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新型冠狀病毒也稱嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒-2，與2003年的SARS冠狀病毒一樣，由RNA核酸和蛋白等組成，RNA很容易降解，蛋白衣殼將RNA包裹在其中，加上一層由脂質(zhì)和糖蛋白組成的包膜外衣，從而使其RNA得到保護(hù)。病毒通過特定細(xì)胞表面的受體入侵細(xì)胞造成感染，并且利用宿主細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制增殖。因此可以通過采集人的特定部位細(xì)胞樣本，檢測(cè)其中是否含有病毒RNA核酸，來確認(rèn)機(jī)體是否受到感染。核酸是由四種不同堿基排列而成，不同病毒的核酸堿基排列方式，就像發(fā)報(bào)的密電碼，各有不同。檢測(cè)RNA病毒核酸的最為常用的方法是實(shí)時(shí)熒光RT-PCR。病毒核酸測(cè)序則主要用于病毒序列分析、進(jìn)化及變異研究。核酸檢測(cè)就像分析密電碼，新型冠狀病毒也有其特異的密電碼，但是總體與SARS冠狀病毒相似度較高，達(dá)80%多，與其它冠狀病毒也具有一定的相似性，與蝙蝠冠狀病毒的核酸序列一致性最高，達(dá)95%以上。新型冠狀病毒約3萬個(gè)堿基，不同區(qū)域和其它冠狀病毒的相似性有所不同，有些區(qū)域相似度高達(dá)90%以上，因此核酸檢測(cè)試劑往往選擇相似度低的區(qū)域進(jìn)行，這樣就可以特異地識(shí)別新型冠狀病毒。區(qū)域的識(shí)別，通過引物和探針的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)，因此試劑中的探針和相應(yīng)區(qū)域的高度匹配決定了病毒核酸檢測(cè)具有很好的特異性，一旦檢測(cè)到，即為“陽性”，證明有病毒的存在。通常我們說病毒核酸檢測(cè)是確診感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”就是指“陽性”結(jié)果。至于假陽性，則通常是由于實(shí)驗(yàn)室人員操作時(shí)，發(fā)生了標(biāo)本間交叉污染或?qū)嶒?yàn)室擴(kuò)增產(chǎn)物的遺留污染所致，在目前嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)陰性樣本隨機(jī)放在臨床樣本中間同時(shí)參與檢測(cè)全過程”的質(zhì)控策略下，可有效避免假陽性結(jié)果的報(bào)出，這也是“陽性”結(jié)果可以確診的依據(jù)之所在。但另一方面，如果檢測(cè)結(jié)果為“陰性”，則不能作為判斷患者未被感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，原因如下。在被感染者中檢出核酸，需同時(shí)滿足以下四個(gè)條件，即（1）被感染者的細(xì)胞中有一定量的病毒；（2）采集標(biāo)本時(shí)，必須采集到含有病毒的細(xì)胞；（3）可靠的體外診斷試劑；（4）規(guī)范的臨床核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室（合理的分區(qū)、有能力的檢測(cè)人員和嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系）。目前網(wǎng)絡(luò)上激烈討論的臨床醫(yī)生反映強(qiáng)烈的核酸檢測(cè)“假陰性”概念，往往指的是臨床癥狀及影像學(xué)高度疑似病毒性肺炎，但新型冠狀病毒核酸檢測(cè)多次或始終為“陰性”。但對(duì)于核酸檢測(cè)試劑和臨床實(shí)驗(yàn)室而言，核酸檢測(cè)“假陰性”概念則有所不同，前者指的是所采集樣本中存在有足夠量的病毒，但卻沒有被檢出，而不是上述臨床醫(yī)生所稱的核酸檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的“假陰性”。