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第 1385 期 作者 / 1范鐵兵 2楊志旭 2周姿余 2李春 2曹坤 3宋春玲 1中國中醫科學院 2中國中醫科學院西苑醫院 3北京中醫藥大學 編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅 疼痛是患者的主觀感受，是一種復雜的生理心理活動。痛癥是臨床常見的病癥，嚴重影響患者的軀體和社會功能，甚至無法進行正常的工作與生活。筆者在中醫臨床工作中，對痛癥的治療每每獲得較滿意療效。現將醫案介紹如下，以饗讀者。 1胸痹 患某，男性，49歲。初診：2014年7月22日，形體適中，面色晦暗，職業為出租車司機，主訴“心前區陣發性疼痛2月余，加重3d”。既往胃潰瘍病史。刻下：疲倦、乏力，心前區陣發性疼痛，持續時間約30s，伴有口氣重濁，泛酸、胃脘痛、不欲飲食，食后痛減，大便溏，睡眠尚可，小便可，舌淡，苔白厚膩，脈滑。診斷：胸痹，痰濁閉阻證。治法：通陽泄濁，豁痰宣痹。方藥為：生黃芪30g，黨參25g，炒白術20g，山藥30g，茯苓20g，薏苡仁30g，滑石30g，藕節20g，升麻12g，陳皮12g，芡實20g，煅龍骨、煅牡蠣各30g（先煎），車前子20g，瓜蔞15g，桂枝12g，薤白12g。7劑，水煎服，日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。7月29日2診：服上方后，心前區陣發性疼痛消失，但感心慌，勞累時尤為明顯，泛酸，舌淡，苔白厚膩明顯減輕，脈滑。上方去車前子，加煅瓦楞子30g，石菖蒲15g，續服7劑。8月5日3診：服藥后，心慌消失，無明顯不適，故上方續服7劑，以資鞏固。隨訪，病愈未復。 按：胸痹病機總屬“陽微陰弦”，病機有虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、痰濁、氣滯，痹阻胸陽；虛為氣虛、陽虛、陰虛、血虛，肺、脾、腎虧虛，心脈失養。四診合參，本案屬于痰濁痹阻胸陽，心脈失養，故當通陽泄濁，豁痰宣痹。生黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、芡實，健脾益氣，祛痰化濕，止瀉；滑石、藕節、車前子，利水滲濕，增強祛濕化痰之功；瓜蔞利氣開郁，導痰濁下行而寬胸散結；石菖蒲辛香溫通，化痰濁、開心竅、安心神；升麻活血化瘀，升陽通脈；陳皮疏理氣機，氣行則利于祛除痰濁；瓜蔞、桂枝、薤白，化痰通陽復脈；煅瓦楞子、煅龍牡，收斂制酸，以除胃痛。全方初以治療主癥，兼顧兼癥，后期主癥得愈，則增加治兼癥之藥，治療過程中，主次分明，故終至病愈。 2胃痛 患某，女性，45歲。初診：2014年6月15日，形體偏瘦，面色少華，主訴“胃脘痛2年余，加重1周”。刻下：疲倦乏力，少氣懶言，納差，空腹及吃冰冷食物后痛甚，食后痛減，喜熱食，伴有呃逆、反酸，睡眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弱。診斷：胃痛，脾胃虛寒證。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：生黃芪30g，黨參15g，炒白術15g，茯苓15g，白扁豆20g，厚樸12g，枳殼12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g（先煎），升麻12g，陳皮12g，當歸15g，熟地黃15g，黃精15g，代赭石30g（先煎），煅瓦楞子30g（先煎）。7劑，水煎服，日1劑，去滓取汁，分兩次溫服。囑注意飲食調理，勿食辛辣刺激性及冰冷食物。6月22日2診：服上方后，除呃逆外，諸癥好轉，考慮方證相符，藥達病所，上方加丁香9g，柿蒂12g，續服7劑。6月29日3診：諸癥已除，無不適，考慮病程日久，加之形體偏瘦，去丁香，囑續服7劑，鞏固療效。 按：中年女性，疲倦懶言，喜溫喜按，食后痛緩，脈弱，乃一派虛寒之象，故當以溫中健脾，和胃止痛為本。呃逆、泛酸乃脾胃虛弱，胃腑氣機失調，不降反升，故兼以降胃氣。方中黃芪、黨參、白術、茯苓、白扁豆溫陽健脾，補益中焦；厚樸健脾燥濕和胃，枳殼、陳皮調暢脾胃氣機；“久病入絡”，以升麻活血通絡；“善補陽者，必于陰中求陽”，當歸、熟地黃、黃精補益陰血，助陽化氣，增強溫陽健脾之功；代赭石、丁香、柿蒂以降上逆之胃氣，配以斂酸之煅龍骨、煅牡蠣、煅瓦楞子，既能降氣又能制酸止痛，增強療效。 3腹痛 患某，男性，40歲。初診：2014年8月2日，形體適中，主訴“臍周疼痛7d，加重3d”。既往體健，近來天氣炎熱，喜飲冰鎮啤酒。刻下：痛苦面容，臍周疼痛，按之痛甚，大便溏稀伴有黏液，小便尚可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。診斷：腹痛，濕熱蘊結證。治法：益氣健脾，清熱利濕。