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七，表里雙解方 解表攻里 大柴胡湯復方大柴胡湯厚樸七物湯 防風通圣散 解表清里 葛根黃芩黃連湯 石膏湯 解表溫里 五積散 柴胡桂枝干姜湯 桂枝人參湯 二十六，解表攻里 39.大柴胡湯 本方臨床應用比較廣泛，多用于膽系急性感染，膽石癥，膽道蛔蟲病，急性胰 腺炎，胃及十二指腸潰瘍等急腹癥屬少陽、陽明合病者。還可用于肝炎、高血壓及腦血 管意外、急性扁桃體炎、腮腺炎、小兒高熱等多種疾病。1．熱結在里證 2．急性膽囊炎 3．嘔、利、痞、痛證 4．腹痛發熱 5．三叉神經愈1。急性膽囊炎 2．膽絞痛 3．急性胰腺炎 4．膽道蛔蟲病 5?？谇活M面部急性炎癥 6．急性扁桃體炎 7。小兒高熱8．復方18甲短效口服避孕滴丸毒副反應 急性腮腺炎、食管賁門術后反流性食管炎 等大柴胡湯 [功用] 和解少陽，內瀉熱結。 [主治] 少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下滿痛或 心下痞硬，大便不解或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力。臨床運用本方，以往來寒熱，胸脅或心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃， 脈弦數為證治要點。 北柴胡24克 黃芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳實4克 紅棗12枚 大黃6克 1.如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強行氣止痛之功； 2.惡心嘔吐劇烈者，加竹茹、黃連、旋覆花等以加強降逆止嘔之功； 3.如連日不大便，熱盛煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實者，加芒硝以瀉熱通便； 4.伴黃疸者，加茵陳、梔子以清熱利濕退黃； 5.膽結石者，加金錢草、海金沙以化石。 6.先用冷水1斤7兩浸20分鐘，捏爛紅棗，然后煎取8.5兩，去藥滓，再煎以濃縮藥汁至4.2兩。分三次溫服，每日三服。 禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭惡等物。 大柴胡湯 (《金匱要略》) [組成]柴胡半斤(15g)黃芩三兩(9g)芍藥三兩(9g、)半夏半升洗(9g) 枳實四枚炙(9g)大黃二兩(6g)大棗十二枚擘(4枚)生姜五兩切．(15g)． [用法]上八味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煮。溫服一升，日三服(現 代用法：水煎2次，去滓，再煎，分2次溫服)。…：．、 [功用]和解少陽，內瀉熱結。 [主治]少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下滿痛或 心下痞硬，大便不解或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力。， [病杌分析]本方主治少陽與陽明合病。少陽位于半表半里，為三陽出入表里之樞 紐。足少陽之腑為膽，邪氣未離少陽，交爭于半表半里，膽經經氣不暢，故仍有往來寒 熱，胸脅苦滿等少陽證的主癥。然病邪已進入陽明，有化熱成實的熱結之象，故病情比 單純的少陽證為重。因里熱程度較甚，心煩因之加重，出現“郁郁微煩”。少陽病未解， 膽熱犯胃，又因陽明化熱成實，氣機被阻，腑氣不通，胃氣上逆程度亦更甚，由少陽證 之“喜嘔”發展為“嘔不止”，并出現心下滿痛或痞硬，大便秘結，苔黃等陽明熱結， 腑氣不通之證；若里熱下迫，大腸傳導失司，又可見協熱下利之象。邪居少陽，．‘陽明熱 結，正盛邪實，故脈象弦數而有力。 [配伍意義]本方所治乃少陽、陽明合病，少陽病的治法是和解少陽，陽明熱結之 證的治法是內瀉熱結，今少陽、陽明合病則上述兩法并用，和解少陽以祛外邪，瀉下陽 明以除熱結。病在少陽，據仲景所論禁用下法，否則會傷及氣血而引起驚悸。但在兼有 陽明腑實的情況下，又必須表里兼顧。故汪昂說：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當 下”(《醫方集解．表里之劑》)。 本方是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。亦可看作是由小柴胡湯 合小承氣湯加減變化而來√小柴胡湯為和解少陽之主方，小承氣湯為瀉下陽明之輕劑， 故本方為少陽、陽明同治，表里雙解之劑。方中以柴胡、大黃為君，柴胡專人少陽，疏 邪透表，大黃人陽明瀉熱通腑。臣以黃芩味苦性寒，擅清少陽之郁熱，與柴胡同用，起 到和解少陽的作用；枳實行氣破結，與大黃配合，可內瀉熱結，行氣消痞。這四味藥是 本方的主要組成部分。再用芍藥緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍能調 和氣血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，又重用生姜，則止嘔之功更增，以治嘔逆不 止，共為佐藥。大棗和中益氣，合芍藥酸甘化陰，既可防熱邪人里傷陰，又能緩和枳 實、大黃瀉下傷陰之弊，大棗與生姜相配，還可調和營衛，調和諸藥，為使藥。諸藥合 用，共奏和解少陽，內瀉熱結之功，使少陽與陽明合病得以雙解0． 從以上所用之藥分析，本方乃和解與瀉下并用之劑，然方中僅用小承氣湯之半(大 黃用量減半，并去厚樸)，故是以和解少陽為主，瀉下之力較緩，適宜于少陽初人陽明 之證。正如《醫宗金鑒。刪補名醫方論》卷8所說：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表 之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也?！?/p> [類方比較]本方與小柴胡湯比較，兩方中均有柴胡、黃芩、半夏、大棗，且劑量 相同，生姜一藥，小柴胡湯中為三兩，大柴胡湯中為五兩，因大柴胡湯所治之證嘔逆較 小柴胡湯證為重，故重用生姜以加強止嘔之力，且生姜協柴胡還可加強散邪之功。小柴 胡湯中有人參、甘草，大柴胡湯未用，是因少陽之邪漸進傳里，陽明實熱已結，且正氣 不虛，故去之。加大黃、枳實，意在導滯下結，用芍藥主要是加強緩急止痛之力。小柴 胡湯專治少陽病，大柴胡湯則治少陽與陽明合病。何廉臣謂大柴胡湯“為和解少陽、陽 明，表里緩治之良方，但比小柴胡湯專于和解一經者，力量較大，故稱大”(《重訂通俗傷寒論》)。 [臨床運用] 1．證治要點臨床運用本方，以往來寒熱，胸脅或心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃， 脈弦數為證治要點0 2．加減法如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強行氣止痛之功；惡 心嘔吐劇烈者，加姜竹茹、黃連、旋覆花等以加強降逆止嘔之效；如連日不大便，熱盛 煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實者，加芒硝以瀉熱通便；伴黃疸者，加茵 陳；梔子以清熱利濕退黃；、膽結石者，加金錢草、海金沙以化石。 3。本方臨床應用比較廣泛，多用于膽系急性感染，膽石癥，膽道蛔蟲病，急性胰 腺炎，胃及十二指腸潰瘍等急腹癥屬少陽、陽明合病者。還可用于肝炎、高血壓及腦血 管意外、急性扁桃體炎、腮腺炎、小兒高熱等多種疾病。 [使用注意]本方為少陽與陽明合病而設，單純少陽證或陽明證非本方所宜。使用 時尚需根據少陽證與陽明熱結的輕重，斟酌方中藥量的比例。 [源流發展]本方為張仲景所創，《傷寒論》和《金匱要略》中均有應用本方的記 載。《傷寒論》云：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先 與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！薄皞?/p> 十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！薄皞l熱，汗出不解，心下痞硬， 嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下 之，宜大柴胡湯?！本C上所述，大柴胡湯的主治證候是既有少陽證的往來寒熱、煩、嘔， 又有陽明里實之心下急、心下痞硬、心下滿痛，是為少陽、陽明合病之證。后人對本方 的運用有所發展，如《肘后備急方》卷2用于“熱實，得汗不解，腹滿痛煩躁，欲謬語 者?！薄镀諠健肪?98引《旅舍備要方》用治“瘧，寒熱嘔逆，脈弦小緊，間日頻日， 發作無時；及傷寒熱在里，腹滿譫語，煩渴，大小便澀。”《太平惠民和劑局方》卷2用 于“傷寒十余日，邪氣結在里，寒熱往來，大便秘澀，腹滿脹痛，語言譫妄，心中痞 硬，飲食不下；或不大便五六日，繞臍刺痛，時發煩躁，及汗后如瘧，日晚發熱，兼臟 瞅，脈有力者?！薄蹲C治準繩．幼科》卷3更用本方治療“風熱痰嗽，腹脹及里熱未 解。”《幼幼集成》卷2則將本方用于“夾食傷寒，其證壯熱頭痛，噯氣腹脹，大便酸 臭，延綿不解?！庇纱蟛窈鷾芑傻耐揭酁閿挡簧?，如《外臺秘要》卷1引 《范汪方》大柴胡湯，系本方去黃芩、枳實、大棗，加知母、萎蕤、炙甘草、人參，治 “傷寒七八日不解，默默煩悶，腹中有干糞，譫語?！薄短绞セ莘健肪韚大柴胡湯，為 本方去大黃，、，加檳榔、白術、’赤苓，用于“傷寒二三日，心中悸，嘔吐不止，心下急， 郁郎微煩者?！薄镀諠健肪?4引《指南方》大柴胡湯，為本方加炙甘草，用治頭痛。 《醫方類聚》卷54引《通真子傷寒括要》之大柴胡湯與本方相比，．無大黃、枳實，用枳 殼、赤芍藥，治陽明病，脅下堅滿，大便秘而嘔，口燥者等?！兑缀喎健反蟛窈鷾?，較 本方少芍藥，增甘草，用治“傷寒十余日，熱結在里，往來寒熱；或心下急，郁郁微 煩；或15生白苔，大便不通；或發熱汗出；或腹中滿痛；或日晡發熱如瘧；或六七日不 了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者?！薄吨味蝗珪肪砉?大柴胡湯，由柴胡、 白芍、枳殼、黃芩、大黃組成，用治“痘瘡，腰疼腹痛，寒熱往來，熱毒欲發不出者。” 《傷寒大白》卷2大柴胡湯，由柴胡、黃芩、廣皮、甘草、半夏、大黃所組成，用于 “少陽表證未解，里證又急，潮熱，大便秘，有下證者?！薄读〖沧胍肪?大柴胡湯， 較本方少芍藥、多芒硝，用于“感時行癘氣，表邪里邪俱實者?！碑敶t家在大柴胡湯 的基礎上，又衍變有復方大柴胡湯(《中西醫結合治療急腹證》)，即本方去半夏、生姜、 大棗，加木香、川棟子、延胡索、蒲公英、生甘草而成，其行氣止痛，清熱解毒之力， 較大柴胡湯為優。 [疑難闡釋] 1．關于方中有無大黃的認識大柴胡湯系仲景方，《傷寒論》方中未載大黃，而 《金匱要略》方中卻有大黃，因而引起了歷代醫家之爭議。①無大黃論。以柯琴為代表， 《傷寒來蘇集．傷寒論注》卷3云：“大柴胡是半表半里氣分之下藥，并不言大便，其心下 急與心下痞硬是胃口之病，而不在胃中，結熱在里，非結實在胃，且下利則地道已通， 仲景不用大黃之意曉然?！雹趦煽蓳褚徽?。認為方中大黃或有或無。如張錫純在《醫學 衷中參西錄》中冊云：“乃后世畏大黃之猛，遂易以枳實，迨用其方不效，不得不仍加大 黃，而竟忘去枳實，此大柴胡湯一方或有大黃或無大黃之所由來也。”