胃是消化道淋巴瘤最常見的發病部位，而最常見的組織學類型是非霍奇金淋巴瘤中的低度惡性黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。幽門螺桿菌（HP）感染導致的慢性胃炎與原發性胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤密切相關。 HP陽性的早期胃MALT首選抗生素聯合質子泵抑制劑的根除HP治療，抗HP治療后耐藥或HP陰性者，應選擇放療。對初治Ⅲ、Ⅳ期的胃MALT，可觀察或免疫化療。DLBCL的治療參照結內DLBCL的治療原則。局限期疾病的一線治療采用3~4周期標準的R-CHOP化學免疫治療，并序貫受累野放療，放療可通過最新照射技術減少腹腔內其他臟器的照射劑量來降低放療的毒副作用；進展期胃DLBCL，宜R-CHOP化療6~8周期。 由于放療、化療、抗HP治療取得的高有效率、器官保留以及生活質量的優勢，手術切除對于原發胃淋巴瘤的治療意義已不大。 胃是消化道惡性淋巴瘤的最常見發病部位（50%~60%），其次是小腸（30%）和結直腸（約10%），而原發于食管的淋巴瘤極少見（<1%）。胃淋巴瘤最常見的病理類型是低度惡性黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。 胃腸道淋巴瘤的病因是多因素的，包括先天性、獲得性和醫源性免疫抑制、自身免疫性疾病、感染、病毒和細菌、接觸農藥和環境因素等。近來已公認，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染與原發性胃淋巴瘤密切相關，特別是MALT淋巴瘤，而在高度惡性淋巴瘤中少見（25%~38%）。 原發性胃淋巴瘤的最佳治療方法主要取決于組織學類型、發病部位和腫瘤分期。以下將針對兩種主要組織學類型的治療策略分別進行闡述。 一、胃MALT淋巴瘤 1、抗HP 治療： 流行病學資料顯示，胃MALT淋巴瘤與HP感染密切相關，90%~95%以上的病理標本中可見HP感染。多項研究顯示，抗HP感染治療可使約75%的早期胃MALT淋巴瘤患者達到完全緩解，因此，抗HP治療應作為病變僅限于胃壁的早期MALT淋巴瘤的首選治療手段。 2005年開始，美國NCCN治療指南提出，對于絕大多數病變局限且表淺的胃MALT淋巴瘤，當合并HP感染時，建議將抗生素清除HP作為初始治療，并進行嚴格的血清學和內鏡隨診。 2017年NCCN治療指南對初治的胃MALT淋巴瘤治療建議如下： （1）ⅠE和ⅡE期合并HP陽性患者：首選抗HP感染治療，于清除HP后3個月進行內鏡多點活檢評估HP情況和再分期。若腫瘤及HP均陰性，則可進入觀察隨訪階段；若腫瘤陽性或HP陰性，無癥狀者亦可隨訪或選擇局部放療，若有臨床癥狀，建議局部放療；如經過一線抗HP治療后，患者仍HP陽性或腫瘤陰性、腫瘤陽性或HP陽性但疾病穩定情況下，可以選擇二線HP治療，但若疾病進展，則考慮聯合放療。 （2）ⅠE和ⅡE期合并HP陰性患者：首先推薦放療；當存在放療禁忌證時建議應用利妥昔單抗治療，于放療后3~6個月進行內鏡多點活檢進行再分期評估。 （3）ⅢE和Ⅳ期患者：若存在治療適應證（包括臨床試驗、明顯癥狀、胃腸道出血、器官損害傾向、大包塊、疾病進展以及患者自愿），建議行化療聯合利妥昔單抗治療，或局部放療；若無治療適應證，每3~6個月行內鏡檢查一次進行再分期。 目前臨床上有多個有效的抗HP感染治療方案，世界范圍內所采用的一線治療方案所含藥物基本相同，只是藥物劑量有所差異。人群中有<15%的患者對克拉霉素耐藥，有< 40%的患者對甲硝唑耐藥，故推薦質子泵抑制劑、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑三藥聯合作為一線抗HP治療方案，不同的質子泵抑制劑在三聯用藥中療效是相當的，但兩次給藥比單次給藥療效更高。 