何慶勇運用黃土湯的經驗

黃土湯出自東漢時期的張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》。此方溫脾攝血，止血堅陰，主要用于治療由脾氣虛寒，摂納無權所致的便血、尿血、吐血、嘔血、崩漏等病證。何慶勇為中國中醫科學院廣安門醫院心血管科主任醫師，博士生導師，平素嗜愛經典古籍，臨證每用經方，多應手輒效。現僅就其運用黃土湯的經驗總結如下。

1 運用黃土湯不應囿于“遠血”二字

1.1 不可拘泥于胃腸道出血

黃土湯條文闡述的是虛寒便血的證治。下血，即患者出現便血，所言先便后血，即先見大便，后見便血，出血部位離后陰較遠，故稱其為遠血，應用黃土湯治療。關于條文中“遠血”的意義及出血部位值得斟酌。通過考校歷代諸家注解，筆者發現其對《金匱要略》中“遠血”之“遠”字，多理解為出血部位離肛門之遠近。如在清代趙良言：“以下血言，胃居大腸之上，若聚于胃，必先便后血，去肛門遠，故曰遠血。”[1]又如黃樹曾在《金匱要略釋義·第十六》所說：“此證由于內寒不能溫脾，脾元不足，不能統血，用力大便，血乃隨便而出，故曰遠血。”[2]現代傷寒名家劉渡舟亦執此觀點，并認為遠血源于直腸之上，距肛門較遠[3]。唯清代張志聰見解不一，他認為“遠血”系心氣損傷，他在《金匱要略注·卷四》說：“夫心為陽中之太陽，而主藏血脈之氣，心氣傷，則下血矣。”雖然張志聰認為病位在心，但亦不出“遠血”之窠臼。多數古今醫家將“遠血”理解為出血位置離肛門較遠，病位在胃腸，茲不贅述。

然而，筆者發現運用黃土湯不拘于胃腸道出血的古賢醫家及現今學者亦不在少數。即黃土湯除治療便血外，亦可用于各種證屬脾陽虛寒，失于統攝之血證。清代陳念祖將黃土湯用于婦人血崩并贊其為神劑。其《醫學實在易》言：“黃土湯治吐血、衄血、下血，婦人血崩之神劑。”現代醫家亦有臨床相關驗證，均獲佳效，如袁銀忠[4]也在臨床驗證了黃土湯可用于治療證屬脾陽虛寒型崩漏。洵美[5]用黃土湯治療治療脾陽虛衰，血失統攝型更年期功血病常得佳效。張樹德[6]運用黃土湯治療紫癜，患者斑點顏色紫暗，并伴多個脾胃虛寒之癥狀，服用2劑黃土湯，諸癥皆不同幅度轉佳。王閱軍等[7]運用黃土湯加減治療慢性腎小球腎炎尿血獲驗頗豐。綜上所言，臨床運用黃土湯不可局限于胃腸道出血，亦可根據病機治療相關疑難雜癥。

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1.2 不可局限于“先便后血”之癥狀

遠血雖有“先便后血”之癥，但并非所有“先便后血”皆為遠血。何慶勇認為便與血的先后順序觸及繁多因素，如血量多少，離經之血停留于腸道時間長短以及病勢危急程度等。運用黃土湯時不能僅將“先便后血”作為使用指征，更應從其證候論治，緊扣虛寒二字，臨證當不拘遠近。更有清代薛雪《掃葉莊醫案·卷二·痢疾泄瀉便血》中有用黃土湯治“先血后便”案：“脈兩關弦虛，先血后糞，兩月未已。當年原有病根，遇勞而發屬虛，仿仲景黃土湯。”近現代名家金壽山[8]認為“先便后血”與“先血后便”在臨床是很難分辨的，“先便后血”不是使用本方的依據和標準。李克光[9]也提出，如血在腸中停留時間不長，則可見暗紅色血液與大便混雜而下，很少見到像條文描述的那種血便分明的“先便后血之遠血”。此論點與臨床甚為吻合。《醫學三字經·卷之一·血癥第十》亦強調：“糞后下血為遠血，《金匱》用黃土湯。一切血此方饒黃土湯，不獨糞后下血方也。”

括而言之，“遠血”二字不僅提示了出血部位，更重要的是反映出黃土湯證的病機所在。《難經·三十七難》說：“邪在五臟，則陰脈不和；陰脈不和，則血留之；血留之，則陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營也。”[10]即臟腑陰氣太盛，陽氣難以溫煦。血為中焦所化，脾胃虛弱，不能統攝血行，積年累月，久病體虛則脈道不利，漸生離經之血。于黃土湯證，其吐血、衄血或便血等諸多出血癥均由脾陽不振，攝納無權所致。臨床運用不可局限于“先便后血”之癥狀，應當緊握這一核心病機。

