ERAS圍手術期常用藥物用藥原則匯總

圍術期患者由于術前活動量減少、術中制動、術后臥床、麻醉藥物以及自身因素包括高齡、腫瘤、肥胖等多方面因素，可增加發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險。

1.圍術期VTE預防

推薦使用Caprini模型對患者進行VTE風險評估，計算患者風險評分及判斷患者風險等級，動態(tài)評估血栓及出血風險，選擇預防方式。藥物預防首選肝素或低分子肝素，對于VTE高風險但無大出血風險患者，若不能耐受肝素或者低分子肝素，比如既往有肝素誘導的血小板減少癥（HIT）病史者，可考慮使用磺達肝葵鈉或阿司匹林預防，但是與低分子肝素相比，磺達肝葵鈉可增加大出血風險，不推薦作為一線用藥。目前尚無新型口服抗凝藥用于圍術期預防VTE的證據(jù)。

2.術前正在接受抗栓治療患者圍術期用藥管理

①抗血小板類藥物

建議進行心血管風險評估，根據(jù)手術類型評估術后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟反應時間的風險等級，必要時多學科專家團隊進行術前評估。

服用阿司匹林單藥患者，出血風險小可以不停用；心血管事件低危者，術前7~10天停用，術后24h恢復；心血管事件中高危者，可不停藥，注意出血風險；術中血流動力學難控制者，術前暫停使用阿司匹林。阿司匹林不會干擾麻醉藥物神經(jīng)阻滯的作用，對椎管內(nèi)導管拔除的時間或術后檢測無影響。服用P₂Y₁₂受體阻滯劑者，若不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮術前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停用普拉格雷7天。

具有冠脈支架置入史服用雙聯(lián)抗血小板藥物患者，金屬裸支架置入至少6周或者藥物洗脫支架置入后至少6個月行手術治療，圍術期繼續(xù)使用阿司匹林，術前停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停用普拉格雷7天，術后24h恢復；金屬裸支架置入6周內(nèi)或藥物洗脫支架置入6個月內(nèi)需行外科手術時，建議術前繼續(xù)原治療方案，若發(fā)生嚴重出血，可輸注血小板或其它止血藥物。目前尚無長期服用抗血小板藥物患者圍術期需使用肝素橋接的證據(jù)。

雙嘧達莫具有血管舒張和抗血小板活性的作用，圍術期是否可以繼續(xù)使用雙嘧達莫暫無數(shù)據(jù)支持其安全性，需要綜合血栓及出血風險考慮是否繼續(xù)使用，若需術前停藥，雙嘧達莫需于術前至少2天停止使用。

②抗凝藥物

需根據(jù)手術類型評估出血風險決定術前是否需要停用抗凝藥物，出血風險低可繼續(xù)抗凝治療，中高危出血風險患者術前應停用抗凝藥物，若血栓栓塞風險有增加趨勢，比如發(fā)生卒中、肺栓塞等，建議延緩手術直至風險降至前期基礎水平。

長期服用華法林患者行手術前需行出血與血栓風險評估。低出血風險手術可不中斷華法林治療，而高風險手術，術前需停用華法林，進一步評估血栓形成風險；中高血栓栓塞風險時，包括機械二尖瓣和主動脈瓣置換、術前12周新發(fā)生卒中、全身性栓塞、深靜脈栓塞、房顫伴并發(fā)中風高風險（CHADS2達5~6分）、近期行支架置入術、有抗凝治療中斷期間發(fā)生血栓栓塞史等，建議使用肝素或低分子肝素橋接抗凝治療，不建議使用新型口服抗凝藥；當血栓栓塞風險低時，包括CHADS2≤4分房顫患者、VTE患者，建議不需進行橋接抗凝治療，監(jiān)測國際標準化比值（INR）于治療范圍內(nèi)。術后患者血流動力學穩(wěn)定，需于12~24h恢復華法林治療，INR≥2時停用肝素類藥物。