要想盡可能避免“假陰性”，首先要解決的是“被感染者的細(xì)胞中有一定量的病毒、采集標(biāo)本時(shí)采集到含有病毒的細(xì)胞”這兩個(gè)環(huán)節(jié)的問題。（1）被感染者的細(xì)胞中有一定量的病毒：機(jī)體被病毒感染后，病毒通過鼻腔和口腔進(jìn)入到咽喉部，再到氣管和支氣管，進(jìn)而到達(dá)肺泡，感染者會(huì)經(jīng)歷潛伏期、輕度癥狀、再到嚴(yán)重癥狀的過程，不同病程階段以及機(jī)體不同部位存在的病毒量有所不同，是因?yàn)檫@些部位細(xì)胞所含病毒受體占比不同所致。新型冠狀病毒感染，肺泡上皮細(xì)胞的病毒受體表達(dá)占比最高，氣道上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等則占比極低。因此，下呼吸道的病毒量明顯高于上呼吸道。呼吸道病毒檢出可能性又高于血液。此外，在疾病發(fā)展過程中，糞便也有較大可能出現(xiàn)病毒，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)消化道細(xì)胞也表達(dá)有病毒受體，一些患者有腹瀉癥狀，不排除糞-口傳播途徑。總之，肺泡灌洗液中最容易檢出病毒核酸，其次是深咳痰，再是鼻咽部，再次是口咽部。因?yàn)椴僮鞯姆奖阈院突颊叩慕邮艹潭龋壳芭R床最常用的標(biāo)本是口咽部拭子，其次是鼻咽部拭子，而在某些患者中，口咽部或鼻咽部細(xì)胞中病毒量較少或極低，如果只取口咽部或鼻咽部標(biāo)本檢測(cè)，病毒核酸就檢測(cè)不到。盡管肺泡灌洗液更容易檢出核酸，由于其操作的復(fù)雜性，難以作為常規(guī)采樣方法。此外，新冠肺炎患者通常為干咳，痰標(biāo)本也較難得到。因此，一個(gè)特定的疑似感染的患者，不同的病期，在不同的身體部位出現(xiàn)病毒的濃度會(huì)有差異，如咽部沒有，卻可能糞便中有，如能同時(shí)或在疾病過程中的不同時(shí)間采取上述多種標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，會(huì)有助于“假陰性”的避免。（2）標(biāo)本采集時(shí)要采集到含有病毒的細(xì)胞：理論上說，目前的注冊(cè)試劑都包含檢測(cè)人細(xì)胞的序列“內(nèi)標(biāo)”，如含有一個(gè)單鏈RNA分子的RNase P。“內(nèi)標(biāo)”可以監(jiān)測(cè)是否采集到足夠量的細(xì)胞。但是，采集部位不當(dāng)，如采集口咽拭子時(shí)，采集深度不夠；采集鼻咽拭子沒有采到鼻腔深處等，可能采集到的細(xì)胞絕大部分都是不含病毒的細(xì)胞，即可能造成“假陰性”。通過加強(qiáng)對(duì)標(biāo)本采集人員的培訓(xùn)，可以在很大程度上解決該問題。（3）可靠的體外診斷試劑：體外診斷試劑的可靠性非常重要，如前所述，擬檢測(cè)的病毒核酸區(qū)域的選擇極為關(guān)鍵。為了提高檢測(cè)的敏感性，多數(shù)廠家選擇病毒核酸序列的兩個(gè)或兩個(gè)以上的區(qū)域進(jìn)行檢測(cè)，在前期調(diào)研中，也發(fā)現(xiàn)實(shí)際檢測(cè)中，存在一定比例單個(gè)靶區(qū)域陽性的結(jié)果，說明試劑對(duì)不同區(qū)域的敏感性確實(shí)存在差異，也可能是雙靶標(biāo)或三靶標(biāo)之間的相互競(jìng)爭(zhēng)作用所致。此外，試劑反應(yīng)條件、反應(yīng)體系、核酸加入量等都是可能影響檢測(cè)分析敏感性的因素。 部分廠家的試劑產(chǎn)品 由于試劑廠家研發(fā)時(shí)間短，也沒有使用已知臨床樣本進(jìn)行必要的性能確認(rèn)，可能存在對(duì)試劑優(yōu)化不充分以及試劑批間差異大等問題。通過從國家層面開展試劑的檢測(cè)性能評(píng)價(jià)研究，探討存在的問題，可以進(jìn)一步改進(jìn)試劑質(zhì)量，提高分析敏感性。