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一、前言 中醫(yī)是我國的國粹,名老中醫(yī)的行醫(yī)經驗是中醫(yī)藥學中的寶貴財富。數(shù)千年來,我國名醫(yī)輩出,為中華民族的繁衍生息做出了不可磨滅的貢獻。而師徒相傳是歷代中醫(yī)知識和技巧傳授的重要方式之一。我有幸成為劉新泉老師的徒弟，在拜師三年時間里受益頗豐。今在老師的指導下試將其治療慢性阻塞性肺疾病的經驗總結一下，希望更多的人可以從中受益。 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ，COPD）在我國尤其是北方地區(qū)是常見病、多發(fā)病，患病率4%~6%，我國15歲以上人群為3.17%,男性患者較女性為多，可能與男性吸煙者較多有關。死亡原因中居第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病）。我國每年由于COPD造成的死亡人數(shù)約有100萬。2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到第五位。 對于COPD的概念80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內。1994年 ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學會認為COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性。2001年GOLD認為COPD 是以氣流受限為特征的一類疾病，這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受限進行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應。目前對慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定義是COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，氣流受限呈進行性，與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應相關。 對于COPD的發(fā)病機制尚未完全明了，目前主要有如下幾種假說：氣道炎癥假說、氧化損傷假說、蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說、感染假說、免疫失衡假說以及肺泡表面活性物質減損假說。有研究表明，COPD是多種遺傳易感基因與復雜的環(huán)境因素相互作用的結果，其發(fā)病與空氣污染、職業(yè)環(huán)境以及患者的社會經濟地位密切相關[1]。近年來，又有學者提出細胞凋亡和免疫失衡可能與COPD的發(fā)病有關[2]。總之，COPD是一種發(fā)病機制復雜的疾病，對其內在本質尚未完全認識，有關其發(fā)病機制的研究有待進一步深入。 目前COPD的預防和治療已引起國內外學者的高度重視，己成為眾多學者研究的熱點問題之一。預防和治療COPD可以減輕癥狀，阻止病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善活動能力，提高生活質量。隨著COPD的基礎研究和臨床診治技術的迅速發(fā)展，己為積極防治COPD提出了新的治療方向，取得了一定進展。在預防和治療該病時，戒煙是預防本病的有效措施。在該病的發(fā)展過程中，依據(jù)病情合理選用藥物治療，配合適當?shù)目祻椭委熓潜匾?sup>[3]。但這些多僅限于緩解癥狀，患者的最終預后并無實質性的改變。 近年來中醫(yī)藥在COPD預防與治療方面取得了長足的進步，取得了可喜的成績，顯示了中醫(yī)藥的巨大潛力。但仍存在一些問題：對于COPD病因病機的認識還很不統(tǒng)一，思路上層次單一，治療方法上劑型單一，同病異治思路不廣，實踐上多是方藥的篩選和新制劑的臨床驗證，自擬處方、重復觀察較多，缺乏大型的治法研究，缺乏大樣本、規(guī)范化、標準化的作用機理研究。 本文以中醫(yī)理論為基礎，在劉新泉老師的指導下，結合其數(shù)十年研究本病經驗和臨床診治病例，對COPD的病因病機、辨治要點、用藥經驗等進行了系統(tǒng)探討，總結了中醫(yī)治療COPD的辨證論治規(guī)律，旨在為今后進一步研究推廣中醫(yī)中藥防治COPD奠定基礎，提高COPD的臨床治療效果。 二、祖國醫(yī)學對COPD的認識 祖國醫(yī)學里并無“慢性阻塞性肺疾病”一詞，從其臨床表現(xiàn)及病變演變過程來看，早期慢阻肺的臨床表現(xiàn)與祖國醫(yī)學中的內傷咳嗽相似，隨著病情的進一步發(fā)展，其臨床表現(xiàn)與肺脹、喘證、痰飲、肺痿等病癥類似，而祖國醫(yī)學對此早有論述，并逐漸發(fā)展，形成了較為系統(tǒng)的理論，現(xiàn)按期分述如下。 古典醫(yī)學巨著—《內經》指出咳嗽病證的病位在肺，如《素問·宣明五氣》篇說:“五氣所病，……肺為咳”。認為咳嗽的成因有外感和內傷的不同，雖屬肺病，但五臟六腑功能失調，都能引起咳嗽，如《素問.咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。”并依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn)，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，認為五臟之咳，日久不愈，則以臟腑表里關系相傳于六腑，從而確立了以臟腑分類的方法，為后世醫(yī)家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎。 而對于喘證的病因病機，《內經》認識到有外感與內傷、正虛與邪實之不同。《素問》及《靈樞》均論及到這兩點，如《素問·五邪》篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背”，《靈樞·本神篇》：“肺氣虛……，實則喘喝，胸盈仰息”，均指外感致喘，屬于邪實之證。《素問·玉機真臟論》說：“秋脈……不及則令人喘。”《素問·舉痛論》又說：“勞則喘息汗出。”此指內傷致喘，屬于正虛。至東漢時代，更有張仲景應用麻黃湯治療風寒所致喘證，小青龍湯治療外寒內飲之喘證。此外在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述之支飲，癥見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，亦當屬于肺脹范疇。至宋金元時期，《丹溪心法·咳嗽》篇說:“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火疏肝以清痰”，提示肺脹的發(fā)生與痰瘀互結，阻礙肺氣有關，可用四物湯加桃仁等藥物治療，為肺脹運用活血化瘀治則開創(chuàng)了先例。又說“有嗽而肺脹壅遏不得眠者，難治”，指出了肺脹的預后。明朝醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中寫到“咳嗽之要，止惟二證。何為二證?