專家共識 | 高血壓合并動脈粥樣硬化防治中國專家共識

1.1 高血壓合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/p>

目前我國約有冠心病患者1 100萬[2]。一項調(diào)查研究連續(xù)納入我國7大城市、52家三級甲等醫(yī)院3 513例冠心病住院患者，結(jié)果顯示其中伴高血壓者達(dá)70.5% [3]。據(jù)統(tǒng)計，50%的心肌梗死發(fā)生與高血壓相關(guān)[2]。

1.2 高血壓合并腦卒中

《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》報道，2016年我國腦卒中死亡209.8萬例，位列死因譜的第1位[4]。腦卒中包括缺血性和出血性腦卒中。一項納入22個國家6 000例人群的研究結(jié)果顯示，90%腦卒中發(fā)病風(fēng)險歸因于10個已知危險因素，其中高血壓居首位[5]。2013年一項腦卒中危險因素薈萃分析結(jié)果顯示，高血壓是中國腦卒中人群最主要的危險因素，其相關(guān)度顯著高于西方人群[6]。

1.3 高血壓合并急性主動脈綜合征

急性主動脈綜合征包括主動脈夾層（aortic dissection，AD）、穿透性主動脈潰瘍和壁內(nèi)血腫，其中以AD最為常見。我國大陸地區(qū)尚無相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。我國臺灣地區(qū)報道，AD年發(fā)病率約4.3/10萬，與西方國家相差不大。比較中國AD注冊研究（registry of aortic dissection in China，Sino-RAD）和國際急性AD注冊研究（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國較西方國家AD患者平均年齡小12歲。高血壓是AD最常見的致病因素。AD患者中高血壓發(fā)生率為50.1％~75.9％[7]。

1.4 高血壓合并外周動脈疾?。╬eripheral arterial diseases，PAD）

PAD主要指下肢動脈、頸動脈、腎動脈和腸系膜動脈等病變，動脈粥樣硬化是其主要病因[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，35%~55%的PAD患者伴有高血壓，且存在較高的心血管事件和死亡風(fēng)險[9]。一項以人群為基礎(chǔ)的研究納入92 728例研究對象，結(jié)果顯示高血壓是所有急性PAD發(fā)生和預(yù)后最強(qiáng)的預(yù)測因素[10]。

目前全球約有2.02億下肢動脈疾病患者，常發(fā)病于50歲以后，其中年齡≥80歲人群患病率達(dá)20%[8]。有研究顯示，高血壓使40~79歲男性發(fā)生下肢動脈疾病風(fēng)險增加1.42倍[11]。收縮壓每增加20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，下肢動脈疾病患病風(fēng)險增加63%[12]。一項美國367萬人參與的研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄＞50%者占3.9% [13]。國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，隨著血壓水平升高和高血壓病程延長，頸動脈斑塊的超聲檢出率隨之升高[14]。一項以老年人群為基礎(chǔ)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77歲以上老年人群中，腎動脈狹窄患病率在男性為9.1%，女性為5.5% [15]。高血壓人群中腎動脈狹窄者約占1%~3%，而在繼發(fā)性高血壓人群中腎動脈狹窄患病率高達(dá)20%[16-18]。美國心血管健康研究分析553例65歲以上老年患者，經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，0.9%的患者存在腸系膜上動脈嚴(yán)重狹窄[19]。

高血壓與動脈粥樣硬化存在許多共同的危險因素和發(fā)病機(jī)制，且二者相互促進(jìn)、互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致ASCVD的發(fā)生和發(fā)展。目前研究認(rèn)為其機(jī)制是：在血壓升高狀態(tài)下，血液對血管壁的壓力增加，使動脈內(nèi)皮細(xì)胞回縮、連續(xù)性中斷，引起血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷和功能異常。高血壓患者往往并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，血漿膽固醇、三酰甘油水平升高，在內(nèi)皮損傷處沉積，最終導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化。此外，血管內(nèi)皮損傷后，黏附因子表達(dá)增加，促進(jìn)單核細(xì)胞與血管壁粘附，引發(fā)血管炎癥反應(yīng)；血管舒張因子（如一氧化氮、前列腺素E1等）和血管收縮因子（如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等）分泌失衡，引起血管舒縮功能障礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。

