發現甲狀腺結節怎么辦？BMJ發表了一份超全面的管理建議

小毛頭書屋 2020-03-11

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相信我，雖然我的結節最近從八個變成三個了，但我不會騙你的。

甲狀腺結節：

一做咱就有哇，你有我有全都有！

甲狀腺結節十分普遍，根據碘狀態、年齡和檢測方式的不同，患病率有很大的差異。

體格檢查可以發現 4%-7% 的人群有甲狀腺結節，而使用超聲可以在 30%-67% 的人群中發現結節，做 CT 的人群中則有 5%-25% 可以發現結節。

而且，甲狀腺結節的患病率隨著年齡的增長而逐漸增加，小于 40 歲的人群中患病率大約為 42%，在 60 歲以上人群中則可能高達 76%。

圖 1 世界甲狀腺癌發病地圖

過去幾十年來，甲狀腺癌發病率有所上升。美國甲狀腺癌發病率從 1973 年的 3.6 例 / 10 萬人上升到 2002 年的 8.7 例 / 10 萬人，但這一增長幾乎都由乳頭狀甲狀腺癌（PTC）所貢獻；增長的甲狀腺癌中有 49% 直徑 ≤ 1 cm，87% 的直徑 ≤ 2 cm，而在此期間甲狀腺癌的死亡率卻一直保持穩定。

這一現象被認為與甲狀腺癌的過度診斷有關。不過，過度診斷并不能完全解釋所有的甲狀腺癌發病率增加。

圖 2 世界甲狀腺癌死亡地圖

甲狀腺濾泡細胞天然具有異質性，其生長會受到促甲狀腺激素（TSH）和機體碘狀態的影響。體細胞的突變也可能會影響到甲狀腺細胞的生長行為，比如 BRAF 突變常見于 PTC，而濾泡性腺瘤、濾泡性甲狀腺癌和 PTC 的濾泡樣變體以及新命名的具有乳頭狀核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP）常常是由 RAS 突變所驅動。

好在大多數甲狀腺結節都為良性，并且之前的研究已經觀察到良性結節和惡性腫瘤來源并不相同，因此并不需要對所有新發現的甲狀腺結節都進行活檢。

這么做可以避免過度診斷以及活檢相關不適和并發癥，但對活檢的態度過于保守同樣也有問題，可能會導致臨床漏診甲狀腺癌。如何把握其中的界限是一種技術，也是一門藝術。

圖 3 BMJ專門發文討論甲狀腺結節

今年 1 月來自《英國醫學雜志》（BMJ）的綜述就對這一問題進行了充分的探討。文章首先討論了活檢必要性的衡量標準，強調了甲狀腺癌風險評估在這一決斷中的重要性；隨后討論了活檢后仍無法得出確切結論的情況，指出影像學、新的分子診斷方法、甲狀腺細胞學第二診斷意見均可能有助于指導后續的治療；在甲狀腺結節的管理和隨訪上，則強調了了解患者的價值觀和偏好的重要性，唯有如此才能為患者提供最為合適、個性化的甲狀腺結節處理策略。

活檢必要性：

要做還是不做，先評估一下風險！

甲狀腺結節十分常見，發現之后當然不能每一個都去穿一針，但漏掉一個甲狀腺癌也是件不得了的事情。綜述首先探討了發現甲狀腺結節之后的處理決策，并指出大多數的甲狀腺結節都是良性的，因此發現了甲狀腺結節也不必過于驚慌，但必要的篩查還是要做。

圖 4 甲狀腺結節處理決策

1.高危個人史：

首先需要回顧患者個人史有無甲狀腺癌高危因素，如電離輻射是甲狀腺癌發生最突出的危險因素之一；碘攝入量與甲狀腺疾病風險之間的關系則呈現出U型，多一“碘”、少一“碘”都不行；其他的危險因素還包括家族史、性別、肥胖、甲狀腺自身免疫、阻燃劑暴露、火山灰暴露、吸煙、飲酒以及 18-FDG 等。

表 1 不同因素所帶來的風險

2. 臨床評價：

某些甲狀腺結節患者可能出現可觸及的頸部腫塊、頸前部疼痛、異物感、吞咽困難、呼吸困難和聲音嘶啞等。患者的吞咽不適很常見，但沒有特異性，超過 50％與胃食管反流有關。

癥狀進展的速度對于評估甲狀腺癌風險很重要，持續的聲音嘶啞和甲狀腺結節快速增長更可能是甲狀腺癌的征兆。

3.實驗室檢查：

同樣也是用于甲狀腺結節評估的重要手段。美國甲狀腺學會（ATA）指南建議在評估價甲狀腺結節期間進行常規 TSH 檢測，以排除甲狀腺功能亢進。

不過，對降鈣素的常規檢測還沒有定論，五肽胃泌素（pentagastrin）刺激下的血清降鈣素水平升高（>100 pg/mL）對于甲狀腺髓樣癌（MTC）的診斷具有特異性。

然而，這一方法的應用由于藥物而受限。ATA 不建議在甲狀腺結節評估期間常規測量降鈣素，但歐洲指南則認為應該檢測這一指標。

4.甲狀腺超聲：

在評估甲狀腺結節的性質中非常重要。這一檢查可以確認結節存在的位置、大小和甲狀腺癌的風險，甲狀腺結節的數量、成分、回聲性質、形狀、縱橫比、邊緣、可疑淋巴結等超聲特征對于甲狀腺結節性質的確定極具診斷價值。