一曰外感，一曰內傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳”，將咳嗽分為外感、內傷兩大類，闡明了辨證當以陰陽虛實為綱。這種辨證分類原則，至今仍為臨床所遵循。此外，對于喘證，張景岳也有自己的認識，“實喘之證，以邪實在肺也，肺之實邪，非風寒則火邪耳”，指出外邪致喘有寒熱之不同。此外，認識到勞欲久病亦可致喘。《證治匯補.咳嗽》中：“肺脹者，動著喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。”《醫(yī)宗必讀·喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身領肚”。上述的喘證及肺脹的臨床表現(xiàn)為氣促、心悸、喘息、呼氣困難、咳嗽、咯痰、張口抬肩，均與COPD的臨床表現(xiàn)相吻合。綜合古代文獻所述，歷代醫(yī)家在《內經》基礎上，加之自己的實踐，已經認識到本病的病因病機、證候特征，并進行辨證分型論治，為后世醫(yī)家提供了寶貴經驗。 三、現(xiàn)代中醫(yī)對COPD的認識 近代醫(yī)家在歷代醫(yī)家的基礎上進一步提高了對慢性阻塞性肺病的認識。其中李杰等根據(jù)美國國立心肺血液研究所(NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)2003年重新修訂的慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議”(GOLD)分級標準，研究209例COPD患者證候的分布情況，其中實證方面：209例COPD患者中痰證出現(xiàn)概率最高，其次為血瘀證。209例COPD患者隨著疾病的發(fā)展，肺功能的減退，血瘀證的發(fā)生率增加；I期和11期以痰證和痰熱證多見，111期和Ⅳ期以痰瘀證、痹阻心脈證和痰熱瘀證多見〔4〕。 王靈聰、宋康認為，慢性阻塞性肺氣腫病因病機為：(1)久病肺虛、(2)內外受邪、(3)氣滯血瘀、(4)本虛標實。病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。一般臨床上分以下五型:外寒內飲型、痰熱壅肺型、肺脾兩虛型、肺腎氣虛型、氣滯血瘀型。認為血瘀是形成肺氣腫病因病機主要環(huán)節(jié)，并貫穿于肺氣腫全過程。成因有：(1)氣虛致瘀、(2)陽虛致瘀、(3)痰阻致瘀（5）。 曹志宏認為慢性阻塞性肺疾病發(fā)病是由于外邪犯肺，令肺宣肅失司，升降失常，氣機壅滯，肺氣脹滿，肺病日久，涉脾及脾腎，脾失健運，腎失蒸化，津液不歸正化而為痰，儲留氣道，痰氣交阻，胸陽痹塞發(fā)為咳、痰、喘，形成慢性阻塞性肺疾病。因此痰濁遏肺，氣道阻塞為慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的主要機理（6）。朱惠如等認為慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)符合“氣滯血瘀”癥，設想以活血化瘀法治療慢性阻塞性肺疾病（7）。 竇氏對慢性阻塞性肺氣腫及肺心病分七證論治:肺氣虛(生脈散合養(yǎng)陰清肺湯加味)、氣陰兩虛(生脈散合養(yǎng)陰清肺湯加減)，肺腎兩虛(生脈散合濟生腎氣丸加減)，上實下虛(蘇子降氣湯加減)，熱痰壅肺(麻杏石甘湯加味)，寒飲犯肺(小青龍湯加減)，血腑瘀阻(血府逐瘀湯合三拗湯加減)（8）。 馬麗佳等（9）均提出“血瘀”貫穿于疾病整個病程之中。認為久病肺氣虛致瘀、痰濁致瘀的理論，咳嗽初起多在氣分。由失治或誤治，邪氣內侵，耗傷正氣，殃及肺絡。致使氣血凝滯;寒邪久羈，易致氣血凝滯;陰虛肺燥。水枯舟停，津涸血瘀;宿痰生祟，痰濕粘滯，氣滯血瘀;肺氣不足，氣不行血，氣虛血瘀。提出化瘀勿忘清肺、行瘀勿忘疏肝調氣、祛瘀與化飲利水并重、活血更重扶正固本的的方法。 四、COPD的病因病機 近年來對慢阻肺的病因病機研究，主要集中在痰、瘀、虛三個方面，痰和瘀既是疾病過程中產生的重要病理產物，又是導致疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病理因素，而虛則是疾病發(fā)生的內因。 （一）、久病肺虛為本病發(fā)病基礎 內傷咳嗽、喘哮、支飲、肺癆等慢性肺系疾患，遷延失治，反復發(fā)作，耗傷氣陰，導致肺虛衛(wèi)外不固，易受邪侵，成為發(fā)病基礎。 1、外邪侵襲：風寒暑濕燥火等六淫外邪(包括微生物、氣候突變、化學物質刺激、大氣污染、煙霧灰塵等)從口鼻、皮毛而入，邪襲于肺，肺失“宣肅”，氣機升降失常，上逆為咳、為喘。 2、飲食不當：恣食生冷、肥甘，脾失健運，痰濁內生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，肺氣上逆而為咳喘。《仁齋直指方》說：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急。”即是指痰涎壅盛之證而言。若復感外邪，則可見痰濁與風寒、風熱等內外合邪的錯雜病證。痰濕郁久化熱，或平素嗜煙好酒，熏灼肺胃，或肺火素盛，痰受熱蒸，痰火交阻，亦可肺失清肅，肺氣上逆而為咳喘。 3、情志不調：情懷不遂，悲憂傷肺，肺氣痹阻，氣機不利，上逆而為咳喘;或郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，肝氣上逆于肺，或肝郁化火，氣火上逆犯肺，肺失肅降而為咳喘;另外，驚恐傷及心腎，氣機逆亂，亦可致病。正如《素問·經脈別論》篇說：“有所驚恐，喘出于肺。”總之，情志所傷，肺氣升降失常，升多降少，則可致氣逆作喘。《醫(yī)學入門·喘》所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。 4、勞欲過度：過勞傷脾，中氣不足，肺氣失于充養(yǎng)，而致氣虛作喘；勞欲傷腎，精氣內奪，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔為喘。 以上諸種因素導致肺氣虧耗，且肺為嬌臟，肺體清虛。《理虛元鑒》曰：“清虛之臟，纖芥不容，難護易傷也”。肺臟不耐寒熱，易受邪為病。并且肺內受百脈之朝會，其它臟腑的寒熱邪氣，也常傳于肺。氣候、環(huán)境、吸煙、飲食、勞累、七情等致病因素，都會導致肺的氣血陰陽失調，引致肺的功能虛衰。慢性阻塞性肺疾病若為肺陽不足，則令肺痰虛寒，久咳不愈，痰白稀薄。若為肺陰不足，則令虛火灼肺，出現(xiàn)干咳少痰，咯血，口鼻干燥，潮熱盜汗，顴紅生火等癥候。 此外，隨著病情的加重，本病由肺及脾、由脾及腎進行演變，這與COPD的臨床趨勢很吻合。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺病及脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，或素體脾虛，脾失健運，津液代謝障礙，水液停滯，聚而成痰、成飲，阻礙氣機，影響肺宣發(fā)肅降，進一步傷及脾的功能。“脾為后天之本，氣血生化之源”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾虛則運化水谷精微的功能減弱，肌膚失養(yǎng)，衛(wèi)外功能減弱，容易外感，加重肺氣虛。臨床上很多COPD的病人后期表現(xiàn)為消瘦、乏力，與脾虛關系密切。外邪反復侵襲，久咳、久喘、久哮等肺系慢性疾患遷延失治，由肺及脾腎。