高血壓患者常存在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）過度激活以及胰島素抵抗，可引起氧化應(yīng)激損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、膠原纖維沉積、血管平滑肌細(xì)胞增殖和纖溶系統(tǒng)失衡等病理改變，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展。若動脈粥樣硬化斑塊破裂，激活的血小板在破損內(nèi)膜處發(fā)生黏附、聚集，形成血栓，可引發(fā)ASCVD事件。

動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化后，由于內(nèi)徑減小、管壁僵硬度增加和順應(yīng)性降低，使動脈脈搏波傳導(dǎo)速度增快，反射波時相提前，導(dǎo)致血壓（尤其是收縮壓）升高、脈壓增大以及血壓變異性增加。發(fā)生動脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶表達(dá)上調(diào)，使超氧陰離子生成增多，后者與一氧化氮反應(yīng)生成過氧亞硝酸鹽，降低一氧化氮活性，引起血壓升高。

遺傳因素、人口學(xué)特征、環(huán)境因素以及心血管病危險因素（如肥胖、高血脂癥、高尿酸血癥和糖耐量異常等）的叢集，與上述神經(jīng)體液因素相互作用，共同促進(jìn)高血壓和動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

對于年齡≥20歲無心血管病的人群，建議進(jìn)行心血管病風(fēng)險評估。推薦采用世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會風(fēng)險預(yù)測圖[20]和中國動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險預(yù)測（Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR）模型（通過網(wǎng)站：http://www.進(jìn)行心血管病10年風(fēng)險和終生風(fēng)險評估）[21]評估心血管病風(fēng)險。

對于高血壓合并動脈粥樣硬化的高危人群（老年、吸煙、高脂血癥、糖尿病和家族史等），本共識推薦：①已確診為高血壓的患者，可選擇性行動脈粥樣硬化相關(guān)有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查（表1），實現(xiàn)早期診斷；②已存在動脈粥樣硬化的患者，定期進(jìn)行血壓測量（診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓）。如發(fā)現(xiàn)合并高血壓，需進(jìn)一步確定高血壓分類和分層，明確有無繼發(fā)性高血壓，并評估靶器官損害情況。對持續(xù)高血壓但無明顯靶器官損害，或經(jīng)降壓藥物治療后出現(xiàn)低血壓癥狀而袖帶血壓仍持續(xù)較高者（尤其是老年和脈壓大者），可測量無創(chuàng)中心動脈壓或動脈內(nèi)壓力，以排除假性高血壓。

4.1 高血壓合并動脈粥樣硬化的預(yù)防

建立良好生活習(xí)慣、有效控制危險因素、合理使用藥物，能夠延緩或阻止動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，是預(yù)防高血壓合并動脈粥樣硬化相關(guān)疾病的重要措施。

4.1.1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是高血壓合并動脈粥樣硬化相關(guān)疾病整體防治的基石并且貫穿于綜合管理全過程。主要包括：①合理膳食，減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入；②控制體質(zhì)量，使體質(zhì)量指數(shù)維持在18.5～23.9 kg/m2；③戒煙限酒；④規(guī)律運動，避免競技性運動；⑤減輕精神壓力，保持心理平衡[23]。

4.1.2抗血小板治療

新近研究發(fā)現(xiàn)，對于無心血管病的人群，預(yù)防性使用阿司匹林雖然可使心血管事件發(fā)生風(fēng)險降低10%，但并不減少心血管病死亡和惡性腫瘤死亡風(fēng)險，且顯著增加出血風(fēng)險[24-26]。因此，推薦綜合使用心血管病10年及終生風(fēng)險評估工具，對人群進(jìn)行劃分。對于心血管病10年風(fēng)險處中、低危人群，目前不推薦應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防[21]；對于積極控制危險因素后心血管病10年風(fēng)險為高危的40~70歲成年人，在權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險后，可服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行心血管病一級預(yù)防[27]。長期使用前建議行出血風(fēng)險評估，必要時檢測便潛血和幽門螺旋桿菌，避免嚴(yán)重消化道出血事件發(fā)生[21, 28-29]。

