免疫組化)1+及-直接認定為HER-2陰性。

曲妥珠單抗可作為化療結束后的治療，也可以在AC→T方案中與紫杉醇同時開始使用，考慮到心臟毒性，不與蒽環類同時使用。曲妥珠單抗按照每周或每三周方案治療1年，并密切監測心功能。

目前認為HER-2過表達的患者，只要淋巴結陽性，或淋巴結陰性但腫瘤大于1cm，均應給予曲妥珠單抗(赫賽汀)治療。淋巴結陰性但腫瘤大于0.5cm，可推薦給予曲妥珠單抗治療。淋巴結陰性但腫瘤小于0.5cm，特別是伴有其他高危因素者，也可考慮給予曲妥珠單抗治療。但組織性分化良好的管狀癌和粘液癌，不論淋巴結及腫瘤大小如何，均不建議赫賽汀治療。

4.什么情況下術后需要進行放射治療？

接受保留乳房的局部切除術術后患者，均需放射治療以減少局部復發率。

根治術或改良根治術后輔助性放療：術后放療能降低局部和區域淋巴結復發率。下列情況適合放射治療：1、乳腺原發灶大于5cm，或侵犯皮膚、胸肌。2.腋窩淋巴結轉移，特別是4個及以上者。內象限或中央區病灶伴腋窩淋巴結陽性或治療前輔助檢查懷疑內乳淋巴結轉移者，需照射內乳淋巴結。腋窩清掃不徹底，有淋巴結結外侵犯，淋巴結融合成團或與周圍組織固定時，術后應放療全腋窩區。

術前進行新輔助治療的患者，建議根據新輔助治療前的分期，參照上述指征，決定是否放療。

患側全乳、胸壁和區域淋巴結術后輔助放療劑量推薦為50Gy/25次/5周。

四、乳腺癌手術后如何隨訪復查？

乳腺癌建議術后2年內每4個月行乳腺臨床體檢，然后3年每6個月一次，以后每年一次體檢，每年鉬鈀攝片。放療患者5年內每年行胸片檢查，服用三苯氧胺的婦女每年檢查子宮和盆腔。

上圖 黃東航教授在美國霍普金斯醫院與國際著名外科專家Christopher Wolfgang教授交流技術并親切合影

附錄  答讀者問：我想找您做手術，請問怎樣才能方便地找到您？住院后是否由您主刀？