氣根于腎，主于肺，老年體弱，或久病及腎，使下元虛憊，肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，當升不升，當降不降，脾腎之氣不能交相貫通以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。肺通調水道，腎主水，肺腎輸布津液失常，水液停滯，聚而成痰，痰濁儲留，伏著于肺，肺氣壅滯不暢，久則氣還肺間，肺氣脹滿不能斂降，從而影響肺主呼吸、主治節(jié)功能。 （二）痰瘀膠著肺絡是致病之標 絡脈是氣血津液運行輸布的通路。慢性阻塞性肺疾病久病絡虛，或絡瘀致使絡脈痹阻，氣機郁滯，從而令津液凝聚而形成痰飲，血行瘀滯而形成瘀血。 痰濁與瘀血是在本虛的基礎上產生的標實。是慢性阻塞性肺疾病反復發(fā)作的主要病理因素及病理產物。該病臨床多見痰的形成初起為肺臟虛衰，衛(wèi)外不固，機體反復受邪氣侵擾，肺氣壅塞不暢，津液不歸正化而成痰濁。《景岳全書·痰飲》說：“痰即人之津液，無非水谷之所化。此痰即化之物，而非化之屬也。但化得其正，則形體強，營衛(wèi)充，而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗而血氣即成痰涎”。隨著病程的纏延，病位的加深，漸至肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化，痰濁儲留益甚。肺虛痰伏于肺絡，令其治理調節(jié)血液運行功能減弱，氣血運行受阻。久則淤積，形成瘀血。痰具滑利之性，滲潤于血液之中，可隨血液流動，引起更大的病變。痰具膠粘之性，可附著于脈管壁，阻礙氣血運行。成為瘀血的致病因素。痰久必瘀，瘀血一旦形成，又可進一步影響水液代謝，令水濕停聚變成痰飲。朱震享《丹溪心法》說：“痰夾瘀血，遂成巢囊”。痰瘀不僅是該病的病理產物，而且是病情反復發(fā)作的病理因素。 痰瘀是陰津為病的兩個不同的表現(xiàn)形式。因此是有分有合，同源異物，有其同一性和特殊性。陽氣失調則陰津為病，氣血津液相輔相成，彼此相關，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣暢則痰消，氣結則痰生[10]。由于痰瘀有其相關性，因此它們常出現(xiàn)互相轉化的病理變化。一是量變到質變的轉化關系。二是痰與瘀的影響和轉化關系，即痰可致瘀，亦可化瘀；瘀可致痰，亦可化痰。 (三)外邪乘襲，引動伏痰是本病反復發(fā)作的重要原因 久病咳喘，肺虛衛(wèi)外不固，外邪每易反復侵襲，引動伏留在肺的痰濁，內外合邪，外邪與痰濁交結，正氣愈虛，邪氣愈盛，虛實夾雜，誘使本病反復發(fā)作，遷延難愈。正如《諸病源候論·咳逆短氣候篇》所述本病為“肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。 (四)“肺虛痰瘀”是本病的病機關鍵 本病主病之臟在肺，可累及脾、腎，久病及心。病理因素主要為痰濁、瘀血、水飲，病理性質多屬標實本虛，寒熱錯雜。“肺虛痰瘀”可以說是本病的病機關鍵之所在。 1、病變主要在肺，日久累及脾腎，后期及心 (l)病變首先在肺 肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，主表、衛(wèi)外。外邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺。邪氣壅肺，肺氣宣降不利，或咳，或喘，或津液失于輸化而成痰，久則肺虛，氣陰耗傷，導致肺的主氣功能失常，遂使六淫乘襲或他臟之邪干肺，而成本病。 (2)日久累及脾腎 脾為肺母，肺病日久，子耗母氣，則脾氣虛弱，導致肺脾兩虛，脾虛不能散精上歸于肺，肺虛不能輸布水精，則聚為痰濁，痰濁伏肺，成為發(fā)病夙根。足少陰腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。“肺為氣之主，腎為氣之根”。腎能助肺納氣，若肺病日久，累及于腎，精氣耗損，肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸入不易，呼吸淺短難續(xù)，動則更甚。 (3)后期病及于心 肺與心脈相通，同居上焦，肺朝百脈，肺氣輔助心臟運行血脈。久咳久喘，肺病日深，治節(jié)失職，心營不暢，而致喘悸不寧。心氣心陽虛衰，心脈瘀阻，則肺病及心。陽根于命門真火，如腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可以出現(xiàn)喘脫危候。 此外，病變還可以涉及到肝。如在感受外邪急性發(fā)病階段，可因痰熱內郁，熱極風，或陰液耗損，虛風內動，出現(xiàn)抽搐震顫等癥。 2、痰瘀為主要病理因素 (l)本病的主要病理因素為痰濁 病初由于肺氣郁滯，脾失健運，津液不化而成。日久肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁儲留，成為不易蠲除的“夙根”。痰從寒化則成飲。若復感風寒，則可形成外寒內飲之證。痰郁化熱或感受風熱，則可形成痰熱證。痰濁壅阻氣道，或肺虛吸清呼濁功能減弱，濁邪害清，則痰蒙神竅，可見煩躁、嗜睡、昏迷。 (2)久病由氣及血，可致血瘀 痰濁蘊肺，病久勢深，肺氣郁滯，不能治理調節(jié)心血的循行，“心主”營運過勞，心氣心陽虛衰，無力推動營血，心脈瘀阻，可見心悸，脈結代，唇舌爪甲青紫，頸脈動甚。心主血，肝藏血，心脈不利，肝臟疏調失職，血郁于肝，則瘀結脅下，痞塊有形，脹痛拒按。肺脾氣虛，氣不攝血，或氣虛瘀阻，或熱甚動血，血不循經，則見咳血、吐血、便血。 (3)痰濁、瘀血、水飲交錯為患 痰濁、瘀血、水飲可以相互影響和轉化。痰濁久蘊，可以寒化成飲；飲溢肌表則為水；痰濁阻肺，肺氣郁滯，治節(jié)失司，心脈不利，則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。一般而言，早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、瘀血、水飲交錯為患。但在不同個體，不同階段又有主次之分。 3、病理性質多屬本虛標實，寒熱錯雜 發(fā)作期偏于標實，以邪實為主，常與肺部所受之邪是否得以祛除有關。外邪為風寒、風熱；內邪有痰濁、痰熱、痰飲、瘀血等。緩解期偏于本虛，以正虛為主，常與心肺功能的代償程度有關。早期多屬氣虛，部分可呈氣陰兩虛，由肺而及脾腎，晚期氣虛及陽，以肺腎心為主，也有陰虛或陰陽兩虛者，但屬純陰虛者較少見。虛實寒熱，交錯互見，互為因果，不能截然分開。如陽氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難以蠲除。而陰虛者，外邪、痰濁易于化熱。故虛實寒熱之間互為因果，夾雜出現(xiàn)，邪留傷正，正虛受邪，每致愈發(fā)愈頻。 另外，因正虛較甚，又因病邪囂張，而致正氣急劇受損，可見肺腎兩虛而痰濁壅盛的正虛邪實錯雜現(xiàn)象，表現(xiàn)為慢阻肺嚴重發(fā)作，勢急而持續(xù)不解。嚴重者由于肺不能治理調節(jié)心血的運行，命門之火不能上濟于心，或痰飲凌心，蒙蔽心神，而致心氣或心陽受累，出現(xiàn)“喘脫”危候。 五、COPD的辨證論治 祖國醫(yī)學認為，肺脹病及肺脾腎心肝，尤以肺脾腎為主，發(fā)時則外邪誘發(fā)，多為寒邪，挾熱，挾濕，挾風；水飲、痰瘀為其夙根，標實本虛，虛實夾雜，不同時期有偏虛偏實之分，正虛邪實互為因果，病情膠結難解而發(fā)為本病。 