③有大黃論。大 多數醫家持此論點。如新輯宋本《傷寒論》方后注云：“一方加大黃二兩，若不加，恐不 為大柴胡湯?！薄对S叔微傷寒論著三種。傷寒發微論》卷下云：“大黃在傷寒乃為要藥，大 柴胡湯中不用，誠脫誤也。”我們認為大柴胡湯應有大黃，其理由是：①大柴胡湯主治 證為少陽未解，胃家已實，此際若無大黃，何能達通下之目的?《傷寒論》第106條云： “與大柴胡湯下之則愈?！比魺o大黃，“下之”二字難以理解。②《傷寒論》和《金匱要 略》所載大柴胡湯，除大黃的有無外，其它藥物與用量均同。仲景制方，結構嚴謹，加 減一味，甚或藥量不同，方名均有變更，因而不可能在其著作中，寫出兩個名稱相同而 藥物不同的方劑。所以《傷寒論》中的大柴胡湯應有大黃，沒有大黃可能是在流傳過程 中傳抄脫落所致。 2．關于本方歸類的討論大柴胡湯歸屬何類，歷來方書各抒己見，或將其歸人表 里雙解劑，如《醫方集解》及《方劑學》統編教材第5版；或將其歸屬于和解劑，如統 編教材《方劑學》第4版及規劃教材《方劑學》；或認為其屬于瀉下劑，如《傷寒來蘇 集．傷寒論注》卷3“而曰下之則愈者，見大柴胡為下劑，非和劑也。”本方究竟應屆何 類，可先從仲景原文分析。《傷寒論》第103條是大柴胡湯的首見之文，對證情論述較 詳，條文云：“太陽病過經十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴 胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”柴胡證仍在 的“仍”字，揭示了病人有往來寒熱，或胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或心煩喜嘔等少 陽主證。前醫之所以行“二、三下之”治法，言外之意在證情中有陽明里熱實證的表 現。《金匱要略》中“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！币嘧C實了此 證有里實證的表現，是少陽與陽明合病之證。方中藥物以柴胡為首，量重至半斤，柴胡 為少陽專藥，能透達少陽邪熱，與大黃、枳實相伍，和解之中又能瀉下熱結，與單純的 和解劑、瀉下劑在配伍方法上迥然不同，因而應屬表里雙解劑較妥。需要指出的是，這 里的表不能理解為太陽之表。如果說此方是和解之中又有瀉下之義，似乎更為合適。[方論選錄] 1．王好古：“大柴胡湯治有表復有里。有表者，脈浮，或惡風，或惡寒，頭痛四癥 中或有一、二尚在者乃是十三日過經不解是也。有里者，譫言妄語，擲手揚視，此皆里 之急者也。欲汗之則里已急，欲下之則表證仍在。故以小柴胡中藥調和三陽，是不犯諸 陽之禁。以芍藥下安太陰，使邪氣不納；以大黃去地道不通；以枳實去心痞下悶，或濕 熱自利。若里證已急者，通宜大柴胡湯，小柴胡減人參、甘草，加芍藥、枳實、大黃是 也。欲緩下之，全用小柴胡加枳實、大黃亦可?！?《此事難知》卷上) 2．吳昆：“傷寒陽邪人里，表證未除，里證又急者，此方主之。表證未除者，寒熱 往來、脅痛、口苦尚在也；里證又急者，大便難而燥實也。表證未除，故用柴胡、黃芩 以解表；里證燥實，故用大黃、枳實以攻里。芍藥能和少陽，半夏能治嘔逆，大棗、生 姜又所以調中而和營衛也?！?《醫方考》卷1) 3．汪昂：“此足少陽、陽明藥也。表證未除，故用柴胡以解表；里證燥實，故用大 黃、枳實以攻里。芍藥安脾斂陰，黃芩退熱解渴，半夏和胃止嘔，姜辛散而棗甘緩，以 調營衛而行津液。此表里交治，下劑之緩者也?！?《醫方集解。表里之劑》) 4．吳謙，等：“柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解法也。以小柴胡湯加枳實、芍 藥者，仍解其外以和其內也；去參、草者，以里不虛；少加大黃，以瀉熱結；倍生姜 者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳實得大黃之少，攻半里 之效徐，、雖云下之，亦下中之和劑也?！?《醫宗金鑒。刪補名醫方論》卷8) 5。李疇人：“寒熱往來，胸下硬滿，嘔吐不止，甚至心煩便秘，是胃家熱結已重， 少陽證少，陽明證多。故宜去小柴胡之參、草，以免壅滯，而以柴胡、黃芩疏少陽來路 之邪以清熱，芍藥助柴胡泄犯胃之肝邪以止嘔，半夏和胃氣之滯，枳實、大黃攻其滿而。 清其熱，生姜、大棗以回復胃氣之疲，則證可解。故大柴胡湯為胃病已重，少陽未盡之 主方?！?《醫方概要》)， 6．何廉臣：“少陽證本不可下，而此于和解中兼以緩下者：以邪從少陽而來，漸結 于陽明。而少陽證未罷，或往來寒熱，或胸痛而嘔，不得不借柴胡、生姜以解表；半 夏、黃芩以和里。但里證已急，或腹滿而痛，或面赤煩渴，或便秘溺赤，故加赤芍以破 里急，枳實、生軍以緩下陽明將結之熱；佐以大棗，以緩柴胡、大黃發表攻里之烈性， 而為和解少陽陽明、表里緩治之良方。但比小柴胡專于和解少陽一經者，力量較大，故 稱大?！?《重訂通俗傷寒論》) [評議]關于本方治證，諸家觀點不一。王好古、吳昆認為是表證未除，里證又急 之證；李疇人、吳謙等則認為是少陽證又見有里證。從其表現寒熱往來、脅痛、嘔吐分 析，均為少陽證的主要證候，因此以后者較為合適。對本方功用的主次及主治少陽與陽 明證的孰輕孰重，諸家亦有分歧。吳謙等人認為本方“解半表之功捷”，“攻半里之效 徐”，為“下中之和劑”。何廉臣亦云此方為：“和解中兼以緩下者。：李疇人則認為本方 證是“少陽證少，。陽明證多”；，為“胃病已重；少陽未盡之主方?！比粡谋痉浇M成中柴 胡、黃芩、生姜與大黃、枳實的劑量比較，少陽證應重于陽明證。對方中藥物配伍意義 的闡述，吳謙、何廉臣之說較為精辟、透徹。 [驗案舉例] 1．熱結在里證《傷寒九十論》：羽流蔣尊病，其初心煩喜嘔，往來寒熱，醫初以 小柴胡湯與之，不除。予診之脈，脈洪大而實，熱結在里，小柴胡湯安能除之也。仲景 云，傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。二服而病除。 2．急性膽囊炎《陜西中醫》(1980，3：39)：某女，54歲。右脅前膽區劇痛而掣于 胃，滿床亂滾，大汗淋漓，此時惟急注“度冷丁”方能止痛，但不久又發，其人體肥， 兩頰緋紅，舌絳苔黃，問其大便，已4天未下，并且口苦多嘔，西醫診斷為急性膽囊炎 或膽結石?辨證：肝膽氣郁火結，橫逆于胃，而使腑氣不利，則大便秘結不通，肝膽氣 火交阻，而氣血為之不利，是以劇痛難忍而口苦多嘔。疏方：柴胡18g，大黃9g，白芍 9g，枳實9g，黃芩9g，半夏9g，郁金9g，生姜12g，陳皮9g。煮兩煎分三次服。一服 痛止，安然入睡；二服則大便解下，嘔吐則止；三服則大便又行，而疼痛全去。 3．嘔、利、痞、痛證《陜西中醫》(1980，3：39)：某男，44歲?；几忻安。苌?/p> 酸痛，胸滿，不欲飲食。午后發熱，小溲色黃，脈弦細而浮，舌苔白膩。辨證：濕熱羈 于衛、氣之間，治當芳化，少佐滲利。方用：白蔻仁6g，杏仁9g，苡米9g，半夏9g， 佩蘭6g，連翹6g，滑石9g，通草3g，大豆卷9g。服2劑，．胃脘痞塞，喜嘔，大便下痢 粘穢，里急后重，腹痛而急，脈弦滑，舌苔厚膩而黃。此證為木火交郁，少陽氣機不 利，陽明胃腸不和，氣火郁于中而心下痞滿，熱下迫于腸則下利粘穢；木性急，而土性 緩，又來自于濕熱相煎，是以里急后重而腹中作痛?！秱摗吩疲骸皞l熱，汗出不 解，心下痞，嘔吐下利者，大柴胡湯主之?！贝俗C與論極為合拍。處方：．柴胡12g，黃 芩9g，半夏12g，生姜12g，枳實6g，大黃6g，白芍9g，大棗4枚。服第一煎，周身 汗出，而腹痛有聲；服第二煎則大便排出臭穢之物，腹痛隨之而安，而痞滿、喜嘔等證 悉蠲，方始信仲景之言不誣。 4．腹痛發熱《新中醫》(1992，11：33)：某男，29歲，工人，于1989年10月10 日就診?；颊哌B日勞累，夜間突然出現右上腹劇痛，伴發熱，體溫高達39℃，在我院 急診室觀察治療。B超及化驗檢查未見明顯異常。經輸抗生素治療4天，仍腹痛不止， 午后發熱39℃左右。余就診時見患者神疲無力，腹痛拒按，胸悶煩躁，納呆，午后發 熱，大便四日未行，舌紅，苔黃厚燥，脈沉弦。證屬少陽兼陽明里實，投以大柴胡湯原 方，服藥兩劑大便通，三劑發熱退，自覺身輕神爽，又繼服3劑，鞏固療效。 按語：此例西醫雖未確診，但患者發熱，脅痛，往來寒熱，胸悶煩躁，不欲飲食為 少陽之證，4日不大便，脅腹痛甚拒按乃陽明之證，舌苔、脈象為少陽、陽明兩經證候 并存之征，故屬于大柴胡湯證無疑，投原方治療而獲效。 5．三叉神經愈《江蘇中醫雜志》(1983，6：38)：某女。年逾花甲，身體雖瘦，而 健勁俊逸。1976年初冬，面痛彌月不愈，其痛甚怪，早晨顴外抽痛，上午鼻頦酸痛， 至下午則頭痛，前額疼痛不已，夜間痛時殊少。每日如此，發無寧日。西醫診斷：三叉 神經痛。余察其苔黃舌燥，脈象沉弦而數，謂曰：此少陽、陽明合病也。足少陽之脈其 支者，別銳眥，下大迎，合手少陽抵于安；足陽明之脈，過客主人，循發際至額顱。今 膽胃失降，厥氣上逆，經脈失其柔順之性，是以痹而為痛也，但得膽馴胃降則疼痛自 己。大柴胡上清膽火，下通陽明，正合于此。于是以本方重加元參、牛膝投之，滋水降 沖以伏陽明而馴膽火，三劑而面痛如失，后以仲景黃芩湯加枳實、知母堅陰和陽以善其后，永未再發。， 按語：“陽明獨旺于面”。三叉神經痛直取陽明，不僅循經而治，亦上病下取之義。 但“陽明之上，燥氣治之”，下后即應滋陰和陽，觀仲景余熱不盡，用竹葉石膏湯可知。[臨床報道] 1。急性膽囊炎以大柴胡湯加減治療急性膽囊炎療效滿意?；痉綖椋翰窈?、枳 實、半夏、大腹皮、制香附各lOg，黃芩6g，制大黃3g，金錢草15g。若熱重者，加銀 花、連翹；濕重者，加蒼術、厚樸、茯苓；伴黃疸者，加茵陳、山梔、澤瀉、豬苓；有 結石者，金錢草重用至30g，并加郁金、枯礬、雞內金。所治56例中，除3例伴膽結 石轉手術外，余均獲臨床治愈，服藥最少者5劑，最多者20劑。6例出現黃疸者，均 在7—10天內消退；17例白細胞升高者，平均5．6天恢復正常；32例發熱者，平均 4．3天體溫降至正常。作者經驗，急性膽囊炎來勢迅猛，早期舌苔未必見黃，但若腹診 劍突下滿痛者，即可診為實熱證，并宜盡早使用生大黃以通腑泄熱，挫其銳勢，截其傳 變。但腑氣一旦通暢，即當撤去大黃，否則過用可因傷正而致痞證。還有人用大柴 胡湯加減配合西藥治療急性膽囊炎102例，結果治愈52例，占81％；顯效47例，占 46％；無效3例，占3％，總有效率97％。與單用西藥組相比，有顯著意義。 2．膽絞痛用大柴胡湯加減治療膽絞痛324例，療效較好。方藥加減及服法廠柴 胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大棗、生姜。熱偏盛加銀花、公英、連翹；濕偏重加蒼 術、薏米；寒偏重加附子、干姜；痛劇加九香蟲、元胡、五靈脂，芍藥倍量；兩脅頂竄 作痛加川棟子、廣郁金；肝膽濕熱并重加黃連、梔子、龍膽草；大便燥結不通加芒硝； 腹滿燥實俱盛加川樸、芒硝。為了消除炎癥，預防復發，在解除疼痛后，仍繼續服藥治 療，直至臨床癥狀消失，肝區無叩擊痛后始予停藥。治療結果：本組病例單服中藥解除 疼痛者306例，占94．5％；中西藥并用解除疼痛者工3例，占4％；經保守治療無效， 轉外科手術者5例，占1。5％。服用中藥解除疼痛的306例中，服藥2—3劑止痛者84 例，4—5劑者62例，6—7劑者108例，8—10劑者34例，u—12劑者18例。在保守 治療的9例中隨著疼痛消除而同時排出結石者112例，占35．