5分鐘，帶你看懂SCAI心源性休克新分類

特邀撰稿專家：同濟大學附屬東方醫院  郭蔚

郭蔚教授

有關心源性休克的定義，目前不同臨床試驗、不同指南中給出的定義略有不同。

SHOCK研究中診斷心源性休克的臨床標準包括：收縮壓＜90 mmHg，持續30 min及以上，或者需要干預才能維持收縮壓≥90 mmHg；并且存在終末器官低灌注表現（尿量＜30 ml/h或四肢濕冷）；心臟血流動力學診斷標準為心臟指數≤2.2 L/min·m2和肺動脈楔壓（PCWP）≥15 mmHg。

IABP-SHOCKⅡ研究中，心源性休克的臨床標準包括收縮壓＜90 mmHg，持續30 min及以上或需要兒茶酚胺類藥物才能維持收縮壓＞90 mmHg；有臨床肺淤血及終末組織灌注不足表現（神志異常、皮膚四肢濕冷、尿量＜30 ml/h或乳酸＞2.0 mmol/L）。

2016年歐洲心力衰竭指南中將心源性休克定義為考慮容量充足的情況下收縮壓＜90 mmHg，伴有臨床或實驗室低灌注的表現。其中臨床低灌注表現包括四肢濕冷、少尿、精神異常、頭暈眼花等，實驗室低灌注表現包括代謝性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等。

在臨床工作中，目前傾向于采用IABP-SHOCKⅡ研究標準來判定臨床心源性休克是否存在，因心臟血流動力學指標在接診時往往很難及時獲得，故其他診斷標準實際操作可行性較低，因此較少采用。另外，在判斷心源性休克前需排除其他原因引起的低血壓，如低血容量、藥物導致的低血壓、心律失常、心包填塞等。

1999年《新英格蘭醫學雜志》（N Engl J Med）發表了里程碑式的SHOCK研究，研究提出了早期再灌注治療策略，這個策略顯著降低了6個月和12個月的隨訪死亡率，為以后的急性心肌梗死合并心源性休克進行早期再灌注提供了有力證據，但是SHOCK研究結果顯示，急性心肌梗死合并心源性休克患者的30天短期死亡率并未降低，急性心肌梗死合并心源性休克患者即使進行早期再灌注治療，30天的死亡率仍達46.7%。

隨后二十年，除主動脈內球囊反搏（IABP）外的其他機械循環支持（MCS）如TandemHeart、軸流泵（Impella）、體外膜肺氧合（ECMO）等被寄予厚望，但2019年《循環》（Circulation）雜志最新發表的關于急性心肌梗死合并心源性休克患者應用Impella的研究得出了并不理想的結論。

研究以IABP-SHOCKⅡ研究做對照，研究結果顯示Impella組30天的死亡率仍達48.5%，這也就意味著經過二十年努力，急性心肌梗死合并心源性休克的短期死亡率并沒有得到明顯改善。

自1967年以來，大約有20多個不同的定量評分被引入預測心源性休克患者的死亡風險。其中大多數的風險評分是從大量候選臨床、血流動力學和生化參數進行多元回歸分析的基礎上制定的，生成了一個臨床參數的方程，最終根據其回歸系數或危險比的大小對每個參數進行加權。

但這些評分大部分排除了急性心肌梗死合并心源性休克的患者，而在心源性休克患者中，80%左右源自于急性冠脈綜合征，其中又以急性心肌梗死為主，故上述評分在臨床應用中存在很大局限性。

近來有兩個評分（CardShock risk Score、IABP-SHOCKⅡRisk Score）是針對急性心肌梗死為主的心源性休克患者制定的，根據分值進行低危、中危、高危的分類。這些定量評分提供了相對精確的風險量化，但并沒有對臨床工作提供具體指導，仍存在以下缺陷：一些評分參數在常規臨床實踐中不易獲得；這些評分分數通常來自于數年前的隊列研究，隨著臨床實踐標準的發展，可能需要進一步完善；不同評分計算出的風險并不總是一致的。

一項最新薈萃分析入選了4項在急性心肌梗死合并心源性休克患者中應用MCS的臨床隨機研究，其中2項應用了左心室輔助裝置、2項應用了Impella。結果提示，不提倡在非選擇性患者中常規應用MCS。

事實上，對于某些病情極重的患者，如重度腦損傷的心源性休克患者，MCS的應用對于改善其預后并無幫助。

另外，IABP-SHOCKⅡ研究提示有50%~60%的心源性休克患者采用積極早期再灌注及優化的藥物治療，哪怕不應用任何MCS也能存活。因此現有研究無選擇性的入選所有心源性休克患者，可能是得出陰性結果的原因之一。

將來臨床的研究重點應當集中于甄選哪類心源性休克患者適合接受MCS及應用MCS的時機，更需要一個合適的關于心源性休克的分類。

心源性休克患者是一個異質性人群，其預后可能因病因、病情嚴重程度和共病情況而異，在不同的患者亞群（包括非缺血性亞群）中，治療結果可能存在很大差異，因此迫切需要對心源性休克進行更細致的分類，以指導治療和預測結果。

2019年新版SCAI心源性休克分類臨床共識聲明發布（表1、圖1），新共識將心源性休克分為五期，并分別從體格檢查、生物標志物和血流動力學等方面進行了闡述。

新的分類旨在改善患者管理，降低心源性休克死亡率，但需要進行驗證研究，以評估其效用和潛在的預后影響。

表1  SCAI心源性休克新分類

（點擊可查看大圖，下同）

圖1 SCAI心源性休克新分類金字塔

新分類制定的原則包括以下幾個方面：

• 新分類必須簡單直觀，不需要計算，有可操作性；

• 必須適合于任何醫院環境，并根據簡單的臨床觀察可快速評估，并且可動態評估；

• 新分類應該適用于臨床試驗，以檢驗不同的休克類別是否與明確的患者結局相關，以及不同的器械治療對哪類患者有益；

• 新分類應具有預后鑒別的潛力，不同的休克組應該反映出不同的發病率或死亡率。

2019年《美國心臟病學會雜志》（J Am Coll Cardiol）發表了來自梅奧診所的研究結果，這是新分類應用的首次報道。

該研究對2007年1月1日至2019年4月30日心臟重癥監護室（CICU）入院患者進行篩選，選出10004例心源性休克患者，進行危險分層，43%的患者伴急性冠脈綜合征，46%的患者伴心力衰竭，12%的患者伴心臟驟停。

研究發現SCAI休克期每增加一期，未經調整的CICU和住院死亡率均會逐步增加。該結果初步驗證了SCAI分類系統的可行性和預后價值，提示SCAI心源性休克分期可作為臨床實踐和研究的工具，用于識別心源性休克患者，預測心源性休克患者的死亡風險。