朱丹溪認為痰瘀互結者，“宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火清肝以清痰”，宜四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類，為用活血化瘀法療肺脹開創(chuàng)了先河，無外邪而加味清金化疾湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效觀察內虛之肺脹，治宜斂肺化痰，以訶子、海浮石、香附、瓜萎仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁為末，蜜調喀化之。 《金匾要略》中提出“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”指出治療辨證屬飲熱互結、飲盛于熱證肺脹的方藥。 《醫(yī)宗必讀》論述了臟腑致咳證型的方藥，“肺咳，麻黃湯；心咳，桔梗湯；肝咳，小柴胡湯；脾咳，升麻湯；腎咳，麻黃附子細辛湯。” 《河間六書·咳嗽論》“故咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上。是以南星、半夏勝其痰，而咳自愈；枳殼陳皮利其氣，而痰自下。”指出治痰在治療咳嗽中的重要地位及治痰之藥的藥性作用。 《醫(yī)述》引羅赤誠論：“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血夾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。”治療痰瘀同病，當痰瘀同治，化痰活血，兼以理氣，并根據(jù)痰和瘀的偏重緩急進行施治。 劉新泉老師認為在COPD的辨證過程中要抓住其辨證要領，從以下幾個方面分別論述之。 (一)辨疾病分期 慢性阻塞性肺疾病以慢性咳嗽、咯痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶為主要癥狀，病程可分為急性加重期與緩解期。COPD急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 (二)辨主癥 1、辨咳嗽 咳嗽的辨證應分清邪正虛實。由于邪阻于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而作。據(jù)其病因的不同，可分為外感咳嗽與內傷咳嗽兩類。COPD之咳嗽多屬內傷咳嗽，病程長，多伴它臟形證，常因感受外邪發(fā)作或加重，多屬本虛標實，虛實夾雜之證，與一般的咳嗽當有所鑒別。 2、辨喘 以呼吸喘促，甚則張口抬肩為特征。主要病機為肺氣升降出入失常。臨床辨證可分為虛實兩大類。實喘：由外邪、痰濁壅肺，肺氣失于宣降所致。多呈急性發(fā)作，呼吸深長有力，氣粗聲高，脈數(shù)有力。虛喘：由于久病體虛，精氣虧損，肺不主氣，腎不納氣所致。病程遷延不己，病情時輕時重，呼吸短淺難續(xù)，氣怯聲低，脈來微弱。 3、辨痰 此指有形之痰液。由于肺氣失于敷布，津液停聚而成。通過對咯出之痰的色、質、量、味的差異，可以辨別痰的不同屬性。外感時邪所成之痰，病程短，多伴表證，有風寒、風熱、痰熱、風燥等不同。內傷之痰，多屬久病，反復纏綿，有肝火、脾濕、寒飲、氣虛、陰虛之別。新而輕者，形色清白，氣味亦淡；久而重者，黃濁稠粘，或凝結成塊，咯之難出，漸成惡味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蝸牛行走之粘沫，或在日光下有五色華彩者均為實痰；吐后易于化水者，屬于虛寒。味甜者屬脾熱，味苦者為膽熱，味腥者為肺熱，味咸者為腎虛。 (三)辨病理性質 COPD總屬本虛標實，但由于外邪的控制與否、正氣虛衰的程度不一、病程的長短不同，而有偏實偏虛的不同，虛實夾雜又有所差異，或虛多實少，或實多虛少，或虛實俱甚。一般來說，急性加重期偏實，緩解期偏虛。病發(fā)初期，正氣尚盛，正盛邪輕，實多虛少，故常僅見咳嗽、咯痰等標實之證。至COPD發(fā)展到一定程度，正氣受損，邪氣亦重，正邪相爭，出現(xiàn)氣虛或陰虛或氣陰兩虛，痰濁儲留，肺失治節(jié)，宣肅失司，因此出現(xiàn)咳嗽、氣喘、咯痰、消瘦、疲勞乏力等虛實夾雜之證。久則痰濁郁而化火，火熱灼津，陰傷氣耗，病機由標實為主轉為本虛為主。病至晚期，氣虛陽微，甚則陰陽并損。 (四)辨病理因素 1、辨痰 痰是人體內津液不歸正化所變生的病理產物，在COPD發(fā)病過程中，既可因病而生，也可停積致病，既有通過咳嗽而排出于人體之外的粘性液體物質，也有表現(xiàn)為痰的特異性癥狀的無形之痰。因此，辨病理因素之痰應為辨證的重點。 (1)風痰 其痰清而無色，浮沫多泡，多伴有外風證，為風痰在肺。 (2)寒痰 外感寒邪者，其痰稀薄而色白，易于咯出，伴有肺寒表征。若寒從內生者，其痰清稀而成小泡沫，有冷感，夾有灰黑色點，伴見脾腎虛寒之候。 (3)濕痰 痰白色如藕粉，稠濁起塊，量多，滑而易出，每在早晨，或食后咯出，伴脾虛或濕盛之候。 (4)熱痰 色黃，膠粘稠厚成塊，或如膿狀，不易咯出，伴有心火或肺熱見癥，若瘀結日久，攻之不易消克者，稱為老痰，頑痰，常易發(fā)生怪癥。 2、辨瘀血 COPD之血瘀是在漫長的病理生理過程中形成的。COPD前期肺系有至損至虛之處，加之易感六淫邪毒，引發(fā)痰邪、濁氣長期稽留肺系，久之肺氣賁郁而肺失宣降，氣機壅塞而瘀血漸生。正如《直指方》所云:“……氣行則血行、氣止則血止，……氣塞則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不通”。臨床所見，在COPD病變基礎上逐漸出現(xiàn)下列一組癥候群基本可以確定有血瘀的存在。如白晴紅絲隱隱，面色晦暗，唇甲紫紺，頸靜脈充盈，右脅下痞塊，杵狀指，舌質暗淡或暗紅或兼有瘀斑、舌底脈絡青紫、怒張，脈澀。另外，COPD血瘀證均有不同程度存在血液流變學異常，血瘀重證存在血液高凝狀態(tài)。 (五)辨病位 COPD病位主要在肺，但由于五臟有生克制化關系，肺病可影響及脾、腎、心、肝。因此，COPD病位不離于肺，亦不止在肺，正如“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，應注意識別。COPD的病位主要在肺，故在患病早期，可出現(xiàn)肺司呼吸及治節(jié)功能的失常，而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘、發(fā)熱、胸悶等肺經癥狀。隨著疾病的發(fā)展，日久累及脾腎，而出現(xiàn)脾失健運，腎不納氣，導致肺脾兩虛，肺腎同病。此時，臨床表現(xiàn)除肺經癥狀外，多合并腹脹、便塘、納差、痰飲、乏力、吐血、便血等脾經癥狀及短氣喘逆，動則尤甚、腰酸、尿頻、遺精早泄、耳鳴、下肢腫等腎經癥狀。至疾病后期，多肺病及心，而出現(xiàn)心悸怔仲、胸痹心痛、失眠等心系癥狀。此外，在感受外邪急性發(fā)病階段，可因痰熱內郁，熱極生風，或陰液耗損，虛風內動，出現(xiàn)抽搐、震顫等肝經癥狀；金盛則乘肝木，灼傷肝陰，致肝臟疏泄失常，可引起脅痛、黃疽、瘤積、朦脹等肝系病證。 (六)辨預后 COPD的預后與病人的體質、年齡、病程、治療是否及時和生活調攝等密切有關。若病程尚短，正虛不甚，經過恰當治療，注意生活調養(yǎng)，可使病情緩解或中止發(fā)展，取得不同程度的康復。但一般來說，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經常反復發(fā)作，呈進行性加重，多難期根治。