桂枝芍藥知母湯方義、方證、病機分析

大愛無疆尋易堂 2020-01-06

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桂枝芍藥知母湯始見于張仲景《金匱要略》卷上，主治“諸肢節疼痛，身體尩（wang1）羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。以后歷代醫家對桂枝芍藥知母湯的主治病證進行了增補。如《類聚方廣義》謂其“治風毒腫痛，憎寒壯熱，渴而脈數，欲成膿者…痘瘡其貫膿不足，或過期不結痂，憎寒身熱，一身疼痛，而脈數者。”《皇漢醫學·別論》云：“治歷節經數日，骨節如木之疣而腫起；兩腳有微腫而疼痛，因而上逆為頭眩、干嘔等證者；又用于腰痛，鶴膝風等，又俗稱腳氣，此方有效，腳腫如脫者，謂足腫如脫，不能步也”。《古方新用》言：“腳腫疼痛不能履地，足底足背腫脹增厚，壓之不凹陷，時好時壞，反復發作者”。田宗伯引自《漢方處方應用實際》云其能“治歷節經久不愈，關節腫痛麻木，兩足微腫，肢軟乏力，因痛上逆而嘔者，亦治鶴膝風”。“四肢或其它關節慢性腫痛，體弱，枯燥者。”認為此病遷延日久，不僅傷陰，也耗氣；不僅癥見關節腫痛，也見關節麻木。與此同時，后世醫家多崇仲景之意，或以桂枝芍藥知母湯為基本方，根據病情的需要加減化載。如防風湯（《外臺秘要》卷14載《古今錄驗方》）即桂枝芍藥知母湯去麻黃，桂心易桂枝，減弱走表散寒之功，增強溫里通脈之力，治療里寒較重之“身體四肢關節疼如墮脫，腫按之皮急，頭眩短氣，溫溫悶亂欲吐”。或效此方之法，或多用此方之藥擬制治療風寒濕侵入人體所致病證的方劑。如唐·孫思邈小續命湯（麻黃、桂心、甘草、生姜、人參、川芎、白術、附子、防己、芍藥、黃芩、防風，見《千金要方》卷8），治“中風冒昧，不知痛處，拘急不得轉側，四肢緩急，遺失便利”。宋·陳師文等的五積散（白芷、川芎、甘草、茯苓、當歸、肉桂、芍藥、半夏、陳皮、枳殼、麻黃、蒼術、干姜、桔梗、厚樸，見《太平惠民和劑局方》卷2），治“外感風寒，內傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食往來，飲食不進”。許叔微的排風湯（白鮮皮、芍藥、桂枝、防風、當歸、川芎、甘草、杏仁、白術、茯神、麻黃、獨活，見《普濟本事方》卷1），治“中風”。明·傅仁宇的補陽湯（灸甘草、羌活、獨活、人參、熟地、白術、黃芪、茯苓、生地、知母、柴胡、肉桂、白芍、陳皮、澤瀉、防風、當歸身）和升陽泄陰湯（羌活、當歸身、獨活、甘草根、白芍、熟地、人參、生地、黃芪、楮實子、白術、白茯苓、防風、陳皮、知母、柴胡、厚肉桂，見《審視瑤函》卷五），用治眼科“視正反斜癥”。清·林佩琴的薏苡仁湯（薏仁、當歸、川芎、生姜、桂枝、羌活、獨活、防風、白術、甘草、川烏、麻黃，見《類證治裁》卷5）治濕痹。徐大椿將其方去生姜、知母，加39味中藥組成大活絡丹（《蘭臺軌范》卷1），治“一切中風癱瘓，痿痹，痰厥，拘攣疼痛，癰疽流注，跌撲損傷，小兒驚癇，婦人行經”。王泰林的桂枝黃芪鱉甲湯（桂枝、芍藥、黃芪、防風、秦艽、當歸、鱉甲、浮小麥、炙甘草、生姜、大棗，見《退思集類方歌注》），治“久瘧，營虛衛弱，汗多，灑淅惡風”。常用成藥狗皮膏，亦是用該方去生姜，以官桂易桂枝并配入76味中藥熬煉制成的[1]。