1％；疼痛消除后在繼 續服藥治療中又先后排出結石者35例，占11％，總排石率為46．1％。9例治療后觀 察1年無復發者98例，占30．7％；觀察2年無復發者86例，占27％；觀察3年無復 發者68例，占21．3％；觀察4年無復發者67例，占21％。作者認為，大柴胡湯加減 治療膽絞痛有解痙止痛、瀉熱通結作用，除可使病人熱退痛止外，對排出結石也有較好作用。 3．急性胰腺炎用大柴胡湯加味治療急性胰腺炎84例?；痉綖椋翰窈ⅫS芩、 赤芍、半夏、枳實、大黃、生姜。肝郁氣滯者加川棟子、元胡、／ll?b；肝膽濕熱者加茵 陳、金錢草；胃腸濕熱者加元明粉、敗醬草、蒲公英；血瘀者加桃仁、紅花。治療前 84例均有不同程度的腹痛，治療后2天內腹痛消失者36例，3—5天者44例，6天以 上者4例。治療前伴有嘔吐者71例，治療2天內嘔吐消失者59例，3天以上者工2例。 治療前大便不通者73例，治療后大便通暢時間從4小時到4天不等，其中2天內50 例，3天以上23例。治療前78例體溫有不同程度的升高。治療后2天內體溫降至正常 者19例，3—5天者51例，6天以上者8例。治療前血淀粉酶升高者79例，最高達 2560U％，平均536．1U％，經治療2天內降至正常者20例，3—5天者58例，6天以 上者1例。治療前尿淀粉酶升高者80例，最高者15259U％，平均2613．3U％，經治療 2天內降至正常者14例，3—5天62例，6天以上4例L4j。又有人用大柴胡湯加減治療 急性胰腺炎216例?；痉剑翰窈?—9g，生大黃(后下)9—20g，玄明粉(沖)5一 lOg，黃芩、枳殼、姜半夏、白芍、蘇梗各9g。加減法：氣滯夾積型加川樸6g，大腹皮 9g；肝胃實熱型去枳殼加川樸、黃連各6g，山梔9g；氣滯血瘀型去玄明粉、姜半夏， 加赤芍、桃仁、紅花、五靈脂各9g；大結胸型去枳殼、白芍、蘇梗，加黃連6g甘遂 3g、生米仁、敗醬草、紅藤各30g，配合針刺：取穴雙側足三里、陽陵泉、內關。經過 治療，210例水腫型均康復出院；6例出血型，其中1例死于腦血管意外，2例因病情 加重轉外科作腹膜沖洗術，無效死亡，其余3例也治愈。腹痛緩解天數，最短者1天， 最長為11天，平均2．86天。尿淀粉酶恢復正常時間，最短1天，最長6天，平均2．9 天。還有人以大柴胡湯隨證加味治療急性胰腺炎132例，其中129例為急性水腫型， 3例為急性壞死型。全部病例人院后，服大柴胡湯，水煎150ml，每日l一2劑。兼發熱 加銀花30g；伴黃疸加茵陳15g，金錢草30g；若大便秘結不通，腹脹加玄明粉9g (沖)，川棟子15g；嘔吐不止，加竹茹9g，陳皮6g，腹痛持續不減，針刺陽陵泉、足 三里。本組132例，除3例急性壞死型罔效死亡外，余129例急性水腫型皆愈(自覺癥 狀與臨床體征消失，尿淀粉酶恢復正常)，治愈率97．7％。治療后腹痛在1—3天內緩 解92例，4—5天緩解3l例，6—7天緩解6例，平均4．2天。尿淀粉酶3天內恢復正 常95例，4—5天恢復正常33例，7天恢復正常1例，平均3．9天L6j。 4．膽道蛔蟲病用大柴胡湯治療膽道蛔蟲病32例。藥物組成：柴胡、黃芩、枳 殼、法夏、白芍、生姜、大棗、大黃。合并結石者加金錢草，伴有黃疸者去白芍、生 姜、大棗，加茵陳、梔子，大黃后下，每日1劑，分3次煎服。15天為1療程。治療 結果：治愈29例，有效1例，無效2例，總有效率為93．75％，治愈者平均服藥15天。 無效2例因膽總管結石梗阻嚴重，外科手術治療。作者觀察到大柴胡湯具有消炎止痛， 利膽排蛔作用L”。還有人用大柴胡加味治療膽道死蛔蟲癥105例，基本方由柴胡、枳 實、制半夏、黃芩、芒硝(沖服)各lOg，制大黃、莪術、皂角刺各15g，白芍、生姜 各30g，大棗5枚，甘草5g組成。日l劑，水煎服，5天為一療程。結果105例中，一 療程治愈39例，顯效41例；二療程治愈39例，顯效2例，總有效率100％。作者認 為，蟲體已死，仍投烏梅丸溫臟安蛔，則多有不應。大柴胡湯利膽止痛，瀉熱通腑，加 莪術、皂刺、芒硝，旨在軟堅散結，化滯逐蟲，合奏利膽清腑，驅蟲通瘀之功，故獲滿意療效[81。 5。EI腔頜面部急性炎癥用大柴胡湯治療口腔頜面部急性炎癥3l例。方藥組成： 大黃、黃芩12—15g，柴胡、枳實、半夏10—12g，赤芍15~24g，生甘草梢6—9g。熱 甚者加蒲公英、地丁、黃連、金銀花；腫甚者加蒲公英、連翹、天花粉；膿成未潰者加 穿山甲、皂角刺、貝母；已潰膿者加桔梗、元參。每日1劑，水煎服。結果治愈25例 (局部疼痛紅腫消失，張口受限及全身癥狀完全解除者)，好轉6例(全身癥狀消失，張 VI受限好轉，局部紅腫疼痛基本消除者)。一般服藥2—5劑有效。 6．急性扁桃體炎以大柴胡湯加減治療急性扁桃體炎36例。基本方為：柴胡、黃 芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、生姜、大棗、銀花、連翹。若頭痛者，加白芷；咽痛重 者，加板藍根、射干；咳嗽痰多者，加浙貝。每日1劑，水煎分2次服。結果：36例 均獲痊愈，服藥最多者5劑，最少者1劑；體溫下降至正常的時間為1—3天；扁桃體 膿性滲出物消失時間及白細胞總數、分類恢復正常時間最長4天，最短l天，較西醫治 療組為優”0J。又有人用大柴胡湯治療急性化膿性扁桃體炎60例。方藥組成：生大黃 (后下)6—15g，柴胡、黃芩各6—12g，半夏、枳實各5一lOg，蒲公英、大青葉各20一 30g，生甘草梢6g，每日1劑，水煎服。表熱盛可選加銀花、連翹、薄荷；里熱較盛可 選加生石膏、黃連；熱毒較盛加地丁、梔子；痰黃稠者加瓜蔞、射干；便秘日久加玄明 粉。療效觀察：痊愈：3天內熱退身涼，臨床癥狀及扁桃體紅腫、膿性分泌物消失，血 象正常者53例。好轉：3天內熱退或降至低熱，局部膿性分泌物明顯減少，癥狀明顯 減輕者5例。無效：3天以上體溫不降，癥狀無好轉者2例，總有效率96．7％。作者認 為急性化膿性扁桃體炎多為素體陽盛或肺胃積熱，復感風濕時邪，內外合邪，襲于喉 部，熱盛肉腐而成膿。本方具分清表里邪熱，消腫排膿之功，因而效佳。 7。小兒高熱用大胡湯治療小兒高熱39例?；純壕邮茏懔靠股睾徒鉄崴幹委?/p> 效果不明顯而轉中醫治療。體溫最高40．50C，最低38℃，停用抗生素和解熱藥，給予 大柴胡湯煎劑。方藥：柴胡lOg，黃芩lOg，半夏lOg，大黃6g，枳實lOg，白芍lOg， 大棗3枚，生姜3片，每日1劑，水煎至100—250ml，分2次服用。第1劑中大黃后 下，若患兒服藥后腹瀉1—2次，第2劑中大黃可同煎，如患兒熱退則可去大黃。5歲 以下患兒減半。結果：服第1劑退熱者17例(43．6％)，服2劑退熱者14例 (35．9％)，服藥3—6劑退熱者6例(15．3％)，2例右下肺炎無效(5．1％)叫。 8．復方18甲短效口服避孕滴丸毒副反應復方18甲避孕丸為女用有效避孕藥， 部分婦女服藥產生許多毒副反應及并發癥，影響正常生活工作。主要表現中焦脾胃失 調，少陽陽明同病。用大柴胡湯以和調中焦，運轉樞機。柴胡20g，黃芩20g，半夏 10g，生姜10g，大黃10g，枳實20g，白芍30g，大棗20g。每劑煎服3次，一般服藥3 周，癥狀逐漸消除。治療100例中，治愈84例(毒副癥狀、體征消除，恢復正常生活 勞動)；顯效u例(主要癥狀、體征消除)；好轉(比治療前癥狀、體征減輕)5例 (未能連續服藥)，總有效率95％。對其中不能參加勞動、性情改變的42例，隨訪6個 月未再出現毒副反應癥狀，已改用其它避孕方法．作者認為，大柴胡湯和調中焦，轉運 樞機，透達郁熱，疏暢陰陽，扶正抗毒，再顧以兼證辨治，是治療18甲避孕藥毒副反 應很有前途的治療方劑113}。 尚有報道，以大柴胡湯加減治療急性腮腺炎、食管賁門術后反流性食管炎等，亦獲良效。 [實驗研究] 1．利膽作用實驗表明，給予引起大鼠形成膽固醇結石的食物，可見大柴胡湯能 明顯降低膽石形成率，還能有效地降低血中中性脂肪116}。用實驗狗經十二指腸導管灌 注復方大柴胡湯，(柴胡、木香、白芍各25g，黃芩、枳殼、元胡各15g，大黃后下40g， 金錢草50g)，煎60ml(4ml／kg)，觀察藥物對膽胰功能的影響。結果：給藥后膽汁反流 量增加約3倍，與對照組比較有非常顯著意義，胰腺流量給藥前后未見變化。括約肌張 力降低，說明本方有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，而且并不抑制括約肌的運動 功能。這對解除膽汁、胰腺的瘀滯無疑是具有積極意義的。由于它能使括約肌放松，再 加上其顯著的利膽作用，通過“內沖洗”，又會有助于炎癥、感染的消退。 2。保肝作用實驗研究證明，本方有顯著的保肝作用，對于D一半乳糖胺所致大鼠 急性肝炎，本方能抑制SGPT的升高，效果與小柴胡湯相似，抑制率均為60％u8J。對 于四氯化碳所致小鼠肝硬化的進展，本方也有顯著抑制作用，于5、6、7 Et可分別降低 肝膠原之24％、41％及41％，并可抑制纖維化的進展。 3．對血流動力學的影響將36例膽絞痛患者根據中醫辨證，分為氣滯證與血瘀證 兩組，均以大柴胡湯為主治療，并分別測定各組治療前后血流動力學各項指標。治療前 血瘀證是全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度、白細胞電泳時間均較氣滯證高，兩者差 異顯著或非常顯著，提示氣滯證治療前屬“低粘綜合征”，血瘀證屬“高粘綜合征”。用 大柴胡湯原方濃煎150ml灌腸，靜脈滴注丹參注射液，并輔以抗感染、抗休克、驅蟲等 對癥處理方法。經治療后，全血粘度氣滯證較治療前有所增高，差異顯著；血瘀證則有 所降低，差異非常顯著。血漿粘度，氣滯證較治療前亦有所增高，差異顯著；血瘀證則 有所降低，差異顯著。紅細胞電泳時間，氣滯證治療前后無變化，血瘀證治療后有所縮 短，差異顯著。血沉，氣滯證治療前后變化不明顯，血瘀證治療后明顯下降，差異非常 顯著。所有指標，氣滯證治療后大多有不同程度的升高，血瘀證都有不同程度的下降。 4．對腎上腺皮質激素作用的影響實驗表明，當給大鼠連續7日注射倍他米松時， 可見血中中性脂質、磷脂、過氧化脂質等血清脂質上升，血液粘度增高，血液凝固系統 之抗凝血酶Ⅳ活性下降，凝血酶時間縮短，以及血液凝固亢進等“瘀血證”表現，但給 予大柴胡湯者則可見血清脂質及血液粘度的上升均被抑制，抗凝血酶Ⅳ活性的降低及凝 血酶縮短均得到改善L2”。 5。對原發性高血壓患者投與大柴胡湯，有改善脂質代謝和降壓作用實驗以15例 原發性高血壓患者為對象，投與大柴胡湯7．5g／d，分3次服用，共12周。投藥前后測 定血壓、脈搏、血清脂質、高密度脂蛋白(HDL)、亞型膽固醇、阿樸蛋白，進行比 較。結果：收縮壓、舒張壓、平均血壓以及脈搏數未見明顯變化。血清總膽固醇 (了C)、甘油三酯(了G)基本未見變化。但I-IDL—C，阿樸All及L0＼T(卵磷脂一膽固醇 ?；D移酶)明顯上升，HDL2及I-IDL3一C雖有升高，但無統計學意義。故認為大柴胡 湯對原發性高血壓雖無降壓作用，但有利于HDL代謝L2x。 復方大柴胡湯功用：和解少陽，理氣泄熱。主治：潰瘍病急性穿孔緩解后，腹腔感染。 上腹及右下腹 壓痛，腸鳴，便燥，身熱，苔黃，脈數。 [附方] 1．復方大柴胡湯(《中西醫結合治療急腹癥》)柴胡9g黃芩9g枳殼6g川楝子 9g延胡索9g白芍9g生大黃9g后下木香6g蒲公英15g生甘草6g水煎服。 功用：和解少陽，理氣泄熱。主治：潰瘍病急性穿孔緩解后，腹腔感染。上腹及右下腹 壓痛，腸鳴，便燥，身熱，苔黃，脈數。 本方為大柴胡湯去半夏、生姜、大棗，加木香、川楝子、延胡索、蒲公英、生甘草 而成，以腹痛、身熱為主。