由于本病邪實正虛錯雜，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端，老年患者尤為如此。《證治匯補·咳嗽》說：“若肺脹壅遏，不得臥眠，喘息鼻煽者難治。”如氣不攝血，則見咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心竅，肝風內動，則見譫妄昏迷，震顫，抽搐；如見喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，乃陰陽消亡危重之候。 六、COPD的治療原則 劉新泉老師指出“扶正祛邪”是治療慢性阻塞性肺疾病的根本法則。本病的形成多數(shù)呈相對緩進型，有一個較長的潛在病變過程，單一臟器病變?yōu)閿?shù)不多，兩種以上臟腑病變?yōu)槎唷Ｔ谥委熒希紤]標本之緩急，亦要考慮各臟腑間的相互影響干擾因素，強調整體綜合治理。“急則者治其標，緩則治其本”是中醫(yī)治療法則。本病緩解期重心是補益肺脾腎之虛衰，以固其本。遷延期則應標本同治。急性發(fā)作期則以攻邪為主，要及時祛除外邪。在疾病的始終都要重視清除膠著肺絡之痰瘀。 (一)發(fā)時祛邪重痰瘀 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期多以邪實為主，邪祛則正安，故此期治療應以祛邪為先；痰瘀為本病主要病理因素，多因外邪引動內在之痰瘀，故在祛除外邪的同時，應化痰祛瘀，扭轉病勢。 1、祛邪治標辨寒熱 劉老指出久病咳喘，肺虛衛(wèi)外不固，外邪每易反復乘襲，誘使急性發(fā)作。對外邪的辨證，既應區(qū)別其寒熱屬性，分風寒、風熱治療，正如《諸病源候論，咳逆短氣候篇》指出：肺脹有“肺虛為微寒所傷”、“肺虛為微熱所客”等不同。另一方面，更要重視其內外合邪，同氣相召，互為關聯(lián)影響。如寒痰(飲)蘊肺者易為風寒所乘，表現(xiàn)外寒內飲證，治當解表散寒、溫肺化飲，方如小青龍湯；痰熱郁肺者，易為風熱所傷，治當解表清里、清肺化痰，方如越俾加半夏湯、麻杏石甘湯；若外寒束表，肺熱內郁，客寒包火，又當加重辛散解表藥的藥味和用量，如小青龍加石膏湯；若寒邪入里化熱，則當清肺化痰，如桑白皮湯。 2、化痰祛瘀斷“宿根” 痰瘀雖因病而生，但既成之后，又能致病，它決定疾病的性質、演變及轉歸，現(xiàn)代稱之為“第二病因”，因此必須重視化痰祛瘀，痰瘀去則病之源自絕。 (1)化痰祛痰治痰濁 化痰能使痰歸正化，消散于無形，或使其稀釋排出體外，其適應的范圍最廣，可用于實證病勢不甚，無須攻利、涌吐者，或臟氣不足，因虛生痰者[48]。化痰常以二陳湯為主方，隨其邪正虛實、病因，配伍相應藥物。如寒痰可加干姜、細辛，熱痰加知母、黃芩、竹瀝，肺熱腑實加大黃、栝蔞、風化硝。 祛痰能蕩滌祛除內壅的積痰，包括吐利等法，適用于邪實而正不虛，病勢驟急，或病延日久，頑痰、老痰膠固不去者[11]。此時若只用一般化痰藥，猶如隔靴搔癢，無濟于事，故應以祛痰滌痰為主，方選六安煎、三子養(yǎng)親湯、葶藶瀉肺湯，藥如半夏、白芥子、桔梗、萊菔子、葶藶子、海浮石、礞石、澤漆、皂莢等。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順”。故劉老治痰常以理氣為先，配伍沉香、蘇子、陳皮、厚樸等以順氣導痰。 (2)治痰常兼祛瘀血 劉新泉老師常說久病咳喘，痰濁儲留，肺氣不利，治節(jié)失司，心血營運不暢，而致肺病及心，瘀血阻礙肺氣，癖滯心脈，表現(xiàn)“久病入絡”，痰瘀互結同病的病理變化。《丹溪心法·咳嗽篇》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，即提示因痰致瘀的特點，故在治痰的同時，應兼治瘀。由于痰瘀的相伴為患，在具體治療時尚需分清二者先后及主次關系，確定化痰與祛瘀的主從，或是痰瘀并治。治痰治瘀雖然主次有別，但痰化則氣機調暢，有利于活血；瘀祛則脈道通暢，而有助于痰清。此即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重則當兼顧合治，分消其勢，使其不致互相狼狽為患。同時應注意不可猛浪過劑，宜“中病即止”，以免耗傷氣血陰陽，變生壞病。選藥以平穩(wěn)有效為原則、慎用毒猛辛烈之品。若痰飲壅阻肺氣，以致喘而氣逆痰涌，胸部憋悶，脅肋脹痛，面黯，唇甲青紫，舌苔濁質紫，脈細滑者，當化痰祛瘀，選用杏蘇二陳湯合加味旋復花湯，藥如蘇子、白芥子、葶藶子、法半夏、杏仁、桃仁、當歸、旋復花、茜草根、降香等；如痰瘀壅肺，肺失吸清呼濁之職，濁邪害清，上蒙神機，以致神志淡漠，恍惚，煩躁，昏昧，面黯，唇紫，喘促氣逆，痰粘難咯，舌苔濁膩質紫，脈細滑數(shù)，治當滌痰泄?jié)帷⒒鲩_竅，選用滌痰湯合通竅活血湯，藥如半夏、南星、天竺黃、炙遠志、陳皮、郁金、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、沉香等；如痰瘀壅阻氣機，脈絡不通，氣化失宣，津液失于輸化，則可導致血瘀水停，身腫足浮，腹?jié)M，喘急咳逆，心慌動悸，頸脈動甚，面唇、爪甲、舌質黯紫，脈來三五不調，表現(xiàn)肺心同病之候，治療當重在化瘀利水，藥用蘇木、澤蘭、路路通、當歸、丹參、桃仁、澤瀉、漢防己、澤漆、萬年青根、蟾皮、茶樹根等。 3、祛邪不忘扶正 基于反復感邪誘使慢阻肺急性發(fā)作的病理根由是正虛，或耗氣、或傷陰，故在治療慢阻肺急性發(fā)作時，常在祛邪同時不忘扶正，若氣虛可配黨參、黃芪、太子參，陰虛可配沙參、麥冬、知母，但又忌戀邪。痰瘀的產生實由臟腑功能失調所致，津液不歸正化變異而致，故有“見痰休治痰，見血休治血”之說，因此在采用活血化痰的同時，應調整五臟功能，扶正補虛，則能痰消瘀散。 (二)緩時補肺益脾腎 對慢阻肺緩解期的治療，當宗“緩則治其本”之意，應從本論治，當以補肺健脾益腎為主，分別給予益氣、養(yǎng)陰或氣陰兼調，或陰陽兩顧。由于肺脾腎三臟在生理、病理上互有聯(lián)系與影響，故臨床每多錯雜并見，表現(xiàn)為肺脾、肺腎氣虛，或肺腎陰虛、脾腎陽虛等不同證候，治療上應區(qū)別主次，適當兼顧。其中尤以補腎為要，因腎為先天之本，五臟之根，腎之精氣充足則根本得固。同時本病又以痰瘀內伏為病根，咳喘一時平息，但病根未盡去，一遇外邪則再次發(fā)病，故應“補虛不忘攻邪”，在補虛治本的基礎上應繼續(xù)酌情使用祛邪化痰祛瘀之品。若肺脾氣虛者，當補肺益氣、健脾化痰，方用補肺湯、六君子湯加減，藥如黃芪、黨參、白術、茯苓、防風、半夏、陳皮、甘草、五味子、紫苑、桑白皮等；若肺腎氣虛者，宜補肺益腎、納氣平喘，方用劉老自擬的平喘方，藥如黨參、冬蟲夏草、五味子、胡桃肉、沉香、蘇子、款冬、法半夏、橘紅；肺腎陰虛者，當滋補肺腎，方可選沙參麥冬湯、七味都氣丸加減，藥用南北沙參、天麥冬、玉竹、花粉、百合、知母、五味子、冬蟲夏草等；脾腎陽虛者，當溫補脾腎、止咳平喘，脾虛甚者，可用苓桂術甘湯和二陳湯為主方，腎虛為主者，宜腎氣丸合蘇子降氣湯。若由喘致脫，邪實正虛，又當補肺納腎、益氣固脫。 由于本病臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜，寒熱錯雜之證，很難用一法起效，故多采用攻補兼施，寒熱并用等復法治療，才能取得較好療效，但運用時應辨別虛實多寡，分清寒熱主次，而采用“虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，熱者寒之”，法隨證立，方從法出，復法治之。