組方分析：①桂枝、芍藥、甘草：桂枝、芍藥、甘草三藥取其桂枝湯調和一身營衛之意，以治療歷節病內因，扶正以祛邪氣。②附子、白術、防風、麻黃：歷節病外因是風、寒、濕三氣，附子可祛一身之寒邪，白術可除一身之濕邪，防風可散一身之風邪。麻黃則取其開腠理，意在給風、寒、濕邪氣以出路。③知母、生姜：知母之用歷代醫家均未能解釋周全，此藥也是本方高明之所在。《神農本草經》中謂其“主治消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”。許多醫家認為知母在本方中是“消腫”之用，與原文“腳腫如脫”相合。消腫之藥尚多，何故獨用知母？況且《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》云：“榮氣不通，衛氣不行，榮衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大。”此處已道出病人腳腫的原因是營衛不和。再看《神農本草經》謂：“益氣”，知母性味苦寒，何以如黃芪等甘溫之品能益氣？思辨之，便可明知母具補益臟腑之陰氣，平衡陰氣之功，此是謹遵“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，以防陰氣躁動而耗傷正氣，病向臟腑痹發展。縱觀仲景之書用知母方藥有六：白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯，其癥狀都有“煩”；百合知母湯，治療之百合病本身就有神識癥狀，而且又加發汗，仲景多處有誤用汗法而出現煩躁癥狀的例子，此處定會出現“煩”，只是省文未述；酸棗仁湯，治“虛勞虛煩不得眠”；桂枝芍藥知母湯，其中“溫溫欲吐”，“溫”當通“慍”，是暗暗生氣的意思，人往往暗暗生氣就會心煩，況且臨床上想吐吐不出的人皆有心煩。所以此六方中均借用知母除煩，其深層意義亦是用知母平復陰氣躁動。生姜則其功有三：一為大劑生姜可宣散風寒水氣，與病機相符；二為癥狀中有“溫溫欲吐”，用之降逆止嘔；三是宣暢胃腸之氣，以防胃腸寄存宿食。知母、生姜二藥皆是用來“先安未受邪之地”，取既病防變之效，仲景制方，是動態思維，并不是一味治療當前病證，可謂是未雨綢繆，圣人之法。以上九味藥共奏內調營衛、外散邪氣、防止內傳之功[2]。

辨治關節病變：如肌肉風濕、風濕性關節炎、骨質增生、腰胸頸椎狹窄等病在其演變過程中出現疼痛，畏寒，舌質淡紅，苔黃白夾雜且符合桂枝芍藥知母湯辨治要點。辨治肌肉病變：如干燥綜合征、混合性結締組織病和未分化結締組織病等病在其演變過程中出現關節疼痛，僵硬，畏寒，舌質淡紅，苔黃白夾雜且符合桂枝芍藥知母湯辨治要點[3]。

原文：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”“諸肢節疼痛”是桂枝芍藥知母湯證主要癥狀。“肢節”即肢體和關節，因風濕相摶，氤氳于肌腠，流注于骨節筋脈，氣血營衛運行不暢，故出現遍歷肢體關節疼痛。“身體魁羸”，風濕侵襲肌肉關節，壅于經絡脈道，氣血阻滯不通，病久不瘥，正氣漸衰，耗傷精血，營衛俱微或兼先天肝腎稟賦不足筋骨失養而漸至身體羸瘦。“腳腫如脫”，《說文》：“腳者，脛也”。即小腿；腫者，腫大也；如脫，是猶如脫離之狀，因“濕傷于下”，當濕無出路，流注下肢則小腿腫脹麻木不仁、關節變形腫大，猶如如脫離之狀。“頭眩短氣”，多認為是風濕上犯，或氣虛于上，然觀仲景原文究其原因，實則是體內有水飲停留。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛”，可知其水飲停留于體內，阻礙肺氣肅降之常，故見短氣。水飲內停，水氣上沖，干擾頭部清陽，故而頭眩。飲停于胃，邪氣內擾影響胃氣通降，胃失和降，則“溫溫欲吐”。由上可知，桂枝芍藥知母湯證乃因肝腎虛衰、營衛俱微、三焦無所御、風濕侵襲所致[4]。

