【LBBP專題】永久性左束支起搏的上手指南

LBBP的定義和特征

LBBP的定義是指起搏奪獲LBB（包括LBB主干或其近端分支），通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低(<1.0V@0.4ms)。黃教授團隊開發(fā)了一種間隔內(nèi)LBB傳導系統(tǒng)起搏的新技術。該技術的特征如（圖1）所示，總結如下：（1）經(jīng)靜脈系統(tǒng)；（2）經(jīng)室間隔將起搏導線植入左室間隔內(nèi)膜下的LBB區(qū)域；（3）確認起搏奪獲LBB。確認起搏奪獲LBB的電學特征標準包括：

1、起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形

當起搏導線從右室間隔植入左室間隔內(nèi)膜下時，起博形態(tài)由LBBB逐漸轉變?yōu)橛沂ё铚≧BBB）(圖2C和2D)，左室比右室更早被激動。當然，起搏形態(tài)還受到具體LBBP部位、合并存在的傳導系統(tǒng)病變、選擇性或非選擇性LBB奪獲等因素的影響(圖2D和3B)。

2. 記錄左束支電位

對于非LBBB患者，始終能在LBBP導聯(lián)上記錄到LBB電位（P電位），PV間期一般為20-30ms，可幫助確定導線位置和傳導阻滯程度。然而，在LBBB患者中，LBB電位只能在HBP(圖3B)或在其他條件下，LBB傳導恢復時才能記錄到。

3．刺激到左室激動時間

刺激到左室激動時間(stimulus to left ventricular activation time,sti-LVAT)，即刺激到R波頂峰的達峰時間，反映左室側壁的除極時間，通常測量V4-V6導聯(lián)。當sti-LVAT在高輸出電壓起時突然縮短或者在不同輸出電壓時保持最短和恒定，提示奪獲LBB，應短于HBP的達峰時間（圖2D和3B）。

4．選擇性和非選擇性LBBP

選擇性LBBP僅奪獲LBB，LBBP導線單極電圖(EGM)上的刺激偽跡相分離的離散局部成分可證實(圖3B)。非選擇性LBBP同時奪獲LBB和鄰近間隔心肌，沒有離散局部EGM，心電圖形態(tài)與選擇性LBBP略有不同(圖3B)。

5．LBB奪獲的直接證據(jù)

LBBP時，額外多加一根電極或導管，起搏釘與逆?zhèn)鱄is電位或順傳的遠端LBB電位之間的間期有助于判斷LBB奪獲，當然這樣的操作在臨床上并非常規(guī)使用。

在臨床實踐中，符合第1、2條標準加上后3條中至少1條標準，即可確定LBB奪獲。

手術過程詳細步驟（圖1）

1．術前評估

術前評估室間隔厚度和是否存在疤痕。對左束支阻滯的患者,建議先植入心室起搏備用電極連接臨時起搏器，因左束支起搏電極植入過程中有可能損傷右束支而造成完全性房室傳導阻滯。使用3830導線和C315His鞘(Medtronic Inc, Minneapolis, MN)作為起搏導線和輸送導管。術中建議單極測定起搏閾值和阻抗,最終的R波振幅用雙極測定。

2、左束支起搏的初始定位

先植入His電極，然后將X線透視下的影像作為標記植入LBBP電極。在右前斜30°體位（圖2B），LBBP的初始位置在His遠端1-1.5cm處His與心尖部連線上。起搏QRS形態(tài)通常在V1導聯(lián)呈W型，頓挫在QRS底部（圖2C）。對于復雜的病例，可使用雙電極法提高LBBP電極植入的成功率或者獲得左束支奪獲的直接證據(jù)（圖4）。

3、導線旋入間隔內(nèi)

逆時針旋轉鞘管保持導線頭端垂直于間隔并提供足夠的支撐力便于導線旋入間隔。建議單手或者雙手快速旋轉導線3-4圈/次以成功突破間隔內(nèi)膜將導線植入，然后松開導線并再次重復快速旋轉。EGM通常可以記錄到心肌損傷電流（COI）。在旋入過程中可以發(fā)現(xiàn)以下的情況:（1）起搏時V1導聯(lián)上QRS波底部的頓挫會逐漸移動到QRS波的終末直至出現(xiàn)終末部分的R?波，即起搏形態(tài)由左束支阻滯變?yōu)橛沂ё铚D形（圖2B和2C）；（2）單極起搏阻抗增加；3)X線透視下看到導線位置變化出現(xiàn) Fulcrum征（圖3A），表明導線頭端旋入間隔。如導線旋入過深出現(xiàn)穿孔至左室腔內(nèi)時，僅回退導線是不夠的，應將導線完全旋回后重新更換植入部位。