其行氣止痛、清熱解毒之功，較大柴胡湯為優。 2．厚樸七物湯(《金匱要略》)厚樸半斤(15g)甘草大黃各三兩(各9g)大棗 十枚(4個)枳實五枚(9g)桂枝二兩(6g)生姜五兩(12g)上七味，以水1斗， 煮取4升，溫服8合，日3服。功用：解肌發表，行氣通便。主治：外感表證未罷，里 實已成。腹滿發熱，大便不通，脈浮而數。 本方與大柴胡湯均為解表攻里之方，大柴胡湯主治少陽與陽明合病而以少陽證為主 者；厚樸七物湯則治太陽與陽明合病而以陽明證為重者。故厚樸七物湯重用厚樸，配伍 枳實以行氣除滿，大黃瀉熱通便，三藥配合，有厚樸三物湯之義，以攻下陽明熱結。輕 用桂枝，佐以生姜、大棗、甘草以解肌散寒，調和營衛，共成發表攻里之劑。 40.厚樸七物湯 功用：解肌發表，行氣通便。主治：外感表證未罷，里 實已成。腹滿發熱，大便不通，脈浮而數。 厚樸24克甘草9克大黃9克紅棗10枚枳實15克桂枝6克生姜15克 厚樸七物湯(《金匱要略》)厚樸半斤(15g)甘草大黃各三兩(各9g)大棗 十枚(4個)枳實五枚(9g)桂枝二兩(6g)生姜五兩(12g)上七味，以水1斗， 煮取4升，溫服8合，日3服。功用：解肌發表，行氣通便。主治：外感表證未罷，里 實已成。腹滿發熱，大便不通，脈浮而數。 本方與大柴胡湯均為解表攻里之方，大柴胡湯主治少陽與陽明合病而以少陽證為主 者；厚樸七物湯則治太陽與陽明合病而以陽明證為重者。故厚樸七物湯重用厚樸，配伍 枳實以行氣除滿，大黃瀉熱通便，三藥配合，有厚樸三物湯之義，以攻下陽明熱結。輕 用桂枝，佐以生姜、大棗、甘草以解肌散寒，調和營衛，共成發表攻里之劑 41.防風通圣散 感冒、高血壓、偏頭痛、肥胖癥、習慣性便秘、急性結膜炎、老年性瘙癢、面 部蝴蝶斑、斑禿等屬風熱壅盛，表里俱實者，均可用本方治之。1．面腫風 2．咽喉腫痛3。暴風客熱4．眩暈5。扁平疣1．偏頭痛 2．肥胖癥 3．急性結膜炎4．面部蝴蝶斑 5．老年性瘙癢癥 6．扁平疣 防風通圣散[功用] 疏風解表，瀉熱通便。 [主治] 風熱壅盛，表里俱實證。憎寒壯熱，頭目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽 喉不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘，大便秘結，小便赤澀，舌苔黃膩，脈數有 力。并治瘡瘍腫毒，腸風痔漏，鼻赤癮疹等。 本方主治表里俱實之證，以憎寒壯熱，口苦咽干，二便秘澀，苔黃， 脈數為證治要點。 酒大黃1.5克芒硝1.5克防風1.5克荊芥1.5克麻黃1.5克梔子1.5克連翹1.5克川芎1.5克 當歸1.5克薄荷1.5克白術1.5克桔梗3克黃芩3克石膏3克甘草6克滑石9克生姜1片蔥2根 1.如涎嗽者，加姜半夏下氣化痰； 2.無憎寒者，去麻黃； 3.內熱不盛者，去石膏； 4.無便秘者去大黃、芒硝； 5.體質壯實者，去當歸、白芍、白術等扶正之品。 6.上六味，除生姜、蔥外，研成粉末，放二杯水，煎取1杯，分2次溫服。 防風通圣散(《黃帝素問宣明論方》卷3) [異名]通圣散(《傷寒標本心法類萃》卷下。 [組成]防風川芎當歸芍藥大黃薄荷葉麻黃連翹芒硝各半兩(各 15g)石膏黃芩桔梗各一兩(各30g)．滑石三兩(90g)甘草二兩(60g)荊芥 白術梔子各一分(各3g)． [用法]上為末，每服二錢(6g)，水一大盞，生姜三片，煎至六分，溫服。 [功用]疏風解表，瀉熱通便。 [主治]風熱壅盛，表里俱實證。憎寒壯熱，頭目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽 喉不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘，大便秘結，小便赤澀，舌苔黃膩，脈數有 力。并治瘡瘍腫毒，腸風痔漏，鼻赤癮疹等。 [病機分析]本方是為外感風邪，內有蘊熱，表里皆實之證而設。風熱之邪在表， 正邪相爭，以致憎寒壯熱，風熱上攻，以致頭目昏眩，目赤睛痛；風熱上淫肺胃，故見 咽喉不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘；內有蘊熱，則口苦口干，便秘溲赤；至于 瘡瘍腫毒，腸風痔漏，鼻赤癮疹等證，亦為風熱壅盛，氣血怫郁所致。 [配伍意義]對于風熱壅盛，表里俱實之證，治當疏散風熱以解表邪，瀉熱攻下以 除里實。方中薄荷、防風、荊芥、麻黃疏風散表，使表邪從汗而解；大黃、芒硝瀉熱通 便，蕩滌積滯，使實熱從下而去。兩組藥物相配，既可表散外邪，又能瀉熱除實，解表 攻里，表里同治，為方中主要藥物。石膏辛甘大寒，為清泄肺胃之要藥，連翹、黃芩苦 寒，為清熱解毒瀉火之要藥，桔?？嘈列云?，可除肺部風熱，清利頭目，四藥合用，以 清解肺胃之熱，梔子、滑石清熱利濕，與硝、黃相伍，使里熱從二便分消；火熱之邪， 灼血耗氣，汗下并用，亦易傷正，故用當歸、芍藥、川芎養血和血，白術健脾燥濕，甘 草和中緩急，又能調和諸藥，以上均為輔助藥物。煎藥時加生姜三片，意在和胃，與白 術、甘草相配，尚有健脾和胃助運之功。通過以上配伍，使汗不傷表，清、下不傷里， 達到疏風解表，瀉熱通便之效。 綜觀本方，有薄荷、防風、荊芥、麻黃以解表，又有石膏、黃芩、連翹、桔梗以清 里；有大黃、芒硝瀉熱通便，又有梔子、滑石清熱利濕；有當歸、芍藥、川芎養血和 血，又有白術、甘草益氣和中，故為汗、下、清、利、補五法并用之劑，具有表里雙 解、前后分消、氣血兩調之功，寓補養于散瀉之中，使祛邪而不傷正，扶正又不礙邪。 但從其配伍及用藥劑量來看，是以解表、瀉下、清熱為主，為治療表里實熱證候的有效 方劑。《王旭高醫書六種。退思集類方歌注》云：“此為表里、氣血、三焦通治之劑。”“汗 不傷表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳?！?/p> [臨床運用] 1．證治要點本方主治表里俱實之證，以憎寒壯熱，口苦咽干，二便秘澀，苔黃， 脈數為證治要點。 2．加減法本方作湯劑運用時，可根據具體情況作適當加減。如涎嗽者，加姜半 夏下氣化痰；無憎寒者，去麻黃；內熱不盛者，去石膏；無便秘者去大黃、芒硝；體質 壯實者，去當歸、芍藥、白術等扶正之品。 3。感冒、高血壓、偏頭痛、肥胖癥、習慣性便秘、急性結膜炎、老年性瘙癢、面 部蝴蝶斑、斑禿等屬風熱壅盛，表里俱實者，均可用本方治之。 [使用注意]本方汗、下之力較峻猛，有損胎氣，虛人及孕婦慎用。 [源流發展]本方為河間學派的開山劉完素所創。劉完素的主要學術思想是火熱學 說，火熱論的主要論點是“六氣皆能化火”，他對火熱之所以有較深的認識，是來源于 醫療實踐，從臨證中不斷總結出來的。在其所處的年代，熱性病廣泛流行，在這樣的條 件下，劉完素結合醫療實踐，研究《素問》病機，探討火熱病的種種原因和機制，并總 結出對熱性病的治療原則?；馃嵩诒?，用辛涼、甘寒之法以汗解；火熱在里，用承氣諸 方以下解；表里俱熱，則用表里雙解的方法，防風通圣散即為兩解表里的代表方劑。他 說：“余自制雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發表之藥，非余自炫，，理在其 中矣”(《素問病機氣宜保命集》卷上)。王泰林認為，本方為《局方》涼膈散去竹葉、 白蜜，加發表、調和氣血之藥而成，從而由瀉火通便，清泄里熱之方變為解表攻里，調 氣和血，三焦通治之劑。在原書中，本方用治：“風熱怫郁，筋脈拘倦，肢體焦萎，頭目 昏眩，腰脊強痛，耳鳴鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘， 腸胃燥熱結，便尿淋閉，或夜臥寢汗，咬牙睡語，筋惕驚悸；或腸胃拂郁結，水液不能 浸潤于周身，而但為小便多出者；或濕熱內郁，而時有汗泄者，或因亡液而成燥淋閉 者；或因腸胃燥郁，水液不能宣行于外，反以停濕而泄；或燥濕往來，而時結時泄者； 或表之，陽中正氣與邪熱相合，并人于里，陽極似陰而戰，煩渴者；或虛氣久不已者； 或風熱走注，疼痛麻痹者；或腎水真陰衰虛，心火邪熱暴甚而僵仆；或卒中久不語；或 一切暴喑而不語，語不出聲；或喑風癰者；或洗頭風；或破傷；或中風，諸潮搐，并小 兒諸疳積熱；或驚風積熱，傷寒疫癘而能辨者；或熱甚怫結而反出不快者；或熱黑陷將 死，或大人、小兒風熱瘡疥及久不愈者；或頭生屑，偏身黑黧，紫白斑駁；或面鼻生紫 赤風刺癮疹，俗呼為肺風者；或成風癘，世傳為大風疾者；或腸風痔漏，并解酒過熱 毒，兼解利諸邪所傷，及調理傷寒未發汗，頭項身體疼痛者；并兩感諸證。兼治產后血 液損虛，以致陰氣衰殘，陽氣郁甚，為諸熱證，腹滿澀痛，煩渴喘悶，譫妄驚狂，或熱 極生風而熱燥郁，舌強口噤，筋惕肉困。一切風熱燥證，郁而惡物不下，腹滿撮痛而昏 者，兼消除大小瘡及惡毒，兼治墜馬打仆傷損疼痛，或因而熱結，大小便澀滯不通，或 腰腹急痛，腹滿喘悶者?！焙笫泪t家對本方的主治范圍有所拓展，用于治療“面腫風” (《儒門事親》卷6)，“痢后鶴膝風”(《醫學正傳》卷1)，“凍耳成瘡者”(《片玉心書》)， “風熱實盛發狂及楊梅瘡”(《壽世保元》卷9)，“時行暴熱，風腫火眼，腫痛難開，或 頭面俱腫”(《秘傳眼科七十二癥全書》卷6)，“胃經積熱生瘡而致禿瘡”(《醫宗金鑒》 卷63)等證。今之臨床將其用于肥胖癥、皮膚病等，借其解表攻下之用，亦獲良效。 由本方加減衍化而成的同名異方亦有數首。如《醫學啟源》卷中防風通圣散在本方基礎 上去芒硝，加牛蒡子、人參、半夏，治一切風熱郁結，氣血蘊滯，筋脈拘攣，手足麻 痹，肢體焦痿，頭痛昏眩，腰脊強痛，耳鳴鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞悶，咳 嘔喘滿，涕唾稠粘，腸胃燥熱結，便溺淋閉。《癘瘍機要》卷下防風通圣散由本方加蒺 藜、鼠粘子而成，治風熱熾盛，大便秘結，發熱煩躁，表里俱實者。《麻癥集成》卷下 亦載防風通圣散，即本方去川芎、當歸、芍藥、大黃、芒硝、黃芩、滑石、白術，加大 力子、元參、木通，治麻癥表里三焦俱實，昏睡壯熱，目赤舌干咽痛等。 本方原為煮散，亦有改為丸用，名“防風通圣丸”見《全國中藥成藥處方集》上海、北京等方。 [疑難闡釋]風熱在表為何配伍辛溫解表藥?本方主治風熱壅盛，表里俱實之證。 風熱之邪在表，理應藥用辛涼，為何在方中配伍了麻黃、防風、荊芥等辛溫解表藥?其 一，金、元以前的醫家，解表藥習用辛溫，迨明、清以后，辛涼解表藥的應用才有較大 發展。其二，風熱在表，陽氣郁閉，伍用辛溫發散開通力強的藥物，可解除佛郁，使風 熱之邪從汗出而散，若單用辛涼之品，恐難收效。其三，辛溫解表藥與辛涼及苦寒藥， 如薄荷、連翹、黃芩、石膏等結合應用，則主要取其發表之功，而無助熱之弊。但在運 用本方時尚需注意，如無憎寒，麻黃可去之，盡可能選用一些辛溫而不燥之藥。 [方論選錄] 1．吳昆：“防風、麻黃，解表藥也，風熱之在皮膚者，得之由汗而泄；荊芥、薄荷， 清上藥也，風熱之在巔頂者，得之由鼻而泄；大黃、芒硝，通利藥也，風熱之在腸胃 者，得之由后而泄，滑石、梔子，水道藥也，風熱之在決瀆者，得之由溺而泄。風淫于 膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而連翹、黃芩，又所以祛諸經之游火；風之為 患，肝木主之，川芎、歸、芍，和肝血也，而甘草、白術，又所以和胃氣而健脾。劉守 真氏長于治火，此方之旨，詳且悉哉!”(《醫方考》卷1) 2。喻昌：“此方乃表里通治之輕劑，用川芎、當歸、芍藥、白術以和血益脾。所以 汗不傷表，下不傷里，可多服也?！?《醫門法律》卷3) 3．