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在這些年的臨床工作中，發(fā)現很多家長存在“支原體恐慌癥”。家長的恐慌不無原因，因為不少醫(yī)生患“支原體恐慌癥”在先。 你看，部分醫(yī)院（包括國內頂級兒童醫(yī)院），血清肺炎支原體抗體檢測和血常規(guī)、C反應蛋白一起竟成了發(fā)熱兒童的必查項目，看來臨床醫(yī)生寄希望于通過血清抗體檢測識別有無肺炎支原體感染可能。我發(fā)現，一旦肺炎支原體抗體結果顯示“陽性”或“弱陽性”時，就會被冠以“肺炎支原體”感染的診斷，面臨著阿奇霉素、克拉霉素或紅霉素的治療。部分孩子不止一次查出肺炎支原體抗體陽性，于是被冠以“肺炎支原體感染復發(fā)”，又被給予多個療程的阿奇霉素治療。為什么會存在這種“恐慌”？推測還是因為家長和醫(yī)生不能正確認識肺炎支原體感染的一些特點。所以，為了了解一些肺炎支原體感染的常識，我寫了這篇問答式科普。下面，大家一起學習起來。答：1944年，肺炎支原體首次從一名“非典型”肺炎患者的痰中分離出來。因為它太小了，一度曾被誤以為是病毒，直到發(fā)現部分抗生素可以有效地殺死它。目前認為，它是一種“非典型”的細菌，可以算是自然界中最小的細菌。但支原體沒有通常細菌所具有的細胞壁結構，所以針對細菌細胞壁的抗生素（比如最常見的青霉素類、頭孢類）對支原體無殺滅作用。電子顯微鏡下的支原體，非常的小，長度不足1微米（千分之一毫米），超過了光學顯微鏡的觀察限度。圖片來源：https://cmr./content/17/4/697/figures-only答：肺炎支原體可通過具有感染性的呼吸道飛沫，在人與人之間傳播。傳染源是：有癥狀的肺炎支原體感染者和沒有癥狀的肺炎支原體定植者。他們的鼻、咽部可攜帶肺炎支原體，可通過咳嗽或打噴嚏傳播肺炎支原體（在空氣中產生含有這種細菌的小飛沫）。近距離接觸感染者或攜帶者有被感染的風險，但相處時間短的話，被感染的可能性較小。肺炎支原體感染全年均可發(fā)生，但秋、冬季相對高發(fā)。答：盡管肺炎支原體的名字中有“肺炎”二字，但肺炎支原體感染最常引起呼吸系統輕度感染，很多時候癥狀輕微（也就是被感染了，你自己沒什么感覺，或者就像是得了一次普通感冒）。肺炎支原體感染后可在呼吸道定植較長時間，攜帶者沒什么特別感覺。但少部分感染者會出現肺炎癥狀，而且可能會出現其他臟器的損傷，甚至病情嚴重。答：單次血檢抗體陽性不能區(qū)分肺炎支原體病或者攜帶者，不能確定此次出現的癥狀就是肺炎支原體感染導致。因為肺炎支原體感染后，人體產生的相應抗體可在血液中存在6~12月之久，所以血液肺炎支原體抗體陽性既可能是既往，也可能是近期有過肺炎支原體感染（如果不是假陽性）。答：沒有。目前檢測肺炎支原體的方法要么費時，要么難以用于確診。比如鼻咽拭子取樣后，通過分子生物學方法（PCR）檢測樣本中是否有肺炎支原體DNA，非常靈敏。但結果陽性只能證實樣本中有肺炎支原體，無法明確目前的癥狀就是這個肺炎支原體感染導致，因為檢測到的肺炎支原體完全有可能是既往感染后定植的。因為抗體滴度通常在感染肺炎支原體后7~9天開始升高，并于3~4周時達高峰。所以對比急性期和恢復期血清的抗體滴度能提供感染的證據（比如，雙份血清的抗體滴度上升至少4倍）。只不過間隔這么久再次抽血檢測對大多數兒童來說不可行。因為采血總會讓兒童緊張、痛苦。每一次采血都可能對兒童造成心理、生理創(chuàng)傷。試想一下，有幾個家長會讓恢復期的孩子（發(fā)病后3~4周）再去醫(yī)院采血以明確3~4周前的發(fā)熱、咳嗽是否肺炎支原體感染？肺炎支原體感染有什么特點？什么時候需要高度警惕患兒是肺炎支原體感染？答：因為目前肺炎支原體檢測手段的缺陷，所以在臨床上，我們更注重根據患兒的年齡特點以及特殊的臨床癥狀來判斷有無肺炎支原體感染的可能。首先要強調的是，即使真的是肺炎支原體感染，很多時候也就是上呼吸道感染，癥狀輕微，對人體影響很小。無需引起太多關注，真的不用恐慌。如果出現下呼吸道癥狀，比如出現發(fā)熱、咽痛、頭痛、不適、疲倦、畏寒，以及其他癥狀有所改善卻逐漸加重的頑固干咳（早期肺部聽診可能沒有明顯特殊，而后期聽診可出現濕啰音或者哮鳴音），稱之為“非典型”細菌性肺炎。總的來說，肺炎支原體引起的肺炎癥狀往往比其他細菌引起的肺炎要溫和，常被稱為walking pneumonia（行走肺炎。因為這類肺炎患兒總體狀態(tài)良好，可到處走動。而典型的細菌性肺炎患者往往萎靡不振）。除了上述呼吸道癥狀，肺炎支原體感染還可能引起多種肺外表現。