首先，三項研究均提示阿司匹林導致出血風險增加，不支持心血管疾病低中危風險老年患者使用阿司匹林進行一級預防，提示阿司匹林常規用于心血管病的一級預防有害無益。 ASPREE研究入選患者中位年齡74歲，合并疾病、聯合用藥、潛在的癌癥和死亡的風險高，阿司匹林相關的出血事件產生的危害足以抵消其獲益。 其次，ASCEND研究顯示平均年齡（63.2±9.2）歲、無心血管病的糖尿病患者使用阿司匹林100 mg/d一級預防降低心血管事件發生率，提示存在使用阿司匹林進行一級預防的獲益人群。 因此，如何準確選擇阿司匹林獲益、排除存在出血等潛在風險的人群將成為未來的關注點。
國際研究 羅思韋爾（Rothwell）等新近發表在《柳葉刀》雜志的研究，匯總了10項阿司匹林一級預防的大型臨床試驗，入選117279人。 結果顯示，阿司匹林75~100 mg/d預防心血管事件的療效隨體重增加而下降（P=0.0072），使體重50~69 kg人群獲益（HR 0.75，95%CI 0.65~0.85），體重≥70 kg人群（心血管事件HR 0.95，心血管死亡HR 1.09）80%男性和近50%的女性未獲益，體重<50 kg者全因死亡風險增加；較高劑量（≥325 mg/d）阿司匹林僅在較高體重個體減少心血管事件（P=0.017）。 因此，阿司匹林單一劑量不適合不同身高、體重的個體，需要有針對性、個體化的劑量選擇。 國內證據 筆者所在醫院的老年內科多年來進行小劑量阿司匹林療效和安全性研究，證實個體對阿司匹林的反應性存在差異，老年患者服用阿司匹林40~50 mg/d明顯抑制血小板聚集率，同時相關的出血等不良反應明顯減少。
基于既往的證據，部分指南推薦阿司匹林一級預防用于能長期堅持、年齡50~70歲、心血管病高風險人群。 準確評估出血風險，權衡獲益與風險，是阿司匹林一級預防的難點。盡管現有證據否定了阿司匹林在中危人群中的獲益，但對于心血管病高風險、出血低風險的人群，強調在獲益超過風險的前提下使用阿司匹林，應根據個體特點、對阿司匹林的反應選擇最低有效劑量，并在用藥過程中監測并持續評估出血風險。 動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）一級預防重在控制危險因素（包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等）。阿司匹林作為抗血小板藥物可降低發生血栓事件的風險，而斑塊破裂及炎癥反應啟動血栓事件。 在控制ASCVD危險因素的前提下，阿司匹林一級預防的絕對獲益減少，而出血風險增加。 近年大規模阿司匹林一級預防隨機對照臨床試驗（JPPP-2014、ARRIVE、ASCEND、ASPREE）均顯示控制心血管病危險因素降低ASCVD的風險，較研究啟動時預期發生的10年ASCVD風險明顯降低，縮小了阿司匹林一級預防心血管獲益的程度。 日本老年人阿司匹林一級預防的JPPP研究入選60歲以上合并高血壓、糖尿病或血脂異常的患者，85%合并高血壓，72%合并血脂異常，34%合并糖尿病，應屬心血管病中高風險人群，但主要ASCVD事件的實際10年發生率僅為5.92%。 盡管研究顯示阿司匹林100 mg/d組與安慰劑組比較，心肌梗死、短暫性腦缺血發作的發生率降低，但5年累積主要終點事件發生率沒有明顯差異（2.77%對2.96%），出血風險抵消了獲益。 同樣，ARRIVE研究入選了10年ASCVD風險評分平均17.3%（阿司匹林組）/17.4%（安慰劑組）的受試者，而實際兩組10年ASCVD發生率為8.43%/8.80%，為“心血管疾病中等風險”患者。在研究過程中，受試者的心血管病危險因素得到較好的控制，主要終點事件發生率無明顯差異（4.29%對 4.48%）。 ASCEND研究入選的糖尿病患者，61.6%合并高血壓，大部分受試者接受降壓和他汀治療。相對于ARRIVE研究的非糖尿病患者，ASCEND研究的糖尿病患者心血管事件發生率較高，阿司匹林組8.5% 對安慰劑組9.6%，存在統計學差異，提示阿司匹林一級預防使部分患者獲益，但出血風險抵消了凈獲益。 |
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