汪昂：“此足太陽、陽明表里血氣藥也。防風、荊芥、薄荷、麻黃輕浮升散，解 表散寒，使風熱從汗出而散之于上；大黃、芒硝破結通幽，梔子、滑石降火利水，使風 熱從便出而泄之于下。風淫于內，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺瀉胄；風之為患，肝木受 之，川芎、歸、芍、和血補肝。黃芩清中上之火，連翹散氣聚血凝，甘草緩峻而和中 (重用甘草、滑石，亦猶六一利水瀉火之意)，白術健脾而燥濕。上下分消，表里交治， 而能散瀉之中，猶寓溫養之意，所以汗不傷表，下不傷里也。”(《醫方集解。表里之劑》) 4。費伯雄：“雖云通治一切內外諸邪，然必如注中表里三焦俱實者，方可用。否則 硝、黃之峻烈，石膏、滑石之沉寒，尋常之癥，豈能堪此?”(《醫方論》卷1) 5．王泰林：“此即涼膈散變法，去竹葉、白蜜，而加發表和氣血藥。荊、防、麻黃、 薄荷發汗而散熱搜風，梔子、滑石、硝、黃利便而降火行水，芩、桔、石膏清肺瀉胃， 川芎、歸、芍養血補肝，連翹散氣聚血凝，甘、術能補中燥濕，生姜通徹表里。汗不傷 表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳。此為表里、氣血、三焦通治之劑?！?《王 旭高醫書六種．退思集類方歌注》)， 6．謝觀：“此方以防風、麻黃，解風熱之在皮膚者，使由汗而泄；荊芥、薄荷，清 上焦風熱之在巔頂者，使由鼻而泄；大黃、芒硝，通腸胃風熱之在內部者，使由后而 泄；滑石、梔子，利水道風熱之在膀胱者，使由溺而泄；石膏、桔梗，清肺胃之邪；連 翹、黃芩，祛諸經之火；川芎、歸、芍和血以平肝；甘草、白術，和胃而健脾。于表里 三焦之病，皆可解矣。然非表里俱實，大小便秘者，宜慎用?！?《中國醫學大辭典》) 7。秦伯未：“防風通圣散治療寒熱、目赤、鼻塞、口干、咳嗽、咽喉不利，便秘溲 赤等證。用麻、防、荊、薄、桔梗宣肺散風；芩、梔、翹、膏、滑石清里熱，硝、黃瀉 實通便；又因饑飽勞役，氣血怫郁，加入歸、芍、芎、術、甘草等調肝健脾。此方用藥 較多，牽涉面較廣，總的說來，也是以祛除表里之邪為目的。所以雙解不等于和解，和 解是雙方兼顧，重在祛邪，雙解則著重在清除表里之邪。雖然防風通圣散亦用了調氣養 血的藥，但主力仍在散風、清熱、通便?！?《謙齋醫學講稿》) [評議]諸家皆認為本方所治乃表里三焦俱實之證，故以上下分消，表里同治立 法。對方中藥物的論述基本相同，其中尤以汪昂之說較為精辟全面。惟喻昌“此方乃表 里通治之輕劑”之說，與其他醫家所見存有分歧。費伯雄云：“尋常之癥，豈能堪此?” 謝觀更指出“非表里俱實，大小便秘者，宜慎用?！蔽覀冋J為，此方解表、清熱、攻下 之力較為峻猛，方中雖配伍少量養血健脾之品，亦是于祛邪之中兼顧正氣，非表里俱實 之證，不宜輕用。 [驗案舉例] 1．面腫風《儒門事親》卷6：南鄉陳君俞，將赴秋試，頭項偏腫連一目，狀若半 壺，其脈洪大，戴人出視，《內經》“面腫者風”，此風乘陽明經也。陽明氣血俱多，風 腫宜汗，乃與通圣散人生姜、蔥根、豆豉，同煎一大盞。服之微汗，次日以草莖鼻中， 大出血，立消。 2．咽喉腫痛《齊氏醫案》卷4：齊有堂治一患者，咽喉腫痛，作渴引飲，大便秘 結，按之六脈俱實，乃與防風通圣散。因其自汗，去麻黃，加桂枝，因涎嗽，加姜制半 夏，重用硝、黃，下之而愈。作者積五十年之經驗，發現臨床虛熱者多，實熱者少，故 認為本方不可輕用。 3。暴風客熱《中醫雜志》(1986，3：40)：某男，12歲，學生，1984年9月20日 診。雙目發紅，羞明流淚，痛癢并作三日，時感惡風發熱，頭痛鼻塞，眵多膠粘，口渴 欲飲，溲黃，大便2日未行。檢查：體溫37。8℃。兩眼瞼腫脹，色澤紫紅，球結膜充 血水腫，角膜邊緣可見散在性點狀浸潤，虹膜(一)，瞳孔正常大小，對光反射良好。 舌紅，苔黃，脈浮數，證屬肺胃熱盛，外感風邪所致。治當宣肺解表，清熱瀉下。處 方：荊芥4．5g，麻黃3g，薄荷5g，防風6g，黃芩6g，連翹6g，炒梔子4．5g，赤芍6g， 大黃4．5g，芒硝4．5g，生石膏18g(先煎)，水煎服，日服l劑，連服3劑后，諸證俱除。 按語：暴風客熱相當于西醫急性卡他性結膜炎，病因常由肺胃熱盛，外感風邪所 致。本例表現風熱俱重，故以防、麻、薄、荊發散解表，梔、芩、芍、翹、石膏清熱散 腫，黃、硝泄熱下行。藥中肯綮，如鼓應桴。 4．眩暈《陜西中醫》(1985，8：353)：某男，59歲，1980年4月4日診?；颊咚?/p> 有高血壓史，近因事不隨心，急怒之下而突然發生徹夜不眠，口苦咽干，頭昏頭痛甚 劇，面紅升火，溺赤便結，舌質紅，苔薄黃，脈弦。血壓180／100mmHg。證屬怒氣傷 肝，肝郁化火，上犯清空。治宜清熱瀉火，平肝潛陽，用本方去桔梗，加生牡蠣30g， 野菊花12g，4劑，水煎服。再診：1劑盡后頭痛減，面紅退；4劑盡睡眠好轉，二便 暢?，F舌苔稍退，脈弦，血壓降至170／95mmHg。效不易方，照方去芒硝，共服10劑， 癥狀除，血壓穩定在160／80 mmHg。 按語：本例高血壓患者屬怒氣傷肝，肝郁化火，上犯清空。從其面紅口苦，溺赤便 結，舌紅苔黃等表現看，皆為表里俱實之象。防風通圣散可散風平肝，瀉熱通便，恰合 病情，故而有效。 5。扁平疣《新疆中醫藥》(1990，3：60)：某女，18歲，學生，1983年4月20日 初診。顏面起扁平疣2年。2年前開始顏面起數個疣贅，逐日增多，曾用板藍根、聚肌 胞、病毒唑、烏洛托品等中西藥治療均無效。檢查：顏面見密集粟米大的扁平丘疹，表 面光滑，部分皮疹成線狀排列，舌脈正常。診斷：扁瘊(扁平疣)，為肝膽風熱血燥， 感染風熱毒邪所致。處理：防風通圣丸，每服1丸，日1次，連用20天。1月后復診， 顏面疣贅全消，半年后復診未見復發。 按語：扁平疣多與肝火內動，復感風熱邪毒有關。防風通圣散能散風平肝，清熱解 毒，故而對扁平疣有效。 [臨床報道] 1．偏頭痛用防風通圣丸治療偏頭痛15例。治療前先進行血小板聚集率測定，按 規定早上空腹抽血，用PMA．2型自動平衡血小板聚集儀及LMl4—164型自動平衡儀進 行常規操作，吸200微升血小板分別加誘導劑ADP及腎上腺素，觀察記錄所出現的聚 集曲線，分別算出ADP及腎上腺素在半分鐘、1分鐘的有效聚集率及最大聚集率。抽 血后即給患者服防風通圣丸6g，1日2次。服1個月及2個月再分別抽血，按上述方法 檢查、計算血小板聚集率，進行自身對比。結果：偏頭痛患者對ADP及腎上腺素誘導 的血小板半分鐘、1分鐘的有效聚集率及最大聚集率均高于正常人。服藥后1個月對 ADP誘導的最大聚集率的平均數由64．33％下降至59．67％，均差值為4．67％，經統計 學處理有顯著差異(P<0．05)，服藥后第2個月下降至5．81％，均差為6．23％，亦有 顯著意義(P<0．01)，服藥后1個月及2個月對誘導劑腎上腺素的最大聚集率的平均 數62．12％下降至54．13％及46．48％，均差值為8。03％及15．68％，亦有顯著意義。臨 床療效：15例患者中有8例2個月來頭痛未發作，發作明顯減少者有3例，發作次數 減少一半者工例，有效率占80％；有3例患者對ADP／。腎上腺素誘導血小板聚集率無下 降，臨床表現頭痛發作未見減輕，屬無效病例，占20％川。 2．肥胖癥用防風通圣散和防己黃芪湯內服，治療68例女性肥胖患者，其中30％ 的人體重得到減輕，20--30歲的女性尤有顯著療效L2，。日本佐藤芳昭氏還報道，用防 風通圣散對于肥胖癥伴發無排卵者，亦有較好療效L3j。 3．急性結膜炎以防風通圣散治療急性結膜炎200例，其中單眼74例，雙眼126 例，均有眼瞼紅腫，白睛紅赤，怕光流淚，眼球或眼眶疼痛。治療基本方：防風、荊 芥、連翹各15g，滑石、石膏各30g，薄荷、當歸、赤芍、川芎、白術、梔子、黃芩、 桔梗、甘草各12g，麻黃、大黃、芒硝9—15g(根據表里證候之輕重而定量)。加減法： 白睛赤甚，加紅花；癢甚，加蒺藜、蟬蛻、蔓荊子；痛甚，加白芷、羌活、沒藥；眼眵 多，加苡仁、澤瀉；眼胞腫甚，加蒲公英、銀花、魚腥草；大便不結，去芒硝；素體陰 虛、血虧、自汗盜汗者，不用或少用麻黃。結果：全部病例均獲治愈(基本癥狀消失， 1月內無復發)。200例中，療程最短工天，最長5天；1天治愈者5例(占2．5％)， 2—3天治愈者161例(占80．5％)，4—5天治愈者34例(占17％)。作者認為，本病 以外感風熱火毒之邪為主，膽火上炎，肺熱上犯，腸胃濕熱熏蒸上迫為其內因，屬內外 合邪，表里俱病，臨床表現俱為實熱證，故宜本方疏散、清利、通下并用，上下分消， 其中麻黃、芒硝、大黃、滑石為首選藥物L4，。 4．面部蝴蝶斑用防風通圣丸治療面部蝴蝶斑89例。方法：防風通圣丸，每袋 6g，1日2次口服，1月為1療程。89例中，治療最短的2療程，最長的6個療程。療 效標準：痊愈：面部色素沉著斑片完全消失；顯效：色素沉著斑片明顯縮小，斑色不顯 見；好轉：色素沉著斑片有所縮小，斑色較顯見；無效：色素沉著斑片的大小、斑色無 改變。結果：痊愈49例，顯效17例，好轉23例，有效率100％。作者認為，面部蝴 蝶斑屬內分泌紊亂之表現，是氣機逆亂，邪毒犯表的結果。本方具有表里雙解、前后分 消、氣血均調之功，寓散瀉于補養之中，使祛邪不傷正，扶正不留邪，故為治療內分泌 功能紊亂蝴蝶斑的良方L5j。 5．老年性瘙癢癥以防風通圣散為基本方：防風10g，荊芥10g，連翹15g，麻黃 6g，薄荷10g，川芎10g，當歸10g，白芍15g，黑梔子6g，大黃6g，芒硝6g，石膏 15g，黃芩12g，桔梗15g，滑石15g，甘草6g。夜臥不寧者加合歡皮12g，夜交藤15g， 珍珠母15g(先煎)；腸胃濕熱偏盛者去石膏，減大黃、芒硝用量，加土茯苓30g，蒼白 術各15g，苦參15g，白鮮皮20g。外用三合粉擦局部(滑石粉、爐甘石、氧化鋅各等 分)，每晚1次。2周為1療程，2個療程后評定療效。治療40例，結果：痊愈：瘙癢 消失，繼發皮疹減退，伴見癥狀消失者35例。無效：瘙癢或其它癥狀略減或不減，繼 發皮損無改善者5例L6j。 6．扁平疣用防風通圣丸治療94例扁平疣患者(其中75例接受過其它藥物治療， 如肌注板藍根、維生素B1：、次水楊酸鉍，服用病毒靈、疣特靈、溶疣片等)，每次服 10g，每日2次，7天為1療程，1—3療程見效。結果：痊愈59例，占62．8％；顯效 13例，占13．8％；有效9例，占9．6％；無效13例，占13．8％。有效率86．2％。作者 認為，本病由肝火內動，氣血失和，復感風熱毒邪阻于肌膚所致。用本方散風平肝，清 熱解毒，收效較為理想L7j。 [實驗研究] 減肥作用以大鼠為對象，連續7周給予高熱量飼料制成單純性肥胖動物模型，將 其分為2組，給藥組大鼠的飼料中加人防風通圣散，連續服藥11周，另一組為對照。 分別測定大鼠的體重、攝食量、糞便及尿量，并于用藥前、用藥第u周及停藥后第3 周進行血液生化檢查。結果：體重：給藥組的體重增加曲線略受抑制。飲水量：給藥組 明顯減少(P<0．01)。給予防風通圣散后即刻(第8周)至第12周，大鼠的尿量明顯 減少(P<0．05)，但第12周以后又有增加的趨勢。攝食量：沒有明顯變化。糞量：第 14周以后，給藥組有糞量增加的傾向，至第18周明顯增加(P<0．05)。血液生化檢 查：給藥組大鼠的總膽固醇、甘油三酯及過氧化脂質明顯降低(P<0．05)，臼脂蛋白及 GOT未見明顯變化，GPT值明顯上升(P<0．05)L8j。還有人對防風通圣散減肥作用的 基礎進行研究，認為本方減肥作用的機制之一是通過活化BA7(棕色脂肪組織)而引 起體重的減輕L9j。 二十七，解表清里方 42.葛根黃芩黃連湯 [功用] 解表清里。 [主治] 表證未解，邪熱人里證。身熱，下利臭穢，胸脘煩熱， 口干作渴，喘而汗 出，舌紅苔黃，脈數或促。 臨床使用本方，以身熱下利、苔黃、脈數為證治要點。 各種急性病，見有表邪未解，而里熱已熾之象，皆可以本方治之。 葛根12克（包） 炙甘草6克 黃芩9克 黃連9克 1.腹痛者，加炒白芍以緩急止痛； 2.里急后重者，加木香、檳榔以行氣而除后重； 3.便血者，加白頭翁、秦皮以涼血止??； 4.兼嘔吐者，加半夏、竹茹以降逆止嘔； 5.兼食滯者，加焦山楂、焦神曲以消食。 6.先用1斤1兩冷水煎葛根至8兩水，放入其它藥，然后煎取3兩，分二次溫服。 葛根黃芩黃連湯(《傷寒論》) [異名]葛根湯(《神巧萬全方》，錄自《醫方類聚》卷53)、黃連葛根湯(《普濟方》 卷369)、葛根黃連黃芩湯(《金鏡內臺方議》卷3)、葛根黃芩湯(《傷寒全生集》卷3)。 [組成]葛根半斤(15g)甘草二兩炙(6g)黃芩三兩(9g)黃連三兩(9g) [用法]上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫再服。 [功用]解表清里。 [主治]表證未解，邪熱人里證。身熱，下利臭穢，胸脘煩熱，口干作渴，喘而汗 出，舌紅苔黃，脈數或促。 [病機分析]外感表證，邪在太陽，理應解表，如誤用攻下，以致表邪內陷陽明而 致“協熱下利”。此時表邪未解，里熱已熾，表里俱熱，故身熱、胸脘煩熱、口渴、舌 紅、苔黃、脈數；熱邪內迫，大腸傳導失司，故下利臭穢；肺與大腸相表里，里熱上蒸 于肺，肺氣不利則喘，外蒸于肌表則汗出。原書云本證“脈促”，說明其人陽氣盛，有 抗邪外達之勢，表邪未能全部內陷，故曰“表未解也”。可見本方治證乃表邪未解，里熱熾盛之證。 [配伍意義]針對本方主治證的病機，治當外解肌表之邪，內清胃腸之熱。方中重 用葛根為君，以其甘辛而涼，人脾胃經、既能解肌發表以散熱，又可升發脾胃清陽之氣 而止瀉利，使表解里和?？虑僦^其“氣輕質重”，同時先煎而后納諸藥，則“解肌之力 優而清中之氣銳”(《傷寒來蘇集．傷寒附翼》卷上)。臣以黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止 43.石膏湯 [功用] 清熱瀉火，發汗解表。 [主治] 傷寒表證未解，里熱已熾證。壯熱無汗，身體沉重拘急，鼻干口渴．煩躁 不眠，神昏譫語，脈滑數或發斑。本方證為外邪郁表，肌腠閉塞，里熱壅盛，彌漫三焦所致。使用本 方應以壯熱無汗，鼻干口渴，煩躁脈數為證治要點。本方主治范圍廣泛，凡表里內外、臟腑經絡之寒濕陰邪，悉皆能治?，F代臨床 將之用于坐骨神經痛、腰痛、喘咳、胃痛、痛經等屬寒邪為患者。對婦女寒濕帶下，以 及風寒濕所致的鶴膝風、流注等，亦有一定療效。 1。痛經2．胃痛、泄瀉 3。流注4．寒濕腰痛5．帶狀皰疹后神經痛1．坐骨神經痛2．水腫 石膏30克 黃連6克 黃柏6克 黃芩6克 豆豉9克 梔子9克 麻黃9克 1.若表有微汗，方中麻黃減半，以防傷表； 2.若大便微溏，則減去石膏加葛根升脾胃之清陽； 3.若見高熱煩躁、神昏譫語，可配合安宮牛黃丸以清心開竅。 4.上七味，切，用水1斤4兩，煮取4.2兩，分三次溫服。一日并服，出汗。初服一劑，小汗；其后更合一劑，分二日服。常令微汗出，拘攣煩憒即差，得數行，心開令語。毒折也。 石膏湯 (《深師方》，錄自《外臺秘要》卷工) [異名]三黃石膏湯(《傷寒總病論》卷5)。 [組成]石膏(30g)黃連黃柏黃芩各二兩(各6g)香豉一升綿裹(9g) 梔子十枚擘(9g)麻黃三兩去節(9g) [用法]上七味，切，以水一斗，煮取三升，分為三服，一日并服，出汗。初服一 劑，小汗；其后更合一劑，分二日服。常令微汗出，拘攣煩憒即差，得數行利，心開令 語。毒折也。 [功用]清熱瀉火，發汗解表。 [主治]傷寒表證未解，里熱已熾證。壯熱無汗，身體沉重拘急，鼻干口渴．煩躁 不眠，神昏譫語，脈滑數或發斑。 [病機分析]本方為傷寒表證未解，邪熱傳里，三焦熱盛之證而設。表有實邪，衛 氣閉郁，正邪相爭，故壯熱無汗，身體拘急；邪郁營衛，雖未內傳腸胃而成腑實之證， 但三焦俱熱，毒火內熾，故見鼻干口渴，煩躁不眠，神昏譫語；若邪熱迫血妄行，則吐 衄、發斑皆可出現；里熱熾盛，故見滑數之脈。 [配伍意義]本方為表邪未解，里熱熾盛而設。此時如僅治其里，則表不能解；但 發其表，則里證又急。因此，治宜解表與清里兼顧。方中石膏辛甘大寒，辛可解肌，寒 能清熱，為清熱除煩之要藥，又不礙解表藥之發散，用以為君，并以之命名。配伍麻 黃、豆豉辛溫而散，發汗解表，為臣藥，使在表之邪從外而解；君臣相協，而成表里同 治之功。黃連、黃芩、黃柏、梔子(即黃連解毒湯)皆大苦大寒之品，長于瀉火解毒， 其中黃芩善清上焦心肺之火，黃連善清中焦胃火，黃柏善清下焦腎火，梔子通泄三焦之 火，四藥與石膏相伍，使三焦之火從里而泄，共為佐藥。諸藥配伍，麻黃、豆豉得石 膏、三黃、梔子，則發表而不助里熱；三黃、石膏、梔子得麻黃、豆豉，則清里而不礙 表邪，如此表里分消，內外同治，而具清熱瀉火，發汗解表之功，為解表清里之良劑。 [類方比較]本方與大青龍湯均可用于表實無汗，又有里熱之證，組成中均有麻黃 發表，石膏清里。然大青龍湯所治表證較重，故解表之力較強；本方所治里熱較甚，涉 及三焦，因而除用石膏外，又以黃芩、黃連、黃柏、梔子通泄三焦火熱之邪，清熱瀉火之力較大。 [臨床運用] 1．證治要點本方證為外邪郁表，肌腠閉塞，里熱壅盛，彌漫三焦所致。使用本 方應以壯熱無汗，鼻干口渴，煩躁脈數為證治要點。 2．加減法若表有微汗，方中麻黃減半，以防傷表；若大便微溏，則減去石膏， 加葛根升脾胃之清陽；若見高熱煩躁、神昏譫語，可配合安宮牛黃丸以清心開竅。 3．各種急性病，見有表邪未解，而里熱已熾之象，皆可以本方治之。 [使用注意]方中清熱之品皆大苦大寒，久服易傷脾胃，非火盛者不宜使用，虛人 慎用。原書忌豬肉、冷水?！夺t宗金鑒．刪補名醫方論》卷4云：“若表有汗，麻黃減半， 桂枝倍加，以防外疏；里有微溏，則減去石膏，倍加葛根，以避中虛也?！?/p> [源流發展]本方為《深師方》，錄自《外臺秘要》卷1。原書主治：“傷寒八九日， 三焦熱，其脈滑數，昏憒，身體壯熱，沉重拘攣，或時呼呻，欲攻內而體猶沉重拘攣， 由表未解?！本科渲品剿枷耄瑢嵲从诖笄帻垳?、白虎湯和黃連解毒湯。從藥物組成看， 本方乃黃連解毒湯加石膏、麻黃、豆豉而成。用黃連解毒湯清泄三焦火熱之邪，加麻 黃、豆豉，是因其兼有表證，壯熱無汗，身體拘急，用之以解表散邪。所以《外臺秘 要》曰：治療此證，若“直用解毒湯，則攣急不差”。加石膏者，一則取其大寒清熱除 煩．療壯熱、煩躁、脈滑數等癥，即如《醫宗金鑒。刪補名醫方論》卷4所云：以石膏 “內合三黃，取法乎白虎”；二則石膏與麻、豉相伍，又寓大青龍湯制方之義，亦如《醫 宗金鑒。刪補名醫方論》卷4之論：“石膏倍用重任之者，以石膏外合麻、豉，取法乎青 龍。”后世醫家應用本方又有變化，《傷寒總病論》卷5將本方更名為“三黃石膏湯”， 用量亦改為：石膏一兩，黃連、黃柏、黃芩各半兩，梔子五個，麻黃三分。從表里寒熱 藥物的比例來看，與石膏湯有所不同?！秱鶗肪?載本方，煎法中又增加姜、棗、 細茶三味，治療傷寒經汗、吐、下誤治后，三焦熾熱，譫語不休，身目俱黃之證。 [疑難闡釋]關于本方主治表證的性質原書雖已指出本方主治表里同病之證，且 屬里熱證，卻未明確指出表邪的寒熱屬性。從其解表藥所用麻黃、豆豉及病人“無汗” 來看，似為表寒證，而“身體壯熱，脈滑數，沉重拘急”等癥狀卻為熱象。然表熱之證 何以“無汗”?此乃邪熱在表，衛氣被郁之故。正如《傷寒總病論》卷5所云：“寸口脈 洪而大，滑而數，洪大榮氣長，滑數胃氣實，榮長即陽盛，怫郁不得出……。”說明此 證陽氣怫郁，故而腠理閉塞，以致汗不得出?！夺t方集解．表里之劑》則明確指出本方主 治“傷寒溫毒，表里俱熱，……六脈洪數?！奔葹楸頍嶂C為何選用辛溫之麻黃，蓋金、 元以前的醫家解表習用辛溫，至明以后才發展了解表用藥的范圍。從本方所治之證來 看，因陽氣郁閉較重，如不伍用辛溫發散開通力強的藥物，恐難收解除怫郁之效。但今 之運用本方，要特別注意寒涼與辛溫的配伍比例，盡可能選用辛溫而不燥烈之品較為適宜。 ‘[方論選錄] 1．吳昆：“寒毒藏于肌膚，至夏變為熱??；熱病未除，更遇溫熱，名曰瘟毒。熱病 之最重者，寒能制熱，故用石膏；苦能下熱，故用芩、連、梔、柏；佐以麻黃、淡豉之 發散者，以溫熱至深，表里俱實，降之則郁，揚之則越，郁則溫熱猶存，兼之以發揚， 則炎炎之勢皆燼矣。此內外分消其熱，兵之分擊者也。”(《醫方考》卷1)． 2．汪昂：“此足太陽、手少陽藥也。表里之邪俱盛，欲治其內則表未除，欲發其表 則里又急。故以黃芩瀉上焦之火，黃連瀉中焦之火，黃柏瀉下焦之火，梔子通瀉三焦之 火，而以麻黃、淡豉發散表邪，石膏體重瀉胃火，能解肌，亦表里分消之藥也?！?《醫 方集解．表里之劑》) 3．吳謙，等：“仲景于表里大熱，立兩解之法。如大青龍治表里大熱，表實無汗， 故發汗，汗出而兩得解也；白虎湯治表里大熱，因表有汗，不主麻、桂，因里未實，不 主硝、黃，惟以膏、知、甘草，外解陽明之肌熱，內清陽明之腑熱，表里清而兩得解 也。若夫表實無汗，熱郁營衛，里未成實，熱盛三焦，表里大熱之證，若以大青龍湯兩 解之，則功不及于三焦；若以白虎湯兩解之，則效不及于營衛。故陶華制此湯，以三黃 瀉三焦之火盛，佐梔子屈曲下行，使其在里諸熱從下而出；以麻黃開營衛之熱郁，佐 豉、蔥直走皮毛，使其在表之邪從外而散。石膏倍用重任之者，以石膏外合麻、豉，取 法乎青龍，是知解諸表之熱，不能外乎青龍也；內合三黃，取法乎白虎，是知解諸里之 熱，不能外乎白虎也。且麻、豉得石膏、三黃，大發表熱，而不動里熱；三黃得石膏、 麻、豉，大清內熱，而不礙外邪。是此方擅表里俱熱之長，亦得仲景之心法者也?！?/p> (《醫宗金鑒。刪補名醫方論》卷4) 4．張秉成：“治瘟疫病，表里三焦大熱不解，或煩躁大渴，面赤鼻干，兩目如火， 身形拘急而不得汗，六脈洪數，及陽毒發斑等證。黃芩清上焦之火，黃連清中焦之火。 黃柏清下焦之火，梔子通瀉三焦之火，使之屈曲下行。夫疫之來也，必從口鼻而人，鼻 氣通于肺，口氣通于胃，肺胃為受邪之藪，故重用石膏，以清肺胃，以杜其傳化之源。 里熱既清，表尚未解，故以麻黃、淡豉之發汗解表者，一行于肺，一行于胃，如是則表 里均解耳。用姜、棗者，亦不過扶正散邪；細茶者，所以清肅上焦耳。”(《成方便讀》卷3)： [評議]本方錄自《外臺秘要》，由黃連解毒湯加石膏、麻黃、豆豉而成。陶華 《傷寒六書》中更名為“三黃石膏湯”，并增加了姜、棗、細茶三味，吳氏和張氏所論， 即為此方。吳謙等認為本方取法于仲景青龍、白虎二方，是深得制方之意。 二十八，解表溫里 44.五積散 [功用] 發表溫里，順氣化痰，活血消積。 [主治] 外感風寒，內傷生冷之證。身熱無汗，頭痛身疼，項背拘急，胸滿惡食， 嘔吐腹痛，以及婦女血氣不和，心腹疼痛，月經不調等屬于寒性者。本方為外感風寒，內傷生冷所致之五積證的代表方，臨床以寒熱無 汗，胸腹脹滿，苔白膩，脈沉遲為證治要點： 當歸3克 麻黃3克 蒼術3克 陳皮3克 厚樸3克 干姜2.4克 白芍2.4克 枳殼2.4克 半夏2.1克 白芷2.1克 桔梗1.5克 炙甘草1.5克 生姜2片 肉桂1.5克 人參1.5克 茯苓1.5克 川芎1.2克蔥白3根 1.如表寒重者，以桂枝易肉桂，加強解表之力； 2.表寒證輕者，去麻黃、白芷，以減輕發汗之力； 3.里寒證偏盛，加制附子以溫里散寒； 4.胃痛，嘔吐清水者，加吳茱萸以溫中散寒，防逆止嘔； 5.氣虛者，加人參、黃芪、白術以益氣扶正； 6.無血瘀者，去川芎、當歸； 7.