2 功效闡義

黃土湯出自《金匱要略》，但《金匱要略》并無此方功效闡釋。古代醫家對黃土湯的功效并未形成統一認識。通過梳理古籍，排除《千金》崔氏黃土湯、錢氏黃土湯等與《金匱要略》黃土湯同名而方異的方劑，歸納組成與《金匱要略》黃土湯組成與劑量比例基本相同的方劑，得出黃土湯不同功效的記載有四種。第一為燥濕，如清代周巖《本草思辨錄·阿膠》云：“推之黃土湯燥濕，鱉甲煎丸破結，……亦斷非滋柔濁膩之阿膠所能為力。”第二為溫陽攝血，如《訂正仲景全書金匱要略注·卷三·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十二》：“用黃土湯以治結陰之血，從溫也。”結陰語出《素問·陰陽別論》，指邪氣結于陰經。肝屬厥陰而主藏血，脾屬太陰而主統血，邪結陰經，不得陽氣的統攝運行，久必傷及陰絡而血從內溢，出現便血，黃土湯可以溫陽攝血，從而治療結陰之便血。第三為溫腸燥濕，如《溫病條辨·下焦篇·寒濕》：“先便后血，小腸寒濕，黃土湯主之。”第四為暖土溫中，如《醫學三字經·卷之一》[11]將黃土湯的功效描述為“此方暖中宮土臟”。

按照父母是否有宗教信仰把被試分為兩組。分別以兒童在來生信念測量的每個維度的得分及總分為因變量，進行2(父母宗教信仰組別)×6(問題維度)的重復測量方差分析發現，宗教信仰組別和問題維度的交互作用邊緣顯著，問題維度主效應顯著，父母宗教信仰組別主效應顯著，其中，父母有宗教信仰組M=1.03，SD=0.10；父母無宗教信仰組M=1.40，SD=0.11。

再觀現代論著，第五版《方劑學》教材記載其功效為“溫陽健脾，養血止血”，筆者認同此說。另有現代學者對黃土湯的功效進行探究，但其研究亦存在不足。如蔣馨等[12]對《金匱要略》黃土湯的功效進行梳理時，認為后世記載黃土湯功效的記錄應首推《圣濟總錄》，其所載黃土湯功效為“去五臟熱毒”。筆者認為，這是錯誤的考證。首先，唐代王燾《外臺秘要》記載了兩個黃土湯方，第一個為《金匱要略》之黃土湯，該書“卷第三·天行衄血方”記載的黃土湯即為后世宋朝《圣濟總錄》中“去五臟熱毒”的黃土湯，故《外臺秘要》記錄得更早。其次，宋朝《圣濟總錄》黃土湯雖與《金匱要略》黃土湯同名，但方劑組成卻多加當歸、竹茹、芍藥、川芎、桂枝共五味藥，且劑量比例與《金匱要略》差異較大，故二者雖為同名，實為不同方劑，不能認定《圣濟總錄》黃土湯為《金匱要略》黃土湯之功效。

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根據何慶勇的臨床經驗，黃土湯的功效為暖中宮，振脾陽，攝血行。黃土湯由灶中黃土、甘草、干地黃、阿膠、白術、附子、黃芩7味藥組成。灶心黃土歸脾、胃二經，取其辛溫之性，溫中止血之用，為君藥；附子、白術溫中理脾，以收攝納之權，為臣藥；而白術苦溫、附子性辛溫，易動血耗血，且衄血甚則陰血必損，故以地黃、阿膠滋陰養血止血為佐藥，再配苦寒之黃芩制約附子、白術溫燥之性，同時取黃芩亦能止血之用。阿膠、生地黃得白術、附子則去其滋膩呆補之患；使以甘草和藥調中。諸藥合用，溫陽攝血而不伐陰，滋陰養血而不妨脾，成為溫脾止血的良方。

3 方證辨證運用黃土湯

3.1 注重方證辨證

何慶勇運用黃土湯著重于方證辨證。仲景最主要的思想體系之一為方證辨證，方劑的應用指征為“方證”，如防己茯苓湯的應用指征為“防己茯苓湯證”，即四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫，按之沒指，無惡風、惡寒，脈沉。《傷寒論·辨少陰病脈證治》說：“病皆與方相應者，乃服之。”何慶勇強調臨證有黃土湯證才能施以黃土湯治療。而《金匱要略》中關于黃土湯的記載還不足以運用于方證辨證體系。黃土湯方證還應包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色蒼白，脈細遲者，這與清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治療法》中對黃土湯主治描述類似：“血色黑暗，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯主之。”對此，秦伯未也執相同觀點，他說：“黃土湯時溫補止血，……應用時也不能固執先后。”[13]中醫臨床家葉橘泉認為黃土湯的方證為：出血，體力衰弱，貧血，營養不良，面色萎黃或蒼白，皮膚枯燥，氣上逆，心煩，手足煩熱，身有低熱，畏寒等[14]。經方大師胡希恕認為黃土湯的方證為：大便溏而下血黑紫，兼見四肢冷痹反心煩熱[15]。何慶勇經多年臨床實踐，結合歷代名家著述，體會到黃土湯的方證是：大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢發涼，心煩熱。其主要方證為：大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。臨床中凡是遇見符合上述方證者，尤其對于婦女或老年人，前者可因產、孕、經、乳等生理特點，以致血海虧虛，脾氣虛弱，固納無權，后者或因年老氣血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾陽不振，統攝失司，恒有效驗。