不同影像和評估系統的特異性和敏感性不同，但對于惡性結節的判斷往往具有一定的共性。

表 2 可能提示惡性的超聲征象

這樣詳細檢查的最終目的是評估甲狀腺活檢的必要性。如果進行了甲狀腺活檢，下一步的處理是繼續觀察還是手術就可給予活檢的結果、分子標記物或再次活檢的結果。同時，作出這一決策時，理應考慮到患者的偏好和背景。

表 3 甲狀腺結節活檢適應證

活檢沒結論：

我白挨了一針，接下去該怎么辦？

圖 5 超聲引導下甲狀腺活檢

甲狀腺的活檢主要有甲狀腺細針抽吸活檢（FNA）和甲狀腺粗針穿刺活檢（CNB）兩種手段。

FNA 有助于區別甲狀腺結節的良惡性，但大約有 20%-30% 的樣本會出現無法診斷的情況。FNA 可能會導致疼痛或者小血腫，但嚴重的并發癥很少見。由于 FNA 僅能取得少量的組織用于診斷，因此對大型甲狀腺結節的診斷可靠性可能有所下降。

美國通常使用 Bethesda 細胞病理學分級系統報告結果，而英國和意大利也有自己的甲狀腺細胞學報告系統。如果在進行 FNA 的時候能夠進行快速現場評估，那么樣本量不足或無法診斷的情況有可能減少。

CNB 試圖克服 FNA 的診斷局限性，降低無法診斷的樣本比例，但 CNB 相關的并發癥可能較多。

表 4 活檢結果分類及處理建議

良性或者惡性的結果能夠為甲狀腺結節的后續治療提供有效的指導，但不確定的結果卻給后續的決策提出了挑戰。甲狀腺細胞學不確定的結果部分可以通過細胞學診斷第二診斷來解決，通過求助于其他病理學專家，也許就能獲得準確的診斷結果。大家都不愿意看到再次活檢，但這可能是為了準確診斷而做出的無奈選擇。

除此之外，近來逐漸興起的分子診斷方法也被用于指導不確定甲狀腺結節的治療之中，比如 Afirma 檢測、ThyroSeq 檢測、ThyGenX 甲狀腺癌基因和 ThyraMIR 甲狀腺 miRNA 分類、RosettaGX Reveal 檢測等。

雖然分子檢測手段又是的確能對不確定的甲狀腺結節作出正確的分類，但分子標志物在不同機構之間的重復性和適用性卻仍然是個問題。同時，分子檢測的費用問題也限制了其廣泛使用。

表 5 分子檢測手段的診斷效果

管理與隨訪：

走一步看一步，和患者商量著辦！

甲狀腺結節的管理和隨訪不僅需要以臨床證據為依據，同時也要考慮到患者的價值觀、偏好和背景。對患者而言，甲狀腺結節的診斷有三個重要的時間節點。

首先是發現甲狀腺結節的時候，對于結節迅速生長、有異物感、壓迫感的患者應該立即評估，以排除高危甲狀腺癌的風險，考慮是否需要手術干預治療或緩解癥狀。

第二個重要時刻則是是否活檢的抉擇。這一決定不僅需要考慮到患者的臨床癥狀和影像學特征，患者的偏好和背景也很重要，應該讓患者參與到這一決策過程中來。

最后則是甲狀腺活檢結果公布的時候。醫生應該綜合之前所有的檢查結果，估計出新的甲狀腺癌風險，和患者商量著決定，接下去是手術、觀察還是做進一步的檢測。

圖 6 整合臨床證據和患者情況決定下一步治療

甲狀腺結節的管理取決于結節的惡性潛能和臨床惡性程度。對于良性結節的患者，如果患者癥狀已經嚴重影響到生活，還是可以選擇手術治療，但一般情況下會選擇隨訪；對于惡性的患者通常會建議進行手術，手術的范圍需要通過臨床特征和積極監測來確定。

除了手術之外，幾種微創治療技術也能夠用于甲狀腺結節的治療，比如主要用于甲狀腺囊性結節的超聲引導下經皮乙醇注射（PEI）以及包括射頻消融、激光消融、高強度超聲聚焦消融、超聲引導下微波消融在內的各種熱消融技術等。

對于選擇了超聲隨訪的結節，其檢測的頻率會根據超聲特征和 FNA 的結果而有所變化，越可疑的結節越需要密切的檢測。如果在隨訪期間甲狀腺結節出現了增大，通常會建議重復活檢，但生長速度對于甲狀腺結節良惡性的判斷可能并不完全可靠。

表 6 各個指南對于甲狀腺結節的處理隨訪建議

總結

甲狀腺結節在臨床上非常常見，甚至連筆者自己脖子上都掛著幾個。不過，既來之，則安之，帶病生存最重要的就是心態穩定和定期隨訪。

發現了甲狀腺結節之后需要詳細評估患者的病史、癥狀和體征、甲狀腺功能、超聲結果，對可疑的病灶進行活檢。對于明確的良性結節一般進行復查隨訪，有癥狀者也可進一步處理；對于明確的惡性結節應該加以干預。

干預手段通常都是手術切除，其他新興的手段也可以選擇。最令人糾結的是性質不確定的結節，這種情況下，尋求甲狀腺細胞學第二意見、重復再次活檢、分子檢測手段和持續性觀察隨訪都是我們手中的武器，但對于持續不確定其性質的結節，手術切除仍然是診斷最終的標準。

在這一過程中，醫生與患者應該結合臨床證據和患者情況共同作出合理又合情的決定。

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