桂枝芍藥知母湯病機動態演變過程大致推導如下：受邪之初，尚未傳經，邪在太陽，仍為太陽病；原文“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若煩躁，脈數急者，為傳也”“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。風邪、寒邪不傳他經，根據相關條文，若為太陽中風治之于桂枝湯類方，若為太陽傷寒治之于麻黃湯類方。若邪氣不解，傳經入里，或直傳，或越經傳，或入里化熱、入里化濕等變證百出，太陽中風、太陽傷寒當用桂枝湯、麻黃湯等解太陽之表，若未能及時治療，邪氣不解，傳入陽明，太陽病不解，邪傳陽明，而為陽明病。陽明為多血多氣之腑，《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》中將太陽之邪傳至陽明，太陽表邪怫郁，陽明肌熱稱之為陽明表病，治之于葛根湯解陽明表病。原文如下：“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。”陽明為多血多氣之腑，若仍誤投他方或延誤治療，導致陽明經表里俱熱，此時當治之于白虎湯類方以解除陽明經熱，《傷寒心法要訣》稱之為“白虎煩渴熱陽明，汗出身熱脈長洪，不惡寒兮反惡熱，合柴兼見少陽經。”即陽明病出現煩躁、口渴、發熱、汗出、脈洪大時，以白虎湯解除陽明經熱，若兼見少陽病，則合柴胡湯類方解陽明、少陽之邪。此時陽明經熱尚未形成陽明腑實，若熱邪不解，熱蒸于內，津液枯竭于內，則會形成陽明腑實證，原文“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”。出現腑證之時當以大承氣湯、調胃承氣湯、小承氣湯酌情選用瀉熱通腑。陽明經熱長期不解邪傳少陽，邪傳少陽在此不予以討論。陽明表里具熱汗出過多，耗散津液，脾胃相連，脾胃津被耗導致脾陰、胃陰不足病人見口渴、煩熱等癥狀，此時當以白虎湯類方清陽明之熱。所以桂枝芍藥知母湯中加入知母，清熱瀉火、滋陰潤燥、止渴除煩；石膏可以根據癥狀臨證加減。芍藥為斂陰止汗要藥，清·張錫純認為：“芍藥味苦微酸，性涼多液，單煮之其汁甚濃，善滋陰養血。”故以芍藥甘草湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯等建中焦顧護臟腑津液。病邪仍不解則易傳經入臟腑而為內傷雜病，張仲景在《金匱要略》中認為千般災難，不越三條，其中之一為：“經絡受邪，入臟腑，為內所因也。”外感邪氣傳經入里是雜病產生的一大原因。如上文，仍誤治不解，陽明經熱常消耗脾臟胃腑元氣、津液，脾胃既虛則中焦運化失司，陽氣受抑，水濕痰飲不化，此時治之于苓桂術甘湯、麻黃杏仁薏仁甘草湯、麻黃加術湯、白術附子湯、越婢湯、防己黃芪湯等溫陽化濕、化飲。濕久化寒、化熱，寒濕、濕熱流注關節導致關節疼痛、腫脹等癥狀產生。至此桂枝芍藥知母湯方證、病機出現，原文：“諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”此條文通過癥狀說明桂枝芍藥湯證治特點，吳謙認為此時應以“壯陽氣、散寒濕為急”。濕久不化，郁而為熱，或者陽明經熱盛未除，濕熱流注關節而為熱痛，此為熱痹，此時于桂枝芍藥知母湯中加入石膏等清熱藥，清除氣分之熱，解表同時，解除陽明經熱證，可以達到良好的效果。結合上文傳經變化的分析，太陽、陽明邪氣不解，濕邪郁于中焦而化寒、化熱為桂枝芍藥知母湯使用病機。病邪傳經入里，太陽、陽明邪氣始終沒有解除，單純除濕雖然可以解一時之困，但是因為仍有太陽、陽明表證存在，陽氣受到遏制，不得散發，所以濕邪還會源源不斷產生。因此在除濕的同時要解除太陽、陽明之邪氣，從源頭上消除濕邪產生的根源。通過對桂枝芍藥知母湯拆方可知，本方重在解表、通陽，方中配有麻黃、桂枝、附子、防風等解表藥溫中通陽、解表散寒，解除太陽、陽明邪氣，并佐以白術燥濕，從而達到表邪可解、濕邪不再產生的效果[5]。

參考文獻：

[1]吳建紅.簡述桂枝芍藥知母湯的源流發展[J].湖北中醫學院學報,2000(03): 14.

[2]田博，于越.桂枝芍藥知母湯組方淺析[J].江蘇中醫藥，2011，43（05）：81.

[3]王付.桂枝芍藥知母湯方證探索與實踐[J].中醫藥通報，2015，14（03）：18-19.

[4]石少華，許宗穎，于瀚，王町囡，孫利利，王宇琛，鐘相根.桂枝芍藥知母湯方證解析[J].中醫藥學報，2019，47（03）：27-28.

[5]曹正同，林昌松，段力.桂枝芍藥知母湯病機演變探微[J].亞太傳統醫藥，2017，13(05)：49-50.