抗HP三聯用藥方法為：質子泵抑制劑（如蘭索拉唑30 mg、奧美拉唑20 mg、泮托拉唑40 mg、雷貝拉唑20 mg或艾索美拉唑20 mg，2次/d），克拉霉素（500 mg，2次/d），阿莫西林（1 000 mg，2次/d）或甲硝唑（400 mg或500 mg，2次/d）；口服，連用14 d。 對克拉霉素高度耐藥地區（>20%）或既往曾應用過大環內酯類藥物的患者，一線方案則推薦為含鉍劑的四聯用藥：質子泵抑制劑（標準劑量，2次/d），甲硝唑（500 mg，3次/d），四環素（500 mg，4次/d），次枸櫞酸鉍（120 mg，4次/d）；口服，連用14 d。 通過10~14 d的抗生素治療預計可使70%~85%患者的HP感染獲得根除。未成功清除HP者，換用二線抗HP治療方案，含鉍劑的四聯方案仍是最好的二線方案，若沒有鉍劑可用，則可給予質子泵抑制劑、阿莫西林或四環素及甲硝唑聯合用藥。若需要給予三線治療，則應根據抗生素的藥敏檢測結果。 多個因素可能與胃MALT淋巴瘤抗HP治療療效降低相關，包括無HP感染、胃周淋巴結腫大、病變浸潤深度超過黏膜層、t（11；18）（q21；q21）發生染色體易位、與BCL-10相關的染色體易位和BCL-10核內表達、胃近端受累、存在高度惡性的淋巴瘤成分和自身免疫性疾病史。 2、局部放療： 多項研究證實，對于早期局灶性病變，受累區域放療可有效控制疾病，現代放射治療技術如三維適形放療和調強放療降低了正常胃黏膜和非靶器官（特別是左腎）照射的相關毒性。Taal等報道了24例Ⅰ期胃MALT淋巴瘤患者進行單純放療（40 Gy），中位隨訪48個月的無事件生存率為83%。 Schechter等報道17例HP陰性或抗HP治療失敗的ⅠE和ⅡE期胃MALT淋巴瘤患者，接受胃及周圍淋巴結單純放療（30 Gy），中位隨訪27個月的無事件生存率達100%。上述研究均表明，低劑量放療（30~33 Gy）對局限期胃MALT淋巴瘤是安全有效的，并可保留胃功能。 3、化療和免疫治療： 全身播散的Ⅲ、Ⅳ期患者或對HP陰性及抗生素治療無效的患者，若存在治療適應證應首選化療。但目前針對胃MALT淋巴瘤治療的化療藥物和化療方案的相關報道較少，治療方法尚未達成共識，主要參照非胃MALT淋巴瘤的治療。 有研究結果顯示，烷化劑（如環磷酰胺或苯丁酸氮芥）對MALT淋巴瘤具有較高的疾病控制率，可選擇CHOP方案及CVP方案。二期臨床研究證實，某些嘌呤類似物如氟達拉濱及克拉屈濱具有抗腫瘤活性，但可能增加繼發性骨髓增生異常綜合征的風險。聯合抗CD20單克隆抗體可作為全身性治療的備選藥物。 4、手術治療： 早期胃MALT淋巴瘤手術治療的5年生存率超過80%，但由于胃MALT淋巴瘤是一種多灶性疾病，胃切除范圍廣泛，并發癥常見，嚴重影響了患者的生活質量，且邊緣的殘存病變可能仍需追加放療和（或）化療。 而隨著非手術治療（如抗HP治療、局部放療、全身化療等）效果的顯著提高，需充分評估胃手術切除對患者的獲益情況。目前認為，手術切除對于胃MALT淋巴瘤意義不大，即使是其他治療失敗的病例，手術仍不是最佳選擇。 總而言之，早期胃MALT淋巴瘤的預后佳，5年生存率為80%~95%，復發率< 5%。抗生素治療是HP陽性的早期胃MALT患者的初始治療手段，對抗生素治療后復發或HP陰性的患者，可考慮局部放療或免疫化療，仍有較高的治愈率。對于Ⅲ、Ⅳ期的初治患者，則應考慮根據疾病的具體情況，觀察或行全身免疫化療，或者參加臨床試驗。 （【待續】內容詳見下文）
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