方藥為：生黃芪30g，黨參12g，炒白術15g，茯苓15g，白芍30g，黃芩20g，黃連12g，當歸12g，檳榔12g，甘草12g，木香12g，肉桂12g，山藥20g，薏苡仁20g，牡丹皮12g，延胡索12g。7劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分2次溫服。囑注意飲食調理，勿食冰冷食物。隨訪，藥畢，病愈。 按：患者為中年男性，暴飲暴食，喜飲冰鎮啤酒等冷食，脾胃運化失司，飲食積滯內停，氣機壅塞，郁而化熱。積滯內停，氣機不暢，故腹痛拒按；濕熱內結，故大便溏稀。舌紅，苔黃膩，脈滑數，皆是濕熱內蘊之象。本方取芍藥湯之意，益氣健脾，清熱利濕，扶正固本，祛邪外出。黃芪、黨參、炒白術、茯苓、山藥、薏苡仁益氣健脾補中，祛濕止瀉；重用白芍，用其止瀉痢腹痛之功；黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，而解腸中熱毒，以治濕熱成痢之本；木香、檳榔行氣導滯，瀉腸中之濕熱，則下痢可止；當歸柔肝和血，與丹皮相合，又有行瘀之用，即所謂“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”。肉桂辛熱，配在苦寒藥中是為反佐，可防止苦寒傷中與冰伏濕熱之邪。甘草益氣和中，調和諸藥。延胡索活血化瘀止痛，增強止痛之功。全方清熱藥、行氣藥、消食藥與攻下藥配伍，共奏清熱通便，消食行氣，攻積導滯之效。積滯得下，腑氣得通，熱隨積去，則諸癥自除。 4股癰 患某，女性，26歲。初診：2014年7月22日，形體適中，痛苦面容，行走困難，主訴“左腿根部內側核桃大癰腫5d，加重2d”。局部曾患有股癰，經輸注抗生素后，紅腫消除。近日來因忙于結婚事宜，過于勞累，且食用辛辣刺激性及海鮮等發物較多，故股癰復發。刻下：無發熱，局部紅腫疼痛，無其他不適癥狀，舌紅，苔黃微膩，脈數。診斷：股癰，熱毒內結證。治法：清熱解毒，消腫止痛。方藥為：金銀花20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，白芷15g，野菊花15g，皂角刺12g，浙貝母15g，制乳沒各6g，赤芍12g，牡丹皮12g，敗醬草15g，大血藤15g，木香12g，滑石30g，藕節20g，7劑，水煎服，日1劑，去滓取汁，分2次溫服。藥畢，病愈。 按：癰是感染毒邪，氣血壅塞不通而致的局部化膿性疾病，發病迅速，易膿，易潰，易斂。初起局部光軟無頭，很快結塊，表皮焮紅腫脹、疼痛，逐漸擴大高腫而硬，觸之灼熱。《靈樞·癰疽》載“大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷骨髓，不為枯，五藏不為傷，故命曰癰”。四診合參，本案屬癰的一種，因發病于股間，故曰“股癰”。其病機為熱毒內結，故當清熱解毒，散結消腫止痛。金銀花、紫花地丁、蒲公英、野菊花清熱解毒，白芷、皂角刺、浙貝母軟堅散結；制乳沒、赤芍、牡丹皮、敗醬草、大血藤活血化瘀散結；木香理氣散結通絡。處方效宏力專，故7劑而愈。 5腰痛 患某，男性，59歲。2014年9月2日初診：形體肥胖，主訴“腰痛2月余，加重7d”。無明顯外傷史，腰部CT未見異常。刻下：疲倦，乏力，腰痛怕冷，伴有自汗、盜汗、失眠、納差、性欲低下、早泄，舌淡紅，苔白微膩，脈沉緩。診斷：腰痛，脾腎陽虛證。治法：益氣健脾，溫補元陽。方藥為：生黃芪30g，黨參20g，炒白術20g，山藥30g，茯苓20g，薏苡仁30g，麻黃根10g，鎖陽15g，炒棗仁20g，夜交藤15g，桑寄生15g，補骨脂15g，制附片9g，川續斷12g，浮小麥30g，煅龍骨、煅牡蠣各30g（先煎）。7劑，水煎服，日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。藥酒方：桑寄生150g，杜仲150g，黃芪150g，鹿鞭1具，枸杞子200g，補骨脂150g。7d后開始服用，小量開始，逐漸增加，以50mL/d2次的標準維持2個月。囑注意休息，勿過度勞累（勞力、勞心、房勞），適當增加體育鍛煉。9月9日2診：服上方后，諸癥明顯好轉，上方續服14劑。9月16日3診：諸癥基本消失，上方續服7劑后，藥酒鞏固。 按：腰痛分為外感、內傷、跌仆挫傷3類。本案無明顯外傷史，結合四診，屬內傷腰痛。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》云“腰痛，精氣虛而邪客病也”。其基本病機為脾腎陽虛，腰府失養。生黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁，益氣健脾，以裕氣血生化之源，以助化生精氣；鎖陽、桑寄生、補骨脂、制附片、續斷溫補腎陽，強壯腰膝；浮小麥、麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣，收斂固澀止汗。枸杞子補腎益精，濡養腰府。“酒為百藥之長”，泡制藥酒，取藥物與酒之合力，增強療效。 |
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