痛經者，加延胡索、炒艾葉、烏藥溫經止痛。 總之，當審五積之緩急輕重及其兼證，靈活變通出入。 8.先用冷水浸20分鐘，然后煎至水開后10分鐘，每次服的藥不限量，熱服至稍稍出汗即可。下一次服藥同樣熱服至稍微出汗才見效。禁忌：忌食生、冷、變質食物。 五積散 (《仙授理傷續斷秘方》) [異名]催生湯(《易簡方》，錄自《醫方類聚》卷229)、異功五積散(《管見大全良 方》，錄自《醫方類聚》卷56)、熟料五積散(《醫方集解。表里之劑》)、百病無憂散、調 中健胃湯(《鄭氏家傳女科萬金方》卷1)。 [組成]蒼術桔梗各二十兩(各600g)枳殼陳皮各六兩(各180g)芍藥 白芷川芎川歸甘草肉桂茯苓半夏湯泡各三兩(各90g)厚樸干姜各四兩 (各120g)麻黃去根、節六兩(180g) [用法]上除枳殼、肉桂兩件外，余銼細，用慢火炒令色變，攤冷，次人枳殼、桂 令勻。每服三錢(9g)，水一盞，加生姜三片，煎至半盞，熱服；凡被傷頭痛傷風發寒， 每服二錢(6g)，加生姜、蔥白煎，食后熱服。 [功用]發表溫里，順氣化痰，活血消積。 [主治]外感風寒，內傷生冷之證。身熱無汗，頭痛身疼，項背拘急，胸滿惡食， 嘔吐腹痛，以及婦女血氣不和，心腹疼痛，月經不調等屬于寒性者。 [病機分析]外感風寒，邪郁肌表，腠理閉塞，故見發熱無汗，頭痛身疼，項背拘 急等表實證。內傷生冷，或宿有積冷，脾胃陽氣受損，運化失常，痰阻氣滯，氣血不 和，所以又有胸滿惡食，嘔吐腹痛，或腹脅脹痛等證。寒凝氣滯，氣血不和，又可見婦 女心腹疼痛，月經不調。寒束肌表，積冷內停，多見苔白膩，脈沉弦或浮遲等征象。由 此可見，本方可用于寒、濕、氣、血、痰五積之證，故名五積散。 [配伍意義]本方為外感風寒，內傷生冷所致的五積之證而設，而五積中，尤以寒 積為主，故治療當以發汗解表，溫里祛寒為主，以除內外之寒，佐以健脾助運，燥濕化 痰，調氣活血之品，以治氣血痰濕之積。方中麻黃、白芷辛溫發汗，解表散邪，以除外 寒；干姜、肉桂辛熱溫里祛寒，四藥合用，可除內外之寒，為方中主要組成部分。配伍 蒼術、厚樸苦溫燥濕，健脾助運，以祛濕積；半夏、陳皮、茯苓、甘草相伍，則為二陳 湯，可行氣燥濕化痰，以消痰積；當歸、川芎、芍藥活血止痛，以化血積；桔梗與枳殼 一升一降，以升降氣機，寬胸利膈，善行氣積，并可加強理氣化痰之力；炙甘草兼能和 中健脾，調和諸藥，以上均為本方的輔助部分。諸藥合用，共收表里同治，氣血痰濕并 行之功。使脾運復健，氣機通暢，痰消濕化，血脈調和，諸證乃得解除。 本方配伍特點，是以解表溫里，祛除寒邪為主，佐以健脾助運，燥濕化痰，調氣活 血。全方配伍全面．示人以治療寒、濕、氣、血、痰五積之證之大法，洵為治療五積證之效方。 方中除枳殼、肉桂、白芷、陳皮外，余藥均炒制，攤冷，然后同煎者，稱之為“熟 料五積散”(見《醫方集解。表里之劑》)；若諸藥生用，水煎服，則為“生料五積散” (見《易簡方》)。兩者應用上略有區別：以溫散寒邪為主者，用熟料五積散；以發散風 寒為主者，用生料五積散。 [臨床運用] 1．證治要點本方為外感風寒，內傷生冷所致之五積證的代表方，臨床以寒熱無 汗，胸腹脹滿，苔白膩，脈沉遲為證治要點： 2。加減法本方藥味眾多，臨床應用可根據表里證之輕重，五積之主次而加減變 化。如表寒證重者，以桂枝易肉桂，加強解表之力；表寒證輕者，去麻黃、白芷，以減 輕發汗之力；里寒證偏盛，加制附片以溫里散寒；胃痛，嘔吐清水者，加吳茱萸以溫中 散寒，降逆止嘔；氣虛者，加人參、黃芪、白術以益氣扶正；無血瘀者，去川芎、當 歸；痛經者，加延胡索、炒艾葉、烏藥溫經止痛?？傊?，當細審五積之緩急輕重及其兼 證，靈活變通出入。 3．本方主治范圍廣泛，凡表里內外、臟腑經絡之寒濕陰邪，悉皆能治?，F代臨床 將之用于坐骨神經痛、腰痛、喘咳、胃痛、痛經等屬寒邪為患者。對婦女寒濕帶下，以 及風寒濕所致的鶴膝風、流注等，亦有一定療效。 [使用注意]素體陰虛，或濕熱為患者，不宜使用本方。 [源流發展]本方出自唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》，該書載本方主治“五勞 七傷，被傷疼痛，傷風發寒?！比焦灿?5味藥，再加藥引，藥味似較復雜，仔細推 敲，本方制方思想在很大程度上源于張仲景《傷寒論》，方中有治太陽表證的桂枝湯， 又用麻黃合桂枝加強辛散表寒的作用；有治痰飲之苓桂術甘湯；有治腎著病的甘姜苓術 湯；再加上燥濕運脾之厚樸、枳殼，調經和血之當歸、川藥、芍藥等而成，本方的作用 實際上為復方配伍的綜合作用。宋代醫家王袞將本方收入《博濟方》卷2，但增加了一 味人參，主治“一切氣”。《蘇沈良方》卷3又將《博濟方》中的人參減去，更名為“五 積方”?！短交菝窈蛣┚址健肪?中收載了五積散，其藥物組成與《仙授理傷續斷秘 方》中完全相同，對本方的主治敘述較為詳盡，具體指出本方主治“外感風寒，內傷生 冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進；及婦人血氣不 調，心腹撮痛，經候不調，或閉不通?！焙笫泪t家多宗《局方》之說，且又有發揮。如 《三因極一病證方論》卷4“五積散治太陰傷寒，脾胃不和及有積聚腹痛?！薄豆沤襻t鑒》 卷3“五積散治寒邪卒中，直人陰經等癥?！贝送?，五積散加減衍化的方劑也有很多， 如《慎齋遺書》卷8五積散，即本方去蒼術、芍藥、干姜，主治腫病，脈浮而無力。 《痘疹心法》卷23用五積散治冬月痘出不快。《虺后方》則去五積散中蒼術、陳皮、甘 草、茯苓、厚樸，加大棗，治陰陽兩感，內傷生冷，外感風寒，頭疼嘔吐，滿身拘急， 腹寓，憎寒發熱。《癥因脈治》卷4去桔梗、芍藥、白芷、川芎、當歸、茯苓、麻黃， 治寒積瀉痢?！栋缀砣啡ド炙?、當歸、肉桂、茯苓、麻黃、干姜，加銀花、白僵 蠶、煨姜，治白喉寒證?，F之臨床將本方用作外感風寒、內傷生冷所致之寒、濕、氣、 血、痰五積證的代表方。 本方原為煮散劑，亦有用作丸者。 [疑難闡釋]關于本方方源歷代醫家及《中醫大辭典》皆謂本方出自宋代《太平 惠民和劑局方》，唯樊氏認為源于《仙授理傷續斷秘方》?！断墒诶韨m斷秘方》為一 本傷科專著，該書序記載，此書乃唐．會昌間藺道人所著，故成書年代(841)顯然遠早 于《局方》(1098)?！毒址健分兴d五積散的藥物組成與《仙授理傷續斷秘方》中完全 相同，藥物用量僅蒼術與桔梗有所不同，其余13味藥之用量也分毫不差，且其制劑、 藥引、服藥量亦完全一致，因而本方之源應為《仙授理傷續斷秘方》較妥。 [方論選錄] 1。喻昌：“按此一方，能治多病，粗工咸樂用之。而海藏云：麻黃、桂、芍、甘草， 即各半湯也；蒼術、甘草、陳皮、厚樸，即平胃散也；枳殼、桔梗、陳皮、茯苓、半 夏，即枳桔二陳湯也。又川芎、當歸治血，兼干姜、厚樸散氣。此數藥相合，為解表、 溫中、泄濕之劑，去痰、消痞、調經之方。雖為內寒外感表里之分所制，實非仲景表里 麻黃、桂枝、姜、附之方也。”(《醫門法律》卷4) 2。張璐：“此方本平胃為主，參以二陳，專主內傷生冷；又合桂枝、麻黃，但少杏 仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，為治血中受寒之圣藥；枳、 桔、甘草并為清氣治嗽之首方；白芷一味為都粱丸，專走陽明而治風熱頭痛；桂、苓、 甘、術換蒼術以滌飲散邪，使飲半從表散；內藏小半夏茯苓湯，令未盡之飲從小便而驅 之。古人以消食必兜滌飲，發散必用辛溫，此雖類集十余方而不嫌冗雜者，得辛溫散邪 之大旨也。但雜合復方，原不拘全用，如無血病，無藉芎、歸；設不咳嗽，何煩枳、 桔?若非頭痛，都粱奚取?茍或有汗，麻黃安施?要在臨病蒂審出入，斯可與言復方之 妙用也?！?《傷寒緒論》卷下) 3．汪昂：“此陰陽表里通用之劑也。麻黃、桂枝所以解表散寒，甘草、芍藥所以和 中止痛，蒼術、厚樸平胃土而祛濕；陳皮、半夏行逆氣而祛痰，芎、歸、姜、芷人血分 而祛寒濕，枳殼、桔梗利胸膈而清寒熱，茯苓瀉熱利水，寧心益脾，所以為解表溫中除 濕之劑，去痰消痞調經之方也。一方統治多病，惟活法者變而通之?！?《醫方集解．表里之劑》)．． 4。徐大椿：“經腑中寒，營氣壅遏，而胃氣不化，濕伏于中，故腹痛、吐瀉、身疼二 發熱、惡寒焉。麻黃開表逐邪于外，干姜溫胃散寒于中，白芷散陽明之邪，川芎散厥陰 之邪，當歸養血益營，白芍斂營和血，茯苓滲濕和脾氣，半夏除痰燥濕邪，枳殼瀉逆氣 以止吐，厚樸寬中州以止瀉，肉桂暖血溫營，蒼術強脾燥濕，桔梗清咽膈，會皮理胃 氣，甘草以和表里也，生姜散寒邪，蔥白通陽氣，使表里兩解，則氣流行面脾胃調和， 腹痛吐瀉無不退，身疼發熱無不除，何惡寒之有?此溫中散寒之劑，為寒中經腑之專 方。”(《醫略六書．雜病證治》卷18) [評議]從諸家對五積散所論可見，本方中有麻黃合肉桂解表散寒，有平胃散燥濕 運脾，二陳湯化痰理氣，四物湯去地黃養血活血，故而“千方統治多病”?！暗s合復 方，原不拘全用”，臨床當根據病情適當加減變化。 [驗案舉例]． 1。痛經《江蘇中醫雜志》(1990，5：301)：某女，24歲，1975年12月初診?；颊?/p> 在中學時代因經期下田勞動，遂得痛經之病，每次月經來潮時，量少色淡，腹痛，食納 尚可，小便清長，四肢欠溫，舌淡苔薄，脈沉細。此為寒凝經絡，沖任失和。擬以五積 散加減：桔梗lOg，蒼白術各9g，厚樸lOg，茯苓lOg，炙甘草lOg，當歸lOg，白芍 lOg，川芎6g，桂枝、肉桂各5g，延胡lOg，炒艾葉lOg，烏藥5g，白芷lOg。10劑后 月經來潮，量增多，色轉紅，腹痛大減，再以原方繼服2個周期，8年痼疾根除。 2．胃痛、泄瀉《江蘇中醫雜志》(1980，5：301)：某男，40歲，1975年9月初診。 患者長期食納不佳，身體羸弱，稍一感寒或飲食稍多，即胃脘作痛，下腹膨脹，大便溏 瀉。近日氣溫下降，病情加重，胃痛泄瀉，診其脈弦細，苔薄膩。投以五積散方加減。 姜半夏lOg，茯苓lOg，陳皮lOg，炙甘草5g，川連3g，干姜3g，白術lOg，枳殼lOg， 生內金lOg，當歸10g，白芍lOg，川芎6g，肉桂3g,蘇梗lOg。連服lO劑，飲食增 進，面色紅潤，諸癥悉除。 3。流注《浙江中醫學院學報》(1980，3：20)：某男，36歲，農民，1974年12月9 日初診。半月前，惡寒發熱，全身酸痛，繼則右側腰部出現掌大腫塊，色白。4天后， 上臂又見一雞蛋大之腫塊。腰痛劇烈，形寒無汗，四肢逆冷，苔白，脈微弦。擬五積散 加附子。處方：歸尾、白芍、蒼術、枳殼、茯苓、半夏、桂枝各9g，淡附子、麻黃、 干姜各4。5g，陳皮、桔梗、川芎、白芷、川樸各6g，甘草3g。加蔥白3莖，生姜3片， 5劑。12月14，日診：服藥后形寒四肢逆冷已解，腫塊全消，身痛亦除。尚覺頭暈及四 肢酸楚，脈微弦，擬附子八味湯善其后。 按語：五積散加附子，意在扶陽，溫經止痛。《醫宗金鑒》卷72云：“外寒侵襲者， 初宜服五積散加附子，次服附子八物湯溫之?！惫湃私涷?，應用確當，療效滿意。 4．寒濕腰痛<浙江中醫學院學報》(1980，3：20)：某男，52歲，農民，1978年6 月8日初診。5天前腰部跌傷，轉側不利，前天勞動時又淋雨濕身，當晚夜半腰痛甚 劇，長夜呻吟，次日來院求診。面青，怕冷，苔白膩，脈浮緊。擬五積散減芍藥。處 方：桂枝、茯苓、半夏各9g，白芷、枳殼、川樸、蒼術各6g，麻黃3．6g，陳皮、干姜 各4．5g，當歸12g，川芎15g，桔梗、甘草各3g。2劑。6月10日2診：服藥1劑后， 全身汗出，次日腰痛大減；2劑后，腰部微痛，尚感頭暈乏力，腰酸，苔白，脈小弦。 擬補益脾胃調養之。． 按語：患者腰部跌傷，瘀血內停，復感寒濕侵入，氣血運行更復不暢，用五積散重 用歸、芎、活血祛瘀通絡，故藥到病除。。 