胡希恕柴胡桂枝湯合當歸芍藥散醫案

【胡希恕醫案與臨證心得】胡某，14歲。初診日期1965年10月18日。4年前患急性黃疸型肝炎，經治療黃疸退，但食納不佳，肝功能時有波動，時頭暈目眩，近1年來約每15天有1次癲痛發作，發作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，后則不省人事，口吐白沫，經常服西藥鎮靜藥，但仍每15天發作1次，常感乏力，每發作后尤為明顯，因食欲缺乏而現身體瘦弱，舌凈無苔，脈弦細稍數。此證屬血虛水盛，治以養血利水，囑停服西藥鎮靜藥，予以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散：柴胡12g，黃芩9g，桂枝9g，白芍9g，當歸10g，川芎6g，蒼術9g，茯苓9g，澤瀉15g，天花粉18g，生龍骨15g，生牡蠣15g，炙甘草6g。

二診10月25日：納稍增，近幾天咳嗽吐白痰，合用半夏厚樸湯：半夏12g，厚樸9g，紫蘇子9g，生姜9g，茯苓9g，柴胡12g，黃芩9g，天花粉18g，生龍骨15g，生牡蠣15g，桂枝9g，當歸9g，白芍9g，川芎6g，澤瀉12g，蒼術12g，炙甘草6g。

三診10月29日：咳已，小便頻，失眠，予以豬苓湯合當歸芍藥散：豬苓9g，茯苓9g，澤瀉12g，滑石15g，白芍9g，川芎6g，酸棗仁15g，阿膠9g。

四診11月2日：尿頻已，頭暈、失眠好轉，右脅痛，納稍差，繼服10月18日方。

五診12月17日：脅痛已，未發癲療，查肝功能正常。囑：停藥觀察。

【解讀賞析】胡先生治療癲療、梅尼埃綜合征屬痰飲者，多是宗“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，同時胡先生治病不是據于一法，而是辨具體方證。

其從臨床治驗方面解，例如，孟永利先生治李某，女，88歲。2002年10月6日初診。3年來陣發性心房纖顫，曾長期住院治療未能控制。時心前區發緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質淡，脈雙側反關，時結。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散的適應證：柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生牡蠣15g，生龍骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，當歸10g，川芎6g，白芍10g，澤瀉15g，蒼術15g，茯苓12g。服藥7劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉，心房纖顫發作減少，繼續加減服用2個月，未再發心房纖顫，隨訪2年穩定。

又例，顧兆農先生治王某，1955年8月19日初診。病6日，服西藥未效，刻下往來寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細。證屬少陽經病，兼水飲內停之證，宜和解少陽，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9g，黃芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陳皮6g，澤瀉6g，粉甘草3g。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。

再例，李培生先生治一女，23歲。初診：1961年1月20日。停經5個月，多白帶，無妊娠現象。近7日來覺口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來月經，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數。此素體血少，近則少陽受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽，加四物湯養血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黃芩10g，炙甘草6g，牡蠣12g，干地黃10g，赤芍10g，川芎3g，當歸10g。服藥1劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等癥均除，經仍未凈，繼續服2劑，經凈帶止而愈。

此3例治驗出自不同醫家，卻都用柴胡桂枝干姜湯加減治療常見急慢性病。共同的特點，是皆有胸脅苦滿、口苦咽干、心煩、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認為本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來受以《內經》釋《傷寒論》的影響，總認為半表半里為少陽，小柴胡湯證為少陽病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，故認為仍屬少陽，其原因是六經的實質不明。當知《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡，而是八綱加入半表半里理念形成的六經，在半表半里病位有陽證、陰證，陽證為少陽病，陰證為厥陰病。

小柴胡湯是治半表半里陽證，與柴胡桂枝干姜湯治療半表半里陰證有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的“陰證機轉”，張路玉所稱的“從陽”，也即由半表半里陽證轉為半表半里陰證，六經所屬當為厥陰病。這里對比一下烏梅丸的方證更可明了。后世歷來對厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點是寒熱并見，其主要適應證特點是寒熱錯雜。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見，其主要適應證也是寒熱錯雜，兩方的方義和適應證是相類的，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方。

所以，從方藥組成看，柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半里陰證；從六經提綱看、從臨床治驗看，本方證皆屬厥陰病范疇，因此，柴胡桂枝干姜湯方證是隸屬于厥陰病類方證。可廣泛應用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病。

又，當歸芍藥散，上海名醫劉樹農用治漏經，奇效。功效養血活血，健脾行水。臨床應用主治婦女漏經，對妊娠高血壓綜合征的輕中期病人也有防治作用。本方據《金匱要略》原用于“妊娠腹中痛”及“婦女腹中諸疾痛”等。劉先生自20世紀30年代起則用于婦女漏經(漏下)，效果良好，有效率達90%以上。

但必須注意幾點：①必須排除婦科器質性疾病；②藥物必須照《金匱》原方配制，生藥作散劑吞服，煎服無效。具體服法：每次1.5~3g每天2~3次，連續服2~7天。劉先生認為漏經的病機是血瘀與血虛并存，血分與水分同病，當歸芍藥散養血活血，健脾利水，正合契機，故而甚效。