咳嗽

?中醫(yī)辨治咳嗽策略                        一、咳嗽的辯證策略

依起病辨內(nèi)外   依痰涎辨病性

依邪正辨虛實(shí)   依臟腑辨病位

（一）依起病辨內(nèi)外

1.外感

·久咳新咳 突然加重、多有表證、可見(jiàn)惡寒發(fā)熱起病急、病程短、頭痛身楚,或全身無(wú)力等。

2.內(nèi)傷                                                ·常反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng),可見(jiàn)咳引脅痛,胸悶脘痞,或咳喘聲低,胸悶氣短。

若見(jiàn)內(nèi)傷咳嗽感受外邪,急則治標(biāo),先按外感咳嗽治療,外邪一去,即按內(nèi)傷咳嗽治療。

（二）依痰涎辨病性

1.寒痰咳嗽

·色白清稀,咯之易出,無(wú)腥臭味,多與淚涕                                                    ·痰冷,遇冷易出

·體質(zhì)虛寒,背涼

·小便清長(zhǎng),大便稀溏

·面色蒼白,苔白舌潤(rùn)。

2.熱痰咳嗽

·痰黃帶綠,粘稠,咯之難出,有腥臭味

·白黏痰難咳出,雖無(wú)腥臭味,也為熱。

·面赤,舌紅,苔黃,脈數(shù)

·口干渴欲飲,尿短赤或黃

·晨痰黃,或咳嗽將愈時(shí)黃,并非熱頻

3.濕痰咳嗽

·瘐白而不透明,似牡蠣色

·瘐量多而且容易咳出

·體豐便溏,胸痞腹脹,噯氣

·舌滑苔厚膩,脈滑

4.燥痰咳嗽

·多發(fā)于秋季

·色白量少,粘稠難咳出，                 ·多見(jiàn)于陰虛體質(zhì)

·口、唇、舌、鼻、咽、苔干燥

5.風(fēng)痰咳嗽          ·凡風(fēng)咳之人,必是久咳之人,風(fēng)咳以長(zhǎng)期咳嗽為主,咳嗽周期動(dòng)輒數(shù)月甚至常年

·咽喉或喉下瘙癢,常是干咳,無(wú)痰或者少量清痰,泡沫痰

·對(duì)刺激性氣體、冷空氣敏感,當(dāng)風(fēng)而咳

·服用抗生素及止咳祛痰藥物無(wú)效

·以陣咳為主,突然遇到刺激,咳嗽非常猛烈

（三）、依邪正辯咳嗽的虛實(shí)

1.實(shí)證    多為發(fā)病急，病程短,動(dòng)靜皆有咳喘,胸滿脹悶  ，或有惡寒發(fā)熱，苔白滑或等                                  2.虛證

多起病緩慢,病程較長(zhǎng),活動(dòng)后咳喘

即發(fā)或加重,氣短喘促,聲低息微,

自汗惡風(fēng),畏寒肢冷等

3.虛實(shí)夾雜

臨床常表現(xiàn)肺虛,或肺腎兩虛,肺脾

兩虛,肺脾腎虛,多有虛實(shí)夾雜,痰瘀互結(jié)。

（四）、依臟腑辯病位

1.病在肺:兼有惡風(fēng)自汗,胸悶氣短,易感冒等。

2.病在脾肺:兼夾脘悶納呆,痰多便溏,舌淡苔膩等。

3.病在肝肺:兼夾胸悶脅痛,咽如物梗,心煩易怒等

4.病在肺腎:兼夾喘促氣短,動(dòng)輒尤甚,畏寒肢冷，咳而遺尿,夜尿頻多,或腰酸耳鳴,潮熱盜。

二、咳嗽的治療策略

治咳嗽常忌六太 首宣肺宣肅并用

治咳不忘利肺竅 肺喜溫常用溫肺

肺熱證重用清肺 補(bǔ)肺氣兼補(bǔ)脾腎

（一）、治咳嗽常忌六太

1.肺為清虛之臟,受不得一點(diǎn)塵埃

2.肺為嬌臟,用藥太寒則邪氣凝而不散

太熱則火灼肺金而動(dòng)血

太潤(rùn)則易生痰飲;

太燥則耗傷津液,

太泄則汗出而陽(yáng)虛;

太澀則氣閉而邪結(jié)。                      3治咳基礎(chǔ)方-止嗽散                      a.解析

君  百部、紫菀潤(rùn)肺止咳化痰

臣  白前降氣化痰,桔梗宣肺化痰,兩者一宣一降,止咳化痰。                佐 荊芥一祛風(fēng)解表利咽,陳皮一理氣化痰。

使  甘草緩急和中,調(diào)和諸藥

·止嗽散為外感風(fēng)寒肺氣失宣,咳嗽痰少而設(shè)。全方有止咳化痰利咽之效,對(duì)新久咳嗽,咯痰不爽者,皆可加減應(yīng)用

·本方溫潤(rùn)和平,不寒不熱,既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞,大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散,肺氣安寧。

b.止嗽散臨證加減

.若表邪未盡,可選加防風(fēng)、前胡、蘇葉、生姜等味以疏散表邪;