新型口服抗凝藥包括直接凝血酶抑制劑（達比加群酯）和Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），同樣需要根據(jù)手術出血風險判斷圍術期是否停用，低出血風險手術可不中斷抗凝治療，而高風險手術術前需停用抗凝治療，由于此類藥物半衰期短，不需要肝素橋接抗凝治療。

需根據(jù)患者因素、麻醉方式及麻醉藥物選用、手術時程及手術種類等來評估發(fā)生術后惡心嘔吐（PONV）的風險，根據(jù)風險因素進行成人PONV風險評定，低風險患者可不進行預防用藥，中等風險患者可使用1種或者2種處理方式進行預防，高危患者需采取2種以上處理方式進行預防。PONV臨床防治效果判定的標準為術后24h內(nèi)有效及完全無惡心嘔吐。預防無效時，可使用不同作用機制藥物。

1.抗膽堿藥

東莨菪堿貼劑聯(lián)合其他藥物使用可以有效治療惡心嘔吐，也有研究顯示單獨使用東莨菪堿貼劑和昂丹司瓊或者氟哌利多單藥治療惡心嘔吐具有相同的效果。

2.抗組胺藥

苯海拉明1mg·kg^-1止嘔效果與5-HT₃受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多效果類似，缺乏與其他藥物聯(lián)合使用的研究數(shù)據(jù)。

3.糖皮質激素類

麻醉誘導后給予地塞米松4~5mg效果優(yōu)于術后給予，其療效與4mg昂丹司瓊或1.25mg氟哌利多類似，也有研究稱地塞米松8mg效果優(yōu)于4~5mg的劑量。大多數(shù)報道表明圍術期給予單次地塞米松不會增加傷口感染風險，此外地塞米松有增高血糖風險，于肥胖患者、糖尿病患者使用時需權衡利弊。

4.5-HT₃受體拮抗劑

包括昂丹司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊等，術后給予，對于PONV的預防，不推薦多次給予，若效果不佳可使用另一類藥物，不同藥物之間未見療效和安全性差異。

5.吩噻嗪類

奮乃靜用于預防PONV使用劑量為2.5~5mg；甲氧氯普胺用于治療惡心嘔吐作用有限，10mg劑量不能有效降低惡心及嘔吐發(fā)生的風險，大于20mg才具有止嘔作用。甲氧氯普胺25~50mg的預防晚期PONV療效與昂丹司瓊4mg類似。

6.NK-1受體拮抗劑

阿瑞匹坦于術后24~48h預防惡心嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊，阿瑞匹坦40mg聯(lián)合地塞米松預防PONV效果優(yōu)于昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松。但臨床研究數(shù)據(jù)相對較少，不作為常規(guī)預防PONV使用藥物。

7.丁酰苯類藥物

非預防PONV一線用藥。小劑量氟哌利多0.625~1.25mg可有效預防PONV，效果與昂丹司瓊4mg類似，氟哌利多可導致QT間期延長和尖端扭轉性室速，但此不良反應是時間和劑量依耐性的，小劑量使用氟哌利多誘發(fā)此心血管時間可能性很低。有研究稱，聯(lián)合氟哌利多和昂丹司瓊可有效預防PONV，對QT間期影響與安慰劑組和昂丹司瓊單藥組無區(qū)別。氟哌啶醇為氟哌利多替代品，麻醉誘導后給予氟哌啶醇1mg與氟哌利多0.625mg在預防PONV療效間未見差異。

8.麻醉藥物

咪達唑侖可降低惡心、嘔吐發(fā)生率，手術結束前30min給予2mg咪達唑侖與4mg昂丹司瓊效果類似，咪達唑侖0.075mg·kg^-1與地塞米松10mg預防PONV效果無差別。