3.2 重劑黃土

灶心黃土又名伏龍肝，首載于《名醫別錄·下品石》：“伏龍肝，味辛，微溫。主治婦人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消癰腫毒氣。”[16]灶心黃土久于薪火，走中焦、入足太陰脾經，溫中化濕以啟四運之軸，入足陽明胃經以澀腸固脫。故其和緩溫潤、澀腸止瀉、溫中化濕功效甚佳。《金匱要略》中記載的黃土湯劑量為“甘草、干地黃、白術、附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩，灶心黃土半斤”，后世醫家在運用此方時多為以下兩種，一為遵循仲景原劑量原比例，二為改變劑量，比例不變，如《醫學實在易·卷七》載“灶心黃土(八錢)、懷生地、黃芩、白術、阿膠、炙草、附子(炮各一錢五分)水煎服。余每用去附子，加炮姜八分”[17]。何慶勇運用經方首先考慮經方絕對原劑量的運用，即嚴格依據經方所注明的方藥劑量。其次考慮相對劑量，即嚴格參照原經方注明的比例。其運用黃土湯時更注重原劑量，此方最為關鍵的是一定要保證灶心黃土的重劑使用，并且應將黃土包煎，否則中藥會有粘鍋的可能。據現代研究考證，漢代經方一兩相當于現今13.8 g[18-19]，對于黃土湯“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方證，黃土用量90～120 g可獲良效，同時甘草、生地黃、白術、附子、阿膠、黃芩一般遵循仲景原意，等量運用10～18 g。

3.3 經方活用

徐大椿曾言“方之治病有定，病之變遷無定”，此言頗有見解。若不能知常達變，臨證使用經方無異于按圖索驥，常有膠柱調瑟之流弊。陳修園于《金匱要略淺注》中說：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黃土取效更捷。甚者加干側柏葉四兩、鮮竹茹六斤。”[20]何慶勇在臨床中運用黃土湯，喜遵循陳修園的黃土湯古法加減之法。若遇虛寒甚者，可以加干姜9～18 g、赤石脂20～50 g。若出血較嚴重或伴有吐血者加干側柏9～18 g、竹茹9～18 g。

4 病案舉隅

患者，男，66歲。2017年10月9日初診。主訴：大便出血3天。現病史：患者有內痔病史3年，近日大便出血，血色鮮紅。患者數次因它病于我處就診，效果滿意，遂于我處就診。刻下癥：大便出血，先大便后出血，夜間皮膚瘙癢以致睡眠不佳，全身畏寒。大便1日1次，質可，夜尿2次，小便時有困難。舌質黯紅，苔根部厚膩，脈細而沉。診斷為便血。證屬脾胃虛寒，治法以溫陽攝血為主，兼以滋陰養血。方用黃土湯，處方：生甘草18 g、生地黃18 g、生白術18 g、炙附子先煎10 g、阿膠珠烊化18 g、黃芩18 g、伏龍肝包煎90 g，7劑，水煎服，每劑分早、晚二次溫服。患者二診(2017年10月16日)訴服藥前3日大便依舊出血，血色鮮紅，出血量逐日增多。服藥第1日至第3日的自測出血量分別約3～5 mL、5～8 mL、8～10 mL。自服藥第4日起，出血量逐日減少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好轉。服7劑藥后，基本沒有便血。隨診2周未復發。

按 結合脈證，何慶勇認為本案患者的病因是老年體虛，脾胃虛寒。脾胃虛則腸之絡血不攝，故便血。病性以虛為主，預后尚可，但若不及時治療，亦有加重趨勢。故治法以溫陽攝血為主，兼滋陰養血。臨證使用方證辨證需將與主證相似的方劑進行鑒別。主證雖同為便血，若為氣虛不攝所致，當處歸脾湯以補氣生血，若為腸道濕熱所致，當處白頭翁湯合地榆散以清熱化濕，涼血止血。

5 結語

何慶勇運用黃土湯取得良效的關鍵在于把握脾陽不足的核心病機，緊扣黃土湯方證主證，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。運用黃土湯時需保證黃土重劑用量。患者服用黃土湯后，更應注重病后防護。黃土湯證患者服藥后脾陽尚虛，正氣未復，更當注重“瘥后防復”，如飲食忌生冷辛辣，起居應注重四時變化。此外，黃土湯作為經方雖流傳至今，但伴隨現代化進程的加快，原生態灶心黃土產量也大為減少，作為黃土湯君藥的黃土來源是否充足、質量是否過關值得醫者關注。

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