.或喉中癢,可倍桔梗,加牛蒡子、蟬蛻,以清熱利咽祛痰。鼻塞當(dāng)宣肺通竅,加蒼耳子、辛夷花、白芷

.若出現(xiàn)發(fā)熱頭痛、口干咽痛、或微惡風(fēng)等表熱證時(shí),可選加桑葉、薄荷、雙花、連翹、黃芩等味以疏風(fēng)散熱

.若燥熱傷肺,干咳少痰者,可去荊芥、陳皮,選加桑白皮、枇杷葉、川貝母、瓜蔞等味以清燥潤(rùn)肺化痰

.因痰而致咳嗽多痰者,可選加半夏、茯笭、膽南星等味以燥濕化痰

.久咳者,可選加搜風(fēng)入絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥,若地龍、白僵蠶全蝎、蟬蛻之屬,以祛風(fēng)解痙,化痰散結(jié)。

（二）1.外感咳嗽先宣散

a.表證者,藥不宜靜,忌寒涼收斂之品,否則表邪留連不解,變生他病。

外感咳嗽而有表證者,以解表為主,表寒者常用荊芥、防風(fēng)、麻黃、細(xì)辛等,如拗湯、參蘇飲、華蓋散。表熱者常用銀花、連翹、桑葉等,如銀翹散、桑菊飲。

b.形病俱虛者,當(dāng)以玉屏風(fēng)散,或補(bǔ)中益氣佐以解表,若專一發(fā)散,恐傷肺氣,腠理益疏,病邪趁虛而入,而加重病情.

2.肅肺

·肅肺是指清除肺中一切客邪、痰濁、異物,保持肺的潔浄,恢復(fù)肺的正常功能,肺氣以肅降為和。常用于表證已解咳嗽未止者;但濫用肅肺,易使外邪戀肺,故常需宣肅并用

a·常用蘇子、白前、杏仁、半夏等溫肺肅肺;

b.枇杷葉、馬兜鈴、桑白皮清肺肅肺

c·咳劇無(wú)痰日久用罌粟殼、臘梅花,中病即止

d·肝火上沖可用青黛、蛤粉、丹皮、梔子等淸火降.

3.宣肅并用

用于咳嗽氣喘,痰多胸悶的肺氣不宣癥,有宣通肺中痰滯,發(fā)散外邪,有宣發(fā)、宣通、宣散之意。

宜用麻黃、杏仁、桔梗、紫蘇、紫菀等輕苦微辛藥物宣散肌表、宣通肺氣恢復(fù)肺氣肅降功能,用于咳嗽初起,或久咳突然加重,或咳嗽不爽、胸悶、咽紅、鼻塞等

（三）治咳不忘利肺竅

1.疏鳳散寒通鼻竅

蒼耳子 辛夷花 白芷 細(xì)辛 麻黃 川芎，兼熱象加金銀花 連翹 黃芩 薄荷，兼虛證反復(fù)發(fā)作者加玉屏風(fēng)散。

2.疏風(fēng)散寒利咽喉

荊芥 防風(fēng) 干姜 麻黃 細(xì)辛。         3.疏風(fēng)清熱利咽喉    桔梗 薄荷 蟬衣 胖大海玄參。

（四）寒性咳嗽必溫肺

1·用溫藥治療肺的寒癥,如風(fēng)寒咳嗽,與宣肺并用，久咳不止,遇寒即咳或咳嗽加重,痰清稀

2·常用紫菀、冬花、白芥子、金沸草溫肺止咳

3.咳嗽氣急用麻黃、桂枝溫肺平喘

常用細(xì)辛、王姜、五味子溫肺化飲,干姜溫肺散寒,溫運(yùn)脾陽(yáng):細(xì)辛溫肺散寒,助干姜散寒化飲;五味子斂肺止咳,防干姜、細(xì)辛耗傷肺氣。三者溫一散一斂,散不傷正,斂不留邪。

（五）肺熱證重用清肺

用清熱的藥物治療肺熱癥,如風(fēng)熱、燥熱或寒包火咳嗽,與宣肺并用。

常用桑白皮、地骨皮、批把葉、黃芩、蘆根、薏仁、冬瓜子、知母、貝母、生石膏等

肺為清虛之臟,清肺藥宜輕清為佳,代表方為瀉白散、麻查甘石湯、千金葦莖湯但是肺熱重癥需用重藥雙黃連（黃芩50 二花 50 連翹50）。

（六）補(bǔ)肺兼治脾腎

用補(bǔ)氣藥物治療肺氣虛證

常用黃芪、黃精、黨參、人參、白術(shù)、山藥、蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草、鐘乳石、太子參等。

肺氣虛用玉屏風(fēng)散,

肺脾兩虛并用異功散,

肺腎兩虛用補(bǔ)肺湯。（肺癌切除術(shù)后喘咳  黃芪  人參  五味子 熟地   桑白皮  紫苑）

肺氣虛最常見(jiàn),陰虛、陽(yáng)虛酌情加味