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第一章 總 則 第一條 為加強醫院手術安全管理，指導并規范醫院手術部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關法律法規，制定本規范。 第二條 本規范適用于各級各類醫院。其他設置手術部（室）的醫療機構，參照本規范進行管理。 第三條 醫院應當根據本規范，完善醫院手術部（室）管理的規章制度，加強手術安全管理，保障患者安全，提高醫療質量。 第四條 各級衛生行政部門應當加強對醫院手術安全的管理工作，對轄區內醫院手術部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫療質量。 第二章 基本條件 第五條 醫院手術部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。 第六條 手術部（室）應當設在醫院內便于接送手術患者的區域，宜臨近重癥醫學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）等部門，周圍環境安靜、清潔。 醫院應當設立急診手術患者綠色通道。 第七條 手術部（室）的建筑布局應當遵循醫院感染預防與控制的原則，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。 手術部（室）應設有工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線，流向合理。 第八條 手術部（室）的建筑布局應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括手術準備室、手術間、外科刷手區、麻醉恢復室、無菌物品存放間、器械處理間等。 第九條 手術間的數量應當根據醫院手術科室的床位數及手術量進行設置，滿足醫院日常手術工作的需要。醫院應當根據手術種類，設立不同凈化級別的手術間。 隔離手術間應當靠近手術室的入口處，用于感染患者的手術。 第十條 手術間內基本設施、藥品配備齊全，儀器、設備、器械等物品完好無損并處于備用狀態。 手術間內部設施、溫控要求應當符合環境衛生學管理和醫院感染控制的基本要求。 第十一條 手術部（室）應當根據手術臺數配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊結構合理。 三級醫院手術部（室）護士長應當具備主管護師以上專業技術職務任職資格和5年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。二級醫院手術部（室）護士長應當具備護師以上專業技術職務任職資格和3年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。 手術室護士應當接受崗位培訓，掌握手術室專業的基本知識、基本技能，具備獨立工作能力，熟練掌握無菌操作技術和常見手術的配合技術、手術患者安全管理、手術室醫院感染預防與控制、手術患者圍手術期護理及手術室護理工作內涵與流程。手術室護士應當定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。 根據工作需要，手術室可以配備適當數量的輔助工作人員和設備技術人員。 第十二條 潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—2002》的標準，輔助用房應當按規定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區域內。 第三章 手術安全管理 第十三條 手術部（室）應當建立健全保障患者手術安全的各項規章制度、技術規范和操作規程，并嚴格遵守執行，確保醫療質量及患者安全。 第十四條 手術部（室）應當與有關臨床科室加強聯系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順利進行。 第十五條 手術部（室）應當建立手術安全核對制度，并與有關臨床科室共同實施，確保手術患者、手術部位、術式和用物的正確。 第十六條 手術部（室）應當建立并實施手術中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，預防用藥差錯。 第十七條 手術部（室）應當建立并實施手術患者壓瘡管理制度、手術物品清點制度，有效預防患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。 第十八條 手術部（室）應當加強消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷，防止發生火災事故。 第十九條 手術部（室）應當制定并完善各類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫療安全。 第二十條 手術部（室）應當根據手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同安排手術及工作人員。 第二十一條 手術部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關規定書寫有關醫療文書。 第四章 醫院感染預防與控制 第二十二條 手術部（室）應當加強醫院感染管理，建立并落實醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范，并按照醫院感染控制原則設置工作流程，降低醫院感染危險。 第二十三條 手術部（室）建筑布局和設施應符合環境衛生學和醫院感染管理的要求。 第二十四條 手術部（室）應當通過有效的空氣質量控制、環境清潔管理、醫療設備和手術器械的消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。 手術部（室）應當嚴格限制非工作人員的進入。 第二十五條 手術部（室）使用手術器械、器具及物品，應當遵循以下原則： （一）手術使用的醫療器械、器具及物品必須達到滅菌標準。 （二）接觸患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品應當一人一用一消毒。 （三）一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。 第二十六條 手術部（室）的工作區域，應當每24小時清潔消毒一次。手術間手術完畢后，及時進行清潔消毒后才能再次使用。手術間實施連臺手術，必須對手術間工作區域及接觸患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、手術臺面、燈、地面等進行清潔處理。 第二十七條 手術部（室）應當與有關臨床科室共同實施預防手術部位感染的措施，包括手術患者的皮膚準備、血糖控制、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程發生低體溫等與手術部位感染相關的工作。 第二十八條 醫務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，并嚴格執行手衛生規范，實施標準預防。 第二十九條 手術部（室）應當加強醫務人員的職業衛生安全防護工作，制定具體措施，保證必要的防護用品，保障醫務人員的職業健康。 第三十條 手術部（室）的醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。 第五章 質量管理 第三十一條 醫院應當建立健全手術部（室）的各項規章制度、工作人員崗位職責、技術操作規范和工作標準，并遵照實施，保證手術患者安全。 第三十二條 醫院應當建立手術部（室）質量管理追溯制度，完善質量過程和關鍵環節的管理，加強對手術相關不良事件的報告、調查和分析，提高醫療質量。 第三十三條 各級衛生行政部門應當加強對所轄區域醫院手術部（室）工作的檢查與指導，促進手術部（室）工作質量的持續改進。 第六章 附則 第三十四條 本規范自2009年 月 日起實行。 |
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