臨床運用時應掌握“虛、痰、瘀”三大病理要素的主次，結合辨病理性質、病理因素、病位等，靈活辨證施治。 七、COPD的中藥治療 COPD至今尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，也無統(tǒng)一的治療方案。本病實質是本虛標實，其本在肺脾腎虛，其標多為痰瘀互結，在治療中標本的側重點有所不同，但很多醫(yī)家都遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，在清肺化痰，活血化瘀治則的基礎上，針對不同病理改變予以相應的處理。現(xiàn)代醫(yī)家對COPD的治療沒有統(tǒng)一的方案，但根據(jù)中醫(yī)宏觀治療及辨證論治的觀點，結合COPD的病因病機，大致可歸納為以下幾種治療原則：補腎益肺、健脾益肺、補肺益氣、溫肺化飲法、通腑化瘀、活血化瘀、理肺化痰。 （一）理肺化痰 痰為致病因素和病理產物，無論急性期或是緩解期，“痰”這一致病因素始終存在。急性期以痰濁蘊肺、阻塞氣道為主要病機，緩解期病機為脾失健運，痰飲內停，阻礙肺臟氣機，肺失宣降，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，故健脾化痰是治療COPD的關鍵。大多數(shù)的慢阻肺急性期患者都表現(xiàn)為痰熱互結的病理特征，故臨床上多采用清熱化痰的治法。秦俊霞以解毒飲治療COPD，總有效率92.31%，明顯優(yōu)于對照組，經臨床觀察本方不僅能提高患者肺臟通氣及換氣功能，而且能顯著改善呼吸道纖毛的運動，促進痰液排出。藥理研究表明，赤芍擴張肺血管，改善肺部血液循環(huán)，降低肺動脈壓力，增加心輸出量，改善心功能及血液流變性，提高氧分壓和降低二氧化碳分壓；金銀花、黃芩有抑菌抗炎、解熱、增強機體抗病能力、中和細菌毒素、解毒及降低毛細血管通透性的作用；丹參尚有一定的抗菌作用，能降低肺心病心衰患者的高粘狀態(tài)，改善微循環(huán)及心功能〔12〕。 （二）活血化瘀 COPD病程長，反復發(fā)作，“久病必瘀”，所以這種病人都存在著不同程度的瘀血見證。輕者舌質淡紫或暗;重者唇甲青紫，面色晦暗。咳喘日久，肺氣腎氣虛弱，“氣為血帥”，氣虛無力助心推動血脈運行，心肺及全身各臟器瘀血必加重。因此，選擇活血化瘀法可作為本病的一個重要治法。瘀血既是本病的病理產物，又可加重本病，瘀血不去，本病容易反復發(fā)作，故活血化瘀法應貫穿治療始終，無論急性加重期或緩解期皆可使用。根據(jù)血瘀程度不同，活血化瘀法可作為主法使用，或作為輔佐治法使用。活血化瘀法治療COPD時，常采用以下幾種方法。(1)益氣祛瘀法：適用于氣虛致瘀者，癥見氣短懶言，面色蒼白無力者。(2)溫陽祛瘀：適用于陽虛致瘀者，癥見喘促，形寒肢冷，小便清長。(3)化痰祛瘀：適用于喘促痰多，胸膈滿悶者。(4)清熱祛瘀法：適用于痰熱壅肺者。COPD急性期見咳嗽、咯痰、氣短、喘息加重，并見面色晦暗，唇甲紫紺，胸中憋悶或疼痛，頸側青筋暴露，舌質及舌下絡脈紫暗等，在止咳化痰平喘的同時，重用水蛭，酌加桃仁、紅花、當歸、川芍、丹參等活血化瘀之品，使營衛(wèi)運行通暢，自可灑陳于臟腑，臟腑氣旺，正氣得復，驅邪有力，故能改善通氣，緩解癥狀。 （三）通腑化瘀 肺與大腸相表里，兩者生理上相互制約、相互依存，病理上相互影響，腑氣不通，則影響肺臟的肅降，產生喘、滿等癥狀，肺氣不降，津液不能下達至大腸，見大便干結。研究表明肺損害與內毒素及腸中瘀血有關，用該法治療達到上病下治的目的〔13〕。張元兵等認為應“瀉肺氣，行脾胃氣，通腑氣”，采用滌痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘法治療，方以葶藶子、青皮、廣陳皮、法夏、川紅花、炒積實、川樸、生大黃加減，并認為急性加重期只要有痰瘀壅塞的肺實證候，不必拘于單純實證，虛實夾雜證亦可用。治療組總有效率90.0%，對照組76.7%，二者差異有顯著性 (P<0.05)；同時，治療組主要癥狀及體征、血氣分析和肺功能的改善均明顯優(yōu)于對照組〔14〕。本病患者多屬本虛標實，通腑化瘀法所用藥物比較峻猛，多用恐傷正氣，故本法不宜長期、大量使用。 （四）溫肺化飲法 COPD是痰瘀相互作用所致的結果，“病痰飲者，當以溫藥和之”。本病發(fā)展過程中，可出現(xiàn)痰濁儲留，肺氣痹阻，肺絡瘀損，邪氣脹滿填胸，胸陽不振的病理轉變，進一步發(fā)展可出現(xiàn)肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫等癥。而且因寒邪侵襲或素體陽虛，寒凝則血瘀，故以溫藥治之，促進血行，達到化瘀的目的。奚肇慶以復方薤白膠囊(薤白、瓜萎、半夏、黃連等)治療COPD36例，總有效率為 91.7%，明顯改善肺通氣功能和降低肺動脈高壓，能提高大鼠血漿前列環(huán)素含量，抑制血栓素A2，可明顯改善肺血管重組和減輕右心肥厚的病理〔15〕。 （五）補肺益氣 本病日久，肺氣虛弱，陳繼婷等以溫肺益氣，化痰止咳法治療40例COPD患者，選用補肺湯，有效率81.7%〔16]。石克華等用扶肺平喘飲治療COPD穩(wěn)定期40例，方用黨參、黃芪補益肺氣，生地、沙參、麥冬、五味子養(yǎng)陰潤肺;桔梗、紫苑、丹參、當歸止咳平喘，活血化瘀。結果顯效20例，好轉16例，總有效率90%，舌下靜脈瘀血和肺功能改善〔17〕。 （六）健脾益肺 肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，導致肺脾兩虛，肺失通調水道，脾失運化水液，水濕內停，聚而成痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。劉金民認為，在治肺之時，應重視治脾，在整個治療過程中治痰還尤為重要。肺虛脾弱、痰濁壅阻者，癥見喘息咳嗽，咯痰量多，色白粘膩或呈泡沫，稍勞喘咳則加重，汗出惡風，脫痞納少，倦怠乏力，舌淡苔薄膩或濁膩，脈滑。治當健脾益肺，化痰平喘，方從六君子湯合蘇子降氣湯化裁，藥用人參、黃芪、炙甘草、制半夏、陳皮、獲苓、白術、蘇子、厚樸、前胡、肉桂、生姜等。痰濁壅盛，肺實喘滿，痰多粘膩者酌加白芥子、萊菔子〔18〕。此外，現(xiàn)代醫(yī)學認為，本病因缺氧致胃腸粘膜損傷以及西醫(yī)治療過程中使用抗生素、支氣解痙劑等而出現(xiàn)胃腸道副作用，故常常伴有腹脹、納呆、乏力、大便稀塘、惡心等消化道癥狀，符合中醫(yī)之脾氣虛弱之證。運用健脾法，體現(xiàn)了治肺先治脾，“培土生金”的指導思想及“胃脾乃后天之本”之說。正如李東垣：“脾胃之所傷，而元氣亦不能充，而諸病所內生也。” （七）補腎益肺 肺為氣之主，腎為氣之根，二者在吐故納新方面相輔相成，若肺氣衰，肺氣上逆，必致腎氣無以攝納。肺脹、喘證多見于年老久病的患者，一是年老體虛，腎氣不足，腎不納氣，二是久病損傷正氣，久病及腎。補肺腎法是根據(jù)金水相生理論，母病及子，通過補子以達“金能生水，水能潤金”。臨床若見呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，咯痰不利，色白如沫，胸悶心慌者，酌加冬蟲夏草、熟地、胡桃肉以益腎，加紫石英、磁石、沉香以納氣歸元；兼見形寒肢冷，面青神疲，跗腫，加服金匾腎氣丸以溫補腎陽。羅婷等研究提示用補腎活血湯(蛤蚧，紅參，五味子，胡桃肉，甘草，黃芪，何首烏，當歸，川芎，赤芍，丹參等)治療肺脹能改善癥狀及血氣情況〔19〕。盧寶彥等以加味玉屏風散治療COPD37例，結果顯示能有效提高支氣管分泌液中SlgA含量，對支氣管黏膜起到一定的修復和保護作用〔20〕。 