4、撤鞘和確認導線固定良好

與HBP不同的，我們觀察到LBBP導線固定良好后沒有明顯的回彈。將鞘管撤到心房同時送入導線保持一定張力。再次測定起搏參數(shù)確認導線穩(wěn)定性。撤鞘后調(diào)整合適的導線張力，避免導線穿孔或脫位。

其他注意事項

(1)術中加強監(jiān)測

當導線頭端旋入間隔大約6-8mm時（在X線透視下通過fulcrum征或注射造影劑確定導線位置和/或起搏形態(tài)呈RBBB形態(tài)時和/或出現(xiàn)RBBB形態(tài)的室早時），建議進行高低電壓起搏，若高電壓起搏能縮短起搏QRS時程或者LVAT，則提示導線已接近左側傳導系統(tǒng)（圖2D）。

(2)何時停止旋入導線

當導線旋入間隔，V1導聯(lián)的起搏QRS波的頓挫逐漸上升成為終未部分的R?（圖2D和3B）。在導線固定的期間常常能觀察到伴隨右束支阻滯形態(tài)的室早。避免導線穿孔至左室腔內(nèi)，應小心緩慢旋轉導線0.5圈-1圈/次并且仔細監(jiān)測起搏形態(tài)和阻抗(單極阻抗應>500Ω)。當確定低閾值(通常<1.5V/0.5ms)即可奪獲左束支時，停止旋入導線。

(3)確定導線深度

通過導線頭端與連接點之間的距離可以大致判斷導線植入間隔的深度，左前斜30°體位下通過鞘管造影可直觀顯示導線的確切深度（圖3C），其他確定導線深度的方法還有術中心臟超聲和術后CT。

(4)當導線旋入困難時

常見原因包括導線頭端螺旋上有組織嵌頓，鞘管或導線螺旋變形，旋入位置有瘢痕或纖維化，以及鞘管支撐力不夠等。去除螺旋上的嵌頓組織，替換的鞘管或者導線以及將導線植入更遠端和下側可能有效。

撤鞘和確認導線固定良好

與HBP不同的，我們觀察到LBBP導線固定良好后沒有明顯的回彈。將鞘管撤到心房同時送入導線保持一定張力。再次測定起搏參數(shù)確認導線穩(wěn)定性。撤鞘后調(diào)整合適的導線張力，避免導線穿孔或脫位。

潛在的并發(fā)癥

1、術中損傷右束支

當導線跨過三尖瓣進入心室時，始終保持導線頭端在鞘管內(nèi)操作，輕微逆時針旋轉鞘管將導線固定在后下間隔可減少右束支損傷。另外，避免在有電位的間隔部位旋入導線，因為此電位很可能即是右束支電位，若在此處旋入則很有可能造成右束支的不可逆損傷。

2、導線脫位和間隔穿孔

術前心臟超聲或心臟核磁共振評估間隔情況，如是否存在心室致密化不全、間隔薄或存在疤痕等，避免導線植入上述部位。術中每個步驟都監(jiān)測起搏QRS形態(tài)和阻抗可預防術中出現(xiàn)脫位或穿孔。適當調(diào)整導線張力可避兔術后導線脫位(張力過小)或間隔穿孔(張力過大)。

3、潛在冠狀動脈損傷的可能性

為避免損傷冠狀動脈，尤其是間隔支，建議將導線植入后下間隔，因為冠脈的間隔支在前間隔分布較多且較大。

LBBP程控的注意事項

當LBBP用于心臟再同步治療(CRT)時，導線與發(fā)生器的連接取決于潛在節(jié)律(心房顫動或竇性心律)以及CRT起搏或CRT除顫設備的選擇。對于長期的房顫患者，LBBP導線可以連接到發(fā)生器的心房口。對于竇性心律患者，如果完全糾正了LBBB或房室傳導阻滯可以通過右束支傳導，LBBP導線可以連接到心室口。對于室內(nèi)傳導阻滯(IVCD)患者，有時可以聯(lián)合使用LBBP導線和左室導線，以更好地實現(xiàn)左室電同步。

考慮到起搏參數(shù)通常是比較低的和恒定的(短期和中期的隨訪結果)，沒有必要像HBP在一開始時就改變靈敏度和起搏輸出。不同的起搏輸出和配置將導致不同的起搏QRS形態(tài)。在較高的雙極起搏輸出情況下，可陽極奪獲右室間隔，起搏QRS形態(tài)可能不像典型的RBBB，當右室預激補償右室延遲時，甚至可能出現(xiàn)非RBBB起搏形態(tài)。在臨床和隨訪中進行起搏閾值檢測時，重要的是要觀察和記錄陽極奪獲閾值和非選擇性LBBP閾值。雙極起搏以合適的起搏輸出(如3.5 V/0.4 ms)可以實現(xiàn)陽極奪獲部分補償右室延遲。但是以上的陽極奪獲規(guī)劃設計不是強制性的。最終的起搏輸出將取決于臨床需要，確保陽極奪獲vs防止電池過度損耗。