此外，臨床實(shí)驗(yàn)室可對(duì)每批試劑采用保存的已知幾份陰性和陽性樣本進(jìn)行使用前的質(zhì)檢，也是一種有效的措施。但試劑的分析敏感性是有極限的，其通常是在采集的樣本中取一部分進(jìn)行核酸提取，提取后再取一部分進(jìn)行檢測(cè)。因此，在樣本中尋找病毒，就像在一本百萬字的書里尋找錯(cuò)別字，理論上說，即使只有一個(gè)錯(cuò)別字也可以被發(fā)現(xiàn)；但實(shí)際上，由于成本和時(shí)間等的限制，只能從中隨機(jī)抽取10萬或者20萬字進(jìn)行查找，如果錯(cuò)別字?jǐn)?shù)較少，就有可能不在被抽取的字?jǐn)?shù)當(dāng)中，因此無法找到。同樣的，樣本中病毒數(shù)量低于一定程度，試劑也就無法檢出。因此，從這個(gè)層面上看，病毒核酸檢測(cè)的“假陰性”是無法完全避免的。（4）規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)室：標(biāo)本運(yùn)輸保存條件、臨床實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范操作、結(jié)果判讀和質(zhì)量控制等也是保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠的關(guān)鍵因素。通過加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)，不斷完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系，可以減少因?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)操作層面出現(xiàn)的“假陰性”。綜上所述，已被感染的患者有些不能檢出病毒核酸，與臨床表現(xiàn)不符，這種“假陰性”無法完全避免，但是不是就一點(diǎn)別的辦法都沒有了呢？不是的。目前一個(gè)行之有效的辦法，就是補(bǔ)充新型冠狀病毒特異抗體檢測(cè)。抗體是機(jī)體感染病毒后，體液免疫應(yīng)答的產(chǎn)物。通常，IgM抗體在感染早期出現(xiàn)，IgG抗體在感染中晚期出現(xiàn)，滴度有一個(gè)持續(xù)增高的過程，并在血液循環(huán)中保持較長(zhǎng)時(shí)間存在。簡(jiǎn)言之，檢測(cè)特異抗體也可以明確患者是否“近期或既往感染過新型冠狀病毒”，有助于核酸檢測(cè)陰性但臨床上疑似患者的確診。抗體檢測(cè)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的操作要求相對(duì)于核酸檢測(cè)要低，可以快速、大量檢測(cè)，且可以在基層實(shí)驗(yàn)室完成。但要說明的是，特異抗體檢測(cè)陽性不能像病毒核酸檢測(cè)陽性一樣作為病毒感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)榭贵w檢測(cè)容易受到血液標(biāo)本中的一些干擾物質(zhì)（如類風(fēng)濕因子、非特異IgM、溶血所致的高濃度血紅蛋白等）的存在而出現(xiàn)“假陽性”結(jié)果，所以抗體檢測(cè)必須采用IgM和IgG同時(shí)檢測(cè)且通常需多次動(dòng)態(tài)檢測(cè)來確認(rèn)，IgM/IgG初次檢測(cè)可能出現(xiàn)的結(jié)果有IgM(+)/IgG(-)、IgM（+）/IgG(+)、IgM(-)/IgG(+)和IgM(-)/IgG(-)四種模式，可按圖1所示流程進(jìn)行檢測(cè)以判斷患者是否為急性或近期感染。
圖1.IgM/IgG檢測(cè)策略及結(jié)果解釋 參考文獻(xiàn)（略） 國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心 2020年02月13日
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