4.1.3血脂異常干預(yù)

有研究結(jié)果提示，如果高血壓、糖尿病和吸煙等因素保持當(dāng)前流行趨勢，血清總膽固醇水平升高將會導(dǎo)致2010至2030年間我國35~84歲人群心血管病事件增加約920萬例[30]。一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，如果血清總膽固醇保持在理想水平（總膽固醇＜5.2 mmol/L），可預(yù)防我國成年人7%的心血管病發(fā)生[22]。推薦[21, 31-32]：（1）年齡＜40歲且血脂為理想水平者，每2~5年檢測1次血脂；≥40歲者至少每年檢測1次血脂。（2）低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，建議①中低危個體，LDL-C＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）或降低幅度≥30%。②高危個體（包括LDL-C≥4.9 mmol/L的嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥和年齡＞40歲糖尿病患者），LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）或降低幅度≥50%。（3）遺傳性脂蛋白（a）[lipoprotein(a)，Lp (a)]＞430 nmol/L（180 mg/dl）者發(fā)生ASCVD風(fēng)險等同于雜合子型家族性高膽固醇血癥，建議每位成人至少行一次Lp (a)水平檢測[33]。（4）在強(qiáng)化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，仍不達(dá)標(biāo)者首選中等強(qiáng)度他汀類藥物；必要時可聯(lián)合用藥，如加用依折麥布和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（pro-protein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制劑等。

4.1.4血糖監(jiān)測和控制

一項國人隊列研究表明，保持空腹血糖＜5.6 mmol/L（100mg/dl），可使心血管病發(fā)生風(fēng)險降低8%[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期糖尿病患者控制糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7%可顯著降低糖尿病微血管病變發(fā)生風(fēng)險；強(qiáng)化血糖控制可明顯抑制已有糖尿病微血管病變進(jìn)展，且降低遠(yuǎn)期心肌梗死和死亡風(fēng)險[34-36]。

目前空腹血糖、隨機(jī)血糖或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)。推薦[21, 37]：①對于成年糖尿病高危人群，宜盡早行糖尿病篩查；②對于兒童或青少年糖尿病高危人群，宜從10歲或青春期開始行糖尿病篩查；③首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少復(fù)查1次；④主要篩查指標(biāo)包括空腹血糖或隨機(jī)血糖，如空腹血糖≥6.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥7.8 mmol/L，應(yīng)進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗；⑤在建立良好生活習(xí)慣的同時，藥物治療首選口服二甲雙胍。

4.1.5血壓管理

新近研究發(fā)現(xiàn)，血壓保持理想水平（＜120/80 mm Hg）能夠預(yù)防我國成年人44.1%心血管病發(fā)生[22]。對于動脈粥樣硬化患者，推薦[23, 31]：①年齡≥18歲健康人群至少每年監(jiān)測血壓1次。鼓勵采用家庭自測血壓（精神高度焦慮患者除外）。②根據(jù)心血管風(fēng)險分層：高危/很高危者，建議改善生活方式同時立即給予降壓藥物治療，并對存在的危險因素進(jìn)行綜合管理；中危者，改善生活方式數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始降壓藥物治療；低危者，改善生活方式1~3個月后，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開始降壓藥物治療。

4.2高血壓合并動脈粥樣硬化的治療

4.2.1抗血小板治療

大量臨床研究支持阿司匹林在動脈粥樣硬化性疾病二級預(yù)防中的作用。氯吡格雷等P2Y12受體拮抗劑可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用或用于存在阿司匹林禁忌及不耐受者。西洛他唑可明顯改善PAD患者間歇性跛行癥狀，并增加步行距離[ 38]。本共識推薦[9, 23, 38-39]：①對于高血壓合并ASCVD患者，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防；阿司匹林不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷替代。②對于高血壓合并急性血栓性事件發(fā)作（如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥等）患者，需要給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板方案治療。③對于高血壓合并癥狀性頸動脈狹窄或合并無癥狀性頸動脈嚴(yán)重狹窄（＞50%）且出血風(fēng)險低的患者，推薦長期單用阿司匹林；對于合并頸動脈血運重建的患者，推薦術(shù)后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月，然后長期維持阿司匹林單藥治療。④對于高血壓合并癥狀性下肢動脈疾病患者，推薦長期單藥抗血小板治療，首選氯吡格雷75 mg/d；對于合并下肢動脈血運重建的患者，推薦術(shù)后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1個月，然后長期維持單藥抗血小板治療，首選氯吡格雷75 mg/d；對于合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的下肢動脈疾病患者，可考慮應(yīng)用西洛他唑（100 mg，2次/d）。⑤建議血壓控制穩(wěn)定（＜150/90 mm Hg）后開始應(yīng)用抗血小板藥物，避免出血。