慢性阻塞性肺疾病是慢性長期反復發(fā)作的疾病，病機多屬于本虛標實，本虛多系肺脾腎虛損，標實為痰飲、瘀血。緩解期以本虛為主。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，理肺化痰、活血化瘀、通腑化瘀、宣陽通痹、溫肺化飲法常用于急性加重期，健脾益肺、補腎益肺、補肺益氣常用于緩解期，雖然在理論上存在各種治法，但是COPD各個病理因素相互影響，病機復雜，在臨床上各種治法并不是獨立存在的，而是根據(jù)辨證，相互結合的，以上幾種治法常常配合使用，如肺脾腎同補，化痰祛瘀等。根據(jù)本病的病機，痰飲瘀血貫穿病程的始終，治療中化痰祛瘀應該貫穿治療始終。 八、中藥作用機理研究 現(xiàn)代對COPD的發(fā)病機理研究表明，急性加重期多由細菌、病毒感染誘發(fā)，多有痰熱證的表現(xiàn)，如咳嗽、咯痰加重，痰黃，質粘難咯，發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑等痰熱征象。COPD患者由于腺體增生、分泌亢進以及管壁炎性細胞浸潤、充血、水腫及不同程度纖維增生，氣道炎癥導致氣道狹窄、阻塞，通氣功能障礙，肺泡膨脹破裂而形成肺氣腫；另一方面，由于有效肺泡表面積和肺毛細血管血流量減少，出現(xiàn)氣體彌散障礙，其共同結果是低氧血癥/及二氧化碳儲留，低氧血癥刺激紅細胞增生、血液粘稠度增加，并使支氣管痙攣，肺循環(huán)阻力增高，引起肺動脈高壓，最后可形成慢性肺心病，循環(huán)瘀血，致血流速度減慢，血液瘀阻而出現(xiàn)血瘀證。COPD血瘀證是多種因素所致與血管內皮損傷有關的一種高聚、高粘、高凝的病理狀態(tài)。臨床上大多有唇甲紫紺、面色晦暗、舌質暗紅或有瘀斑、瘀點等血瘀表現(xiàn)。臨床使用清熱化痰、活血化瘀治療方法，能夠擴張血管，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，通暢血流，改善心肺功能，增加組織器官的血氧供應，加速滲出物的吸收和炎癥的消退，從而達到改善通氣和緩解癥狀的目的。此外，活血化瘀藥能擴張周圍血管及肺動、靜脈，減少回心血量，降低肺動脈壓，減輕右心負荷，控制或預防肺心病的形成和發(fā)展。有些活血祛瘀藥對細胞免疫及體液免疫有一定的調節(jié)作用。研究還證實清熱活血化瘀的中藥具有消炎抑菌作用;同時，還有降解、廓清細菌內毒素的功能，與抗生素聯(lián)用具有菌毒并治的獨特療效，解決了單用抗生素治療只殺菌不解毒的難題。由此可有效地防止細菌內毒素對機體的攻擊，阻止了機體繼發(fā)性病理演變，降低了病死率，顯示了中西醫(yī)結合的優(yōu)勢〔21]。 九、COPD的經驗用藥分析 （一）黃芩 黃芩性味苦寒，歸肺、胃、膽、大腸經，具有清熱燥濕，瀉火解毒，涼血止血，除熱安胎的功效。黃芩具有良好抗菌、抗病毒的作用，并能清除自由基和抗氧化活性。張建春等認為，黃芩甙的抗菌譜較廣，對痢疾桿菌、白喉桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌及腦膜炎球菌等均有抑制作用〔22〕。黃芩的四種主要黃酮成分在機體的不同系統(tǒng)中均具有清除自由基和抗氧化活性。蔡仙德等的實驗表明、黃芩能不同程度地促進中性粒細胞產生超氧化物，這種作用可能會提高機體的殺菌能力，這也可能是黃芩清熱泄火，抗感染的免疫學機制。黃芩甙可以增強機體的體液免疫功能[23] （二）桔梗 《神農本草經》記載，桔梗性平，味苦辛，具有化痰止咳、利咽開音、宣暢肺氣、排膿消癰的功效。近年來，對桔梗的臨床和藥理研究表明，桔梗在免疫調節(jié)、抗炎、祛痰有良好的作用。桔梗皂苷對各種炎癥模型均有較強的抗炎作用，這主要與其抑制前列腺素E2(PGE2)通路、NO分泌有關。粘蛋白是支氣管的分泌物，也是衡量藥物祛痰效果的指標之一。單體化合物為桔梗皂苷PD和PD3在體內、外均能增加大鼠和倉鼠呼吸道粘蛋3祛痰作用。桔梗皂苷D(PD)和D3(PD3)在體內、外均能增加大鼠和倉鼠呼吸道粘蛋白的釋放[24]。此外，有研究認為桔梗的祛痰作用主要是其所含的皂苷經口服刺激胃粘膜，反射性地增加支氣管黏膜分泌，使痰液稀釋而被排出，從而達到鎮(zhèn)咳化痰的功效。本品還能顯著增加呼吸道粘液的分泌量，其強度和氯化銨相似〔25〕。 （三）桑白皮 桑白皮甘寒，歸肺經，有瀉肺平喘，利水消腫之功。馮冰虹等研究提示，桑白皮丙酮提取物高劑量組生藥對氨水引起的咳嗽有明顯的鎮(zhèn)咳作用，低劑量組生藥無明顯的鎮(zhèn)咳作用，但可以顯著性延長咳嗽潛伏期。桑白皮的提取物還有抗炎作用，并通過提高支氣管NO含量，松弛支氣管平滑肌，對抗乙酸膽堿引起的支氣管痙攣性哮喘發(fā)作[26]。 （四）麥冬 麥冬味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃經。功效養(yǎng)陰生津，潤肺清心，主治心腹結氣，肺燥干咳，虛勞咳嗽，津傷口渴，心煩失眠，內熱消渴，腸燥便秘。麥冬作為常用的養(yǎng)陰中藥，現(xiàn)代醫(yī)家對其作了深入的藥理及臨床研究。麥冬的主要成分之一麥冬多糖具有免疫活性、耐缺氧、抗過敏等作用。湯軍等研究證明，麥冬多糖具有免疫活性，可能具有促使T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖的作用〔27〕。此外，許燕萍等通過檢測大鼠實驗性腦缺血模型的腦內乳酸含量，探討麥冬多糖對腦缺血損傷的保護機制，實驗結果顯示麥冬多糖顯著降低腦內乳酸含量，從而可逆轉腦缺血后酸中毒造成的各種損傷，因此認為麥冬多糖對腦缺血損傷有抗缺氧保護作用〔28〕。 （五）半夏 半夏為天南星科植物半夏的塊莖。本品味辛、性溫，有毒，入脾胃肺經。《別錄》謂其能“消心腹胸隔痰熱滿結，咳嗽上氣……”，《醫(yī)學啟源》說其能“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳……”，《主治秘要》云“燥濕化痰，益脾胃氣，消腫散結，除胸中痰涎”。現(xiàn)代藥理實驗表明，半夏具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用[29]。 半夏辛溫而燥，為燥濕化痰，溫化寒痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰。但是經過不同的炮制配伍方法可起到不同的作用。如竹瀝制者化熱痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治實痰，朱衣半夏、膽汁制半夏治驚痰；在配伍方面，合芩、連治熱痰，配姜、桂治寒痰，合蒼術治濕痰，伍白附子治風痰，配麥冬治燥痰等。 十 病案舉例 病例一 王先生 男 68歲 2006年9月10日初診。 主訴：咳嗽、咳痰、氣喘五年，加重伴胸悶心悸一年。病史:患者近五年常年咳嗽、咳痰、氣喘、癥狀逐年加重。平時易患感冒。晨起睡下時咳嗽較甚。空氣污濁，氣候變化時咳嗽加重。痰量多，痰稀白。近一年來，動則氣喘，伴胸悶心悸，下肢無力，腰酸累，胃納呆，難入睡，早醒，每晚入睡3一4小時，大便塘，每日四次，夜尿每晚三至四次。舌質紫暗苔薄白，舌底靜脈增粗，脈弦滑。嗜煙五十年。 診斷： 病名：1.內傷咳嗽。 2.喘癥。 證型：肺脾腎氣虛、痰癖膠著肺絡。 治則：補氣平喘、祛痰化癖。 方藥：六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減。 