總體原則

術后6h內(nèi)出現(xiàn)PONV：一開始應用5-HT₃受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或者氟哌啶醇進行預防性治療失敗患者，6h內(nèi)不予重復使用此3種藥物，應選用其他種類藥物；術后6h后出現(xiàn)PONV：除外地塞米松及M受體阻斷劑（東莨菪堿），其它預防性方案中的藥物可以重復使用，劑量同前；當初始方案為HT₃受體拮抗劑加另一種藥物時，選用不同種類的5-HT₃受體拮抗劑和另外兩種藥物。

術后疼痛的產(chǎn)生包括組織創(chuàng)傷導致的炎癥反應或者直接的神經(jīng)損傷。術后鎮(zhèn)痛需綜合考慮如下因素：年齡、焦慮程度、手術方式及過程、個人機體情況、對藥物或治療的反應等。ERAS圍術期鎮(zhèn)痛最優(yōu)方式是采取多模式鎮(zhèn)痛，以減少術后對阿片類藥物的需求。常用鎮(zhèn)痛藥物有：

①阿片類藥物

麻醉性鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)鎮(zhèn)痛強度不同分為弱阿片類和強阿片類，弱阿片類包括可待因、雙氫可待因等，用于輕中度急性疼痛鎮(zhèn)痛，強阿片類包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等，主要用于術后中重度疼痛治療。激動-拮抗劑布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛及部分激動劑丁丙諾啡可作為多模式鎮(zhèn)痛用于重度疼痛治療。

阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用和不良反應均為劑量依賴性和受體依賴性，無器官毒性，無封頂效應，其應用應遵循可達到最大鎮(zhèn)痛和不產(chǎn)生難以忍受不良反應原則，提倡多模式鎮(zhèn)痛，可通過停藥或減少阿片類藥物用量、對癥治療不良反應、改用其他類型阿片類藥物、改變給藥途徑來處理阿片類藥物不良反應。

②非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）可分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，可用于術后輕中度疼痛的鎮(zhèn)痛或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。NSAIDs鎮(zhèn)痛作用具有天花板效應，此特點與阿片類藥物不同，即鎮(zhèn)痛療效達到一定程度后效果不隨藥物劑量增加而增加，故不建議超劑量使用NSAIDs類藥物，也避免兩種NSAIDs聯(lián)合使用。術后使用NSAIDs鎮(zhèn)痛效果可能與小劑量嗎啡或羥考酮相當。長期大量非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑可產(chǎn)生不良反應包括腎功能損傷、增加心血管風險等，與使用劑量、時間相關、以及是否有使用COX抑制劑的危險因素相關，對具有危險因素患者需慎重考慮選擇此類藥物，靜脈用藥一般不超過3~5天。

非選擇性NSAIDs口服藥物包括布洛芬、雙氯酚酸、美洛昔康、氯諾昔康，注射藥物包括氯諾昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯。非選擇性NSAIDs預防性鎮(zhèn)痛效果尚存爭議，使用時需注意評估危險因素，其胃腸不良反應大，特別是有服用抗凝藥、糖皮質激素、阿司匹林史或者消化道潰瘍史患者中，發(fā)生胃腸道不良反應可能性大，必要時加用H₂受體阻斷劑、PPI等，或者選用選擇性COX-2抑制劑。

選擇性COX-2抑制劑半衰期較長，可透過血腦屏障，直接抑制痛覺中樞敏化、提高痛覺閾值，可用于預防性鎮(zhèn)痛，較非選擇性NSAIDs相比，可減輕抑制COX-1帶來的胃腸道不良反應。

③曲馬多

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，可用于中重度疼痛，用于術后鎮(zhèn)痛，等效劑量曲馬多與哌替啶作用相當，可與對乙酰氨基酚、NSAIDs聯(lián)合使用。曲馬多相對阿片類藥物，呼吸抑制風險、胃腸功能抑制相對較小。

④局部麻醉藥

通過表面麻醉、浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯等方法進行術后鎮(zhèn)痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合使用可增強鎮(zhèn)痛作用、延長鎮(zhèn)痛時間。

參考資料：《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識》
本文由骨科在線綜合整理