5．帶狀皰疹后神經痛《國外醫學．中醫中藥分冊》(1994，1：15)：某女，74歲。6 個月前患胸部帶狀皰疹后神經痛，采用肋間神經阻滯療法，在工個月內治療4—5次， 非常有效，疼痛程度減為2／10--3／10。但繼續治療不愈，抬療開始后2個月正逢冬季， 晨冷時痛甚。投漢方五積散，1周即見效，疼痛間隔延長，之后繼服五積散效果非常 好，服至春暖疼痛基本消失。 [臨床報道] 1．坐骨神經痛以五積散加減治療坐骨神經痛50例。方法為：以五積散(蒼術、 桔梗、麻黃、陳皮、枳殼、于姜、厚樸、白芷、半夏、茯苓、芍藥、當歸、川芎、甘 草、肉桂)為基本方，臨床隨證加減，風邪偏盛加蜈蚣、全蟲、防風、威靈仙；寒邪偏 盛加制附片；濕邪偏盛加苡米、晚蠶砂；疼痛盛者加桃仁、紅花、制乳沒；兼有腰痛者 加杜仲、金毛狗脊、桑寄生；體質虛弱加黨參、白術、黃芪。煎水內服，每日1劑，早 晚各服1次。治療50例，療效滿意。療程最短7天，最長34天L2j。還有人用五積散加 減治療坐骨神經痛60例，其中男32例，女28例；年齡最大74歲，最小22歲；病程 最長12年，最短6個月，平均2年；右下肢痛2工例，左下肢痛28例，雙側u例，給 予五積散，并隨證加減。治療結果：顯效48例(自覺癥狀及體征消失，停藥觀察1年 未復發)；有效7例(癥狀及體征消失，停藥1年有復發)；無效5例(治療前后無變 化)。服藥時間最短15天，最長60天。作者指出，服用本方后患肢痛緩肢溫，方為有 效之兆；若肢不轉溫，必須加大溫藥劑量，否則停藥后易于復發。 2．水腫有人報道用五積散化裁治療急性氣滯型水腫42例。其中，男18例，女 24例，發病前多有情志不遂等誘因，發病后全身水腫明顯?；E檢查：多數可見尿蛋 白、紅細胞、白細胞等。既往治療此類疾病多從肺、脾、腎、三焦考慮，健脾利濕，宣 發水邪為常法。作者認為，本組病人主要是肝氣郁滯，氣機失調引起的水腫，故選用五 積散化裁：青皮、麻黃、蒼術、白芷、白芍、當歸、川芎、枳殼、桔梗、桂枝、干姜、 甘草、云苓、厚樸、陳皮、半夏、生姜、蔥白。酌情用量，水煎服。治療結果：42例 均治愈。服藥少者2劑，多者4劑，療效鞏固。． [附方]柴胡桂枝干姜湯(《傷寒論》)柴胡半斤(15g)桂枝去皮三兩(12g)干 姜二兩(6g)栝蔞根四兩(12g)黃芩三兩(9g)牡蠣熬二兩(20g)甘草炙二兩 (3g)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初 服微煩，復服，汗出便愈。功用：和解少陽，溫化水飲。主治：傷寒胸脅滿微結，小便 不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩。亦治瘧疾寒多微有熱，或但寒不熱。 本方原治傷寒五六日，經過汗、下等治療方法后，病情未解，邪人少陽。其往來寒 熱、胸脅滿、心煩，是少陽柴胡證。惟少陽證一般是胸脅滿，嘔而不渴，小便自利。今 胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，是少陽病兼水飲內結。少陽樞機不利，三焦決瀆功 能失常，水飲留結于中，則胸脅滿微結。水道失于通調，陽氣不得宣化，因而小便不 利、口渴。胃氣尚和，所以不嘔。但頭汗出，乃少陽樞機不利，水道不暢，陽郁不能宣 達于全身，反蒸騰于上部所致。故治當和解少陽，溫化水飲為治。 本方是小柴胡湯去人參、半夏、生姜、大棗，加桂枝、牡蠣、栝蔞根、干姜而成。 方中柴胡、黃芩同用，能和解少陽，栝蔞根、牡蠣并用，能逐飲散結；桂枝、干姜、炙 甘草合用，能振奮中陽，溫化寒飲。因不嘔，故去半夏、生姜；因水飲內結，故去人 參、大棗之甘溫壅補。此方是和解少陽，疏利樞機，宣化寒飲之劑，初服正邪相爭而見 微煩，復服則陽氣通，表里和，故汗出便愈。本方與五積散均為解表溫里之劑，用于表 證兼里寒證。其中五積散用于風寒束表，五積內停之證，故以麻黃、白芷配伍溫里散 寒、燥濕化痰、調氣和血之品；而柴胡桂枝干姜湯用于邪郁少陽，寒飲內結之證，故以 柴胡、黃芩配伍溫陽化飲之品。二方所治表證的部位、里證的性質均有所不同。 45.柴胡桂枝干姜湯 功用：和解少陽，溫化水飲。主治：傷寒胸脅滿微結，小便 不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱， 心煩。亦治瘧疾寒多微有熱，或但寒不熱。急慢性胃腸炎、慢性結腸炎等屬脾胃虛寒或兼外感表證者， 均可應用。 1。胃痛2．麻疹后期腹瀉 3.小兒秋季腹瀉 柴胡24克 桂枝9克 干姜6克 栝蔞根12克 黃芩9克 牡蠣9克 炙甘草6克 柴胡桂枝干姜湯(《傷寒論》)柴胡半斤(15g)桂枝去皮三兩(12g)干 姜二兩(6g)栝蔞根四兩(12g)黃芩三兩(9g)牡蠣熬二兩(20g)甘草炙二兩 (3g)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初 服微煩，復服，汗出便愈。功用：和解少陽，溫化水飲。主治：傷寒胸脅滿微結，小便 不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩。亦治瘧疾寒多微有熱，或但寒不熱。 本方原治傷寒五六日，經過汗、下等治療方法后，病情未解，邪人少陽。其往來寒 熱、胸脅滿、心煩，是少陽柴胡證。惟少陽證一般是胸脅滿，嘔而不渴，小便自利。今 胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，是少陽病兼水飲內結。少陽樞機不利，三焦決瀆功 能失常，水飲留結于中，則胸脅滿微結。水道失于通調，陽氣不得宣化，因而小便不 利、口渴。胃氣尚和，所以不嘔。但頭汗出，乃少陽樞機不利，水道不暢，陽郁不能宣 達于全身，反蒸騰于上部所致。故治當和解少陽，溫化水飲為治。 本方是小柴胡湯去人參、半夏、生姜、大棗，加桂枝、牡蠣、栝蔞根、干姜而成。 方中柴胡、黃芩同用，能和解少陽，栝蔞根、牡蠣并用，能逐飲散結；桂枝、干姜、炙 甘草合用，能振奮中陽，溫化寒飲。因不嘔，故去半夏、生姜；因水飲內結，故去人 參、大棗之甘溫壅補。此方是和解少陽，疏利樞機，宣化寒飲之劑，初服正邪相爭而見 微煩，復服則陽氣通，表里和，故汗出便愈。本方與五積散均為解表溫里之劑，用于表 證兼里寒證。其中五積散用于風寒束表，五積內停之證，故以麻黃、白芷配伍溫里散 寒、燥濕化痰、調氣和血之品；而柴胡桂枝干姜湯用于邪郁少陽，寒飲內結之證，故以 柴胡、黃芩配伍溫陽化飲之品。二方所治表證的部位、里證的性質均有所不同。 46.桂枝人參湯 [功用] 解表溫里，益氣消痞。 ； [主治] 太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止， 心下痞硬，表里 不解者。 臨床使用本方以身熱下利，苔白，脈遲為證治要點。 桂枝12克（包） 人參9克 白術9克 干姜9克 甘草12克 1.若虛寒者，可加附子以增助陽之力； 2.腹痛者，加白芍緩急止痛； 3.利下不止，加黃芪 、升麻等益氣升陽止瀉。 4.上藥（除桂枝外）用1斤3兩冷水浸泡20分鐘，煎取7兩藥汁，放入桂枝，再煎濃縮至4.2兩， 分三次溫服。白天服二次，夜晚服一次。 桂枝人參湯(《傷寒論》) [異名]桂枝加人參湯(《云岐子保命集》卷上)。 [組成]桂枝四兩別切(12g)甘草四兩炙(12g)白術三兩(9g)人參三兩(9g)干姜三兩(9g) [用法]上五味，以水九升，先煮四味，取五升，納桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。 [功用]解表溫里，益氣消痞。； [主治]太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。． [病機分析]太陽病，表不解，理應用汗法解表，若用下法，已屬誤治，“數下 之”，更是一誤再誤，則表邪不去反傷脾陽，以致脾氣虛寒則下利，表邪不去而發熱。 因屢經瀉下，脾陽傷重，運化失職，升降失常，清氣下陷，故利下不止；氣機阻滯而不 利，故心下痞硬?？梢姳痉剿螢檎`下后脾氣虛寒而表邪不解的證候。 [配伍意義]本方證為表里同病，表里皆寒的證候，治宜辛溫解表，溫里益氣。方 中桂枝辛溫以解太陽之表，后下是保全其辛香之氣；人參大補元氣，助運化而正升降， 共為君藥。以辛熱之干姜為臣，溫中焦脾胃而祛里寒。脾陽不足，脾氣不運，水濕易 生，故佐以白術，健脾燥濕止利。甘草味甘平，《素問。至真要大論》曰：“五味人胃，甘 先人脾”，脾不足者，以甘補之，補中助脾，必以為甘劑，故方中重用甘草，益氣健脾 和中，為佐使之用。諸藥配合，使利止痞消，表證亦解。 本方為解表溫里，表里同治之劑，但從本方的藥物組成分析，是以溫陽益氣、顧護 中陽為主，解表為輔，故所治之證應以里證為重。 [臨床運用] 1．證治要點臨床使用本方以身熱下利，苔白，脈遲為證治要點。 2。加減法若虛寒甚者，可加附子以增助陽之力；腹痛者，加白芍緩急止痛；利 下不止，加黃芪、升麻等益氣升陽止瀉。 3．急慢性胃腸炎、慢性結腸炎等屬脾胃虛寒或兼外感表證者，均可應用。 [使用注意]本方藥性偏于溫燥，熱證下利及陰虛患者，均不宜使用。 [類方比較]本方與葛根芩連湯均可用于太陽病，誤用下法所致的“協熱下利”。 然葛根芩連湯證為表邪不解，內陷陽明，表里俱熱的協熱下利，而桂枝人參湯則屬表不 解而里虛寒，表里俱寒的協熱利；故前者治宜辛涼解表，清熱止利；后者治宜辛溫解 表，溫里止利。二方雖同屬表里雙解劑，而一為解表清里，一為解表溫里。 [源流發展]本方始見于《傷寒論。辨太陽病脈證并治下》，由理中丸作湯劑，加重 炙甘草用量，并加桂枝而成。既然以理中丸溫中散寒為主，緣何置于太陽篇?因本方之 證，是因太陽病誤下所致，誤下后脾氣虛寒利下不止，而表邪又未解，故而以理中丸溫 中散寒止利，加桂枝以解太陽之表，。為表里兩解之法。 [疑難闡釋]若無表證能否用本方?《傷寒論》原文云：“太陽病，外證未除，而數 下之，遂協熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！泵鞔_指出， 本方所治之證為太陽病表證未除，表里同病的證候。但從本方所用藥物分析，人參、干 姜、白術、甘草溫中散寒止利，桂枝雖為解表藥，尚能溫中止痛，與參、姜、術、草相 合，尤可溫中補虛，故應用本方時不必拘泥于表證的有無，對虛寒下利而無表證者，本 方亦可用之。 [方論選錄] 1。汪昂：“欲解表里之邪，全藉中氣為敷布，故用理中以和里，而加桂枝以解表。 不名理中，而名桂枝者，到底先表之意也?！?《醫方集解。祛寒之劑》) 2．王子接：“理中加人參，桂枝去芍藥，不曰理中，而曰桂枝人參者，言桂枝與理 中，表里分頭建功也。故桂枝加一兩，甘草加二兩。其治外協熱而里虛寒，則所重仍在 理中，故先煮四味，而后內桂枝，非但人參不佐桂枝實表，并不與桂枝相杵，宜乎直書 人參而不諱也?！?《絳雪園古方選注》卷上) 3．黃元御：“桂枝人參湯，桂枝通經而解表熱，參、術、姜、甘溫補中氣，以轉升 降之機也。太陰之胸下結硬，即痞證也。自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下 利兼見，人參湯助中氣之推遷，降陽中之濁陰則痞消，升陰中之清陽則利止，是痞證之 正法。諸瀉心則因其下寒上熱，從此而變通者也?！?《傷寒懸解》卷5) 4。沈丹彩：“此與葛根黃連湯同一誤下而利不止之證也，而寒熱各別，虛實對待， |
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