黃芪12g 黨參12g 茯苓12g 白術12g 陳皮6g 半夏9g 蘇子9g 白芥子6g 萊菔子9g 細辛3g 五味子9g 丹參12g 仙靈脾9g 炙麻黃6g 款冬花9g 甘草6g 每日一劑，水煎二次，早晚分服。囑患者戒煙。忌食生冷食物。按以上治則方藥加減治療四個月，咳、痰、喘癥狀雖末完全控制，但病情尚穩(wěn)定，并且逐漸有所減輕。 2007年l月28日復診。 近日受涼，感冒四天，惡寒，鼻塞，鼻流清涕，咳嗽加重，咳至頭痛，遇寒即咳，夜間咳至不能平臥，氣喘，端坐位呼吸。痰多，色白，能咯出。疲倦，下肢無力。胃納呆。大便每日三次，夜尿三次。舌紫暗胖苔白，脈弦滑。 診斷: 病名:1.風寒感冒。2.內傷咳嗽。3.喘癥。 證型:風寒引動宿痰。 治則:辛溫解表、止咳平喘。 方藥:小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。 炙麻黃6g 桂枝9g 白芍10g 生姜6g 半夏12g 細辛3g 五味子6g 杏仁12g 黃芩12g 蘇子10g 白芥子6g萊菔子12g 白前10g 甘草6g 款冬花10g 每日一劑，水煎二次，早晚分服，共六日。 本癥經及時對癥下藥，同時服西藥，治療六天，病情緩解后，仍以補肺益脾固腎，止咳平喘，祛瘀化痰之劑治療，并囑病人每天用生曬參6g泡茶飲，每星期一次用冬蟲草5g煲瘦豬肉湯飲食。經中藥及食療調治，病情逐漸穩(wěn)定。 按:患者年輕時已有吸煙嗜好，年老后仍每天吸一包煙。煙毒慢性損傷肺臟，年輕時嗜煙后果不明顯，年老后后果顯現(xiàn)。患者咳痰喘癥狀均備，并且易患外感，動則氣喘，舌紫暗，舌底靜脈增粗，顯現(xiàn)絡虛不榮，痰瘀阻絡之病征。病變由肺漸累及脾腎，肺脾腎俱虛，痰瘀膠著肺絡。一旦感受外邪，病情迅速加重，較難控制。因此，要謹慎防避邪氣，精心調理肺脾腎，同時清除膠著脈絡的頑痰瘀血。在疾病緩解期時，以六君子湯合黃芪益肺脾之氣，燥濕化痰，以三子養(yǎng)親湯合細辛化解頑痰、疏通肺絡，麻黃合五味子，宣斂相合，令郁閉之氣得宣，耗散之氣得斂，配款冬花止久咳，仙靈脾補腎氣，丹參養(yǎng)血化瘀。并用生曬參泡茶飲用，用冬蟲草瘦肉湯食療。當不慎感受外邪，風寒引動宿疾時，及進時以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯解表化飲，止咳平喘，對癥下藥，力求迅速控制病情。經過標本兼治，緩急有別的治療，患者病情逐步有所緩解。 病例二 劉先生 男 85歲 2007年1月8日初診。 主訴:咳嗽、咳痰五年，加重伴惡寒四天。 病史:患者五年前開始經常咳嗽，咯痰，活動后氣喘。近四天惡寒，流清涕，周身骨痛，咽癢，咳嗽咯痰加重，氣喘加重，夜間亦咳嗽，痰多，痰涌喉，痰稀色白起泡。平日疲倦，較怕冷，頭暈，雙足踝部輕度浮腫，夜尿二次，納呆，腹脹，大便二至三天一次，大便較硬，難眠多夢。舌淡白邊瘀斑苔薄白，脈弦滑。 診斷: 病名:1.風寒感冒。2.內傷咳嗽。3.痰飲。 證型:外感風寒、內有痰飲。 治則:益氣解表，溫化痰飲。 方藥:苓桂術甘湯合參蘇飲、三子養(yǎng)親湯加減。 茯苓15g 桂枝12g 白術12g 黨參15g 紫蘇葉12g 杏仁12g 半夏12g 陳皮6g 白前12g 大棗10g 生姜6g 蘇子12g 一16一 細辛3g 款冬花12g 紫苑12g 甘草6g 白芥子10g 萊菔子12g 每日一劑，水煎二次，早晚分服，共六日。 2007年l月15日復診。 按上方服六劑，惡寒、鼻流涕及咽癢等外感癥狀已無，咳痰喘癥狀減輕，但仍感疲倦、頭暈、怕冷、雙足踝部輕度浮腫，夜晚腳抽筋，夜尿一至二次。舌淡白舌邊瘀斑苔薄白，脈弦。 診斷: 病名:1.內傷咳嗽。2.痰飲。 證型:氣虛血瘀，痰飲阻肺。 治則:益氣活血，溫化痰飲。 方藥:苓桂術甘湯合六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減。 黃芪12g 黨參12g 白術12g 茯苓15g 陳皮6g 半夏12g 蘇子10g 白芥子6g 萊菔子10g桂枝9g 仙茅9g 仙靈脾10g 丹參12g 三七9g 甘草6g 每日一劑，水煎二次，早晚分服，共六日。 囑患者忌食生冷食物。患者連服六劑，咳痰喘癥狀明顯減輕，下肢浮腫消失。 按:患者是高齡老人，患慢性支氣管炎，肺脾腎虛弱。肺氣虛，宣發(fā)不利，肺氣閉塞，水氣不行，可見下肢浮腫。脾陽不足，脾失健運，聚濕成痰成飲。腎陽不足，氣化無力，水液停滯而引起下肢浮腫。遵從張仲景所說:“病痰飲者，當以溫藥和之”，“溫化痰飲，苓桂術甘湯主之”。當感受外邪時，運用益氣解表之劑參蘇飲合苓桂術甘湯，解表同時溫化痰飲，外感之邪解除后，以補氣化痰之劑六君子湯合苓桂術甘湯，補益同時溫化痰飲。并使用三子養(yǎng)親湯降逆化痰通絡，仙茅、仙靈脾溫補腎陽，丹參、田七活血化瘀通絡，力求陽氣溫煦，氣動血活，化除深伏在絡脈之痰飲宿根。 結 語 慢性阻塞性肺疾病嚴重危害人類健康，給社會帶來巨大的經濟負擔，重視慢阻肺的防治刻不容緩。中醫(yī)藥治療本病，以其療效好且無明顯毒副作用而具有較大的優(yōu)勢，劉新泉老師在治療本病時積累了豐富的經驗，故總結劉新泉老師治療慢阻肺的經驗具有重要意義。通過反復、仔細研習劉新泉老師的醫(yī)案和相關文章，我們從病因病機、辨證要領、治則治法、辨證分型治療、經驗用藥等方面對其經驗進行了總結。通過對名老中醫(yī)經驗的總結和學習，從中提煉出新的理論與學說，不僅是本文意義所在，也是中醫(yī)學術繼承與發(fā)展的關鍵。但是由于本人才疏學淺，對老師經驗僅得冰山一角，本文實難概其全貌，望能拋磚引玉，為中醫(yī)藥治療慢阻肺提供更多經驗，請各位專家見諒，多提寶貴意見。 參考文獻： 1、趙鳴武.COPD的發(fā)病機制[J〕.山東醫(yī)藥，2001，41(3)：51一52 2、馮玉麟.慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的分子機制〔J〕.中華結核和呼吸雜志「J〕，2005；24(7)：428一430 3、中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南「J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：453一460 4、李杰，王琦，武維屏，等.結合GOLD分級淺析慢性阻塞性肺疾病的病機演變.北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2005；12(6)：8一11 5、王靈聰、宋康，阻塞性肺氣腫機理與中醫(yī)治療進展，浙江中西醫(yī)結合雜志，2002，12，3，194。 6、孫子凱，曹志宏診治“慢阻肺”經驗，江蘇中醫(yī)，1995，16，(11)：5。 7、蔣天佑，中醫(yī)藥治療研究慢性肺氣腫的進展，山西中醫(yī)，1992，8，1：48。 8、竇欽鴻等，中醫(yī)藥研究，1988，(2)：2。 9、馬麗佳，王穎，高巍，從瘀辨治慢性阻塞性肺疾病.遼寧中醫(yī)雜志.2003，30(9)：747。 10、喬振綱，韓冠先，董漢良論痰瘀相關，實用中醫(yī)痰病證治，人民衛(wèi)生出版社，2001，71 11、周仲瑛.痰病證治〔J」.廣西中醫(yī)藥，1951，(6). 12、秦俊霞.清肺解毒飲對慢性阻塞性肺疾病呼吸功能的影響.中國中醫(yī)急癥，2004；13(9)：576，578 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