比如程度不一的紅色斑丘疹或蕁麻疹、溶血性貧血、關節(jié)炎、胰腺炎、肝炎、心包炎、心肌炎和神經系統并發(fā)癥。這些肺外癥狀在其他病原體感染時不常發(fā)生，所以一旦出現，要引起足夠警惕。另外，流行病學顯示：隨著年齡的增長，肺炎支原體感染導致社區(qū)獲得性肺炎的比例呈現增長趨勢，尤其是5歲以上人群。所以當一個5歲以上的孩子出現“非典型”細菌性肺炎表現時，需要高度警惕。還有一點需要關注的就是，當一個社區(qū)獲得性肺炎的患兒在接受有力的抗細菌治療（比如，高劑量阿莫西林）48小時后癥狀無顯著改善，也需要高度警惕肺炎支原體感染的可能。答：不一定。肺炎支原體感染是否需要治療，要根據感染的部位判斷。如果懷疑是肺炎支原體導致的上呼吸道感染，不建議抗感染治療。因為目前認為上呼吸道肺炎支原體感染是一個自限性的過程。而考慮是肺炎支原體導致下呼吸道感染，可以“經驗性”抗肺炎支原體治療。（上圖是我給一個門診患者的“經驗性的治療建議”。當時結合患兒癥狀、年齡特點，我推測有“肺炎支原體”感染的可能，和家長充分溝通后，直接給予阿奇霉素口服治療。治療后家長反饋療效還不錯：24小時內體溫恢復正常，咳嗽緩解。）“經驗性治療”是醫(yī)生根據經驗做出的臨床決策，有一定的風險。對沒有接受醫(yī)學訓練的家長而言，難以掌握。但家長可以在家觀察孩子的病情變化，比如當孩子的癥狀明顯偏離普通上呼吸病毒感染的特點時，需要就醫(yī)。答：我們通過評估患兒在接受“經驗性治療”后的癥狀變化來評估療效。比如經驗性用藥后的2~3整天，體溫明顯下降、咳嗽癥狀逐漸緩解、肺部體征改善，我們認為治療有效。所以，對于采取“經驗性治療”的患兒，非常強調治療后的隨訪。這種隨訪不僅僅對患兒，對醫(yī)生也是非常有益的。隨訪有助于提升醫(yī)生的“經驗值”，增加日后臨床判斷的準確性。答：首選大環(huán)內酯類抗生素。比如：阿奇霉素、克拉霉素或者紅霉素。但有個問題需要重視，也就是目前肺炎支原體對大環(huán)內酯類抗生素耐藥的現象日益增多。如果疑似或確診感染肺炎支原體感染的患兒，在接受大環(huán)內酯類抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（即，開始治療后發(fā)熱持續(xù)≥48小時），則考慮治療失敗。這種情況下可把多西環(huán)素或者四環(huán)素（需8歲以上）作為耐大環(huán)內酯類的肺炎支原體菌株的替代治療。氟喹諾酮類（例如，左氧氟沙星）通常不用于18歲以下人群，除非無其他藥物可以替代，權衡利弊才考慮使用。如果病情非常嚴重，為了及時治療，緊急情況下也可以直接給予多西環(huán)素或者左氧氟沙星。如何預防肺炎支原體感染？曾經感染過肺炎支原體，還會再得嗎？答：因為肺炎支原體通過咳嗽和打噴嚏傳播。所以，日常咳嗽或打噴嚏時，應該用紙巾掩住口鼻。然后把用過的紙巾丟棄在垃圾桶里。如果沒有紙巾，可用上袖或肘部遮擋后再咳嗽或打噴嚏，而不是用手遮擋。嚴格洗手，保持手衛(wèi)生，經常用肥皂（洗手液）流水洗手。如果沒有肥皂（洗手液）和水，可用含酒精的免洗洗手液擦拭雙手。如果感染了肺炎支原體，以后可能還會再次感染。因為感染肺炎支原體后對肺炎支原體不是終生免疫。1. Bradley JS, Byington CL, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25 2. Miller JM, Binnicker MJ, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1. 3. Daxboeck F, Krause R, et al. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. Clin Microbiol Infect 2003; 9:263. 4. Kawai Y, Miyashita N, et al. Clinical efficacy of macrolide antibiotics against genetically determined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatric patients. Respirology 2012; 17:354. 5. 《Nelson Textbook》21th. 6.https://www./pneumonia/atypical/mycoplasma/index.html
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