4.2.2調(diào)脂治療

高血壓合并動脈粥樣硬化性疾病患者是發(fā)生心血管事件風(fēng)險的極高危人群。調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點為：LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；次要干預(yù)靶點：非HDL-C目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）[32]。藥物治療首選他汀類，建議根據(jù)患者基線血脂水平選擇中等強(qiáng)度他汀作為起始治療。對于經(jīng)他汀治療仍未達(dá)標(biāo)者，可在他汀類基礎(chǔ)上加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（10 mg/d）和（或）PCSK9抑制劑等[33]。某些患者LDL-C水平能降至＜1.4 mmol/L（55 mg/dl），對改善預(yù)后更加有益，可作為選擇性治療目標(biāo)[33]。

注意避免降壓和調(diào)脂藥物相互作用引發(fā)的不良反應(yīng)。高脂溶性他汀類藥物在人體內(nèi)的代謝主要依賴細(xì)胞色素P450酶3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4），而鈣拮抗劑可能通過抑制CYP3A4增加此類他汀藥物的血藥濃度，導(dǎo)致肌病發(fā)生風(fēng)險增高[40]。

4.2.3血糖管理

HbA1c是評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。推薦[21, 41]：①對于大部分高血壓合并動脈粥樣硬化患者，HbA1c應(yīng)＜7.0%；②對于高齡、糖尿病病程長、易患低血糖者，HbA1c應(yīng)＜8.0%；③對于慢性疾病終末期患者（如心力衰竭、終末期腎病等），HbA1c控制目標(biāo)可放寬至＜8.5%；④開始治療階段建議每3個月檢測1次HbA1c；達(dá)標(biāo)后可每6個月檢查1次HbA1c。

血糖管理需兼顧降糖有效性和心血管安全性，優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。目前，明確具有心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列凈、達(dá)格列凈[33]和利拉魯肽；具有心血管中性效應(yīng)的降糖藥物包括羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利司那肽；其他降糖藥物的心血管安全性仍需進(jìn)一步研究證實。

4.2.4 降壓治療

4.2.4.1 高血壓合并冠心病

4.2.4.1.1 降壓目標(biāo)[23, 42-43]  ①對于年齡<80歲合并冠心病的高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)值為＜140/90 mm Hg；如耐受良好或存在心肌梗死病史者，可進(jìn)一步降低至＜130/80 mm Hg，但不宜＜120/70 mm Hg。②年齡≥80歲患者目標(biāo)血壓為＜150/90 mm Hg；如耐受性良好，可進(jìn)一步降至＜140/90 mm Hg。③對于脈壓較大（≥60 mm Hg）者，強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，降低收縮壓時需防止舒張壓過低導(dǎo)致的心肌缺血；舒張壓＜60 mm Hg時，需在密切監(jiān)測下使收縮壓逐步達(dá)到目標(biāo) 。

4.2.4.1.2降壓藥物選擇  對于伴穩(wěn)定型心絞痛和(或)有心肌梗死病史的高血壓患者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑；若同時合并左心功能障礙，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI），如果ACEI不能耐受，可選用血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）[44]。血壓難以控制且心絞痛持續(xù)存在時，可在β受體阻滯劑、ACEI/ARB基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑。若無心絞痛持續(xù)存在，可選擇聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑控制血壓[44]。對于合并變異型心絞痛的高血壓患者，可首選非二氫吡啶類或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑[45]。對于伴穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，如無心肌梗死或心力衰竭病史，二氫吡啶類鈣拮抗劑也可作為初始治療藥物[45]。

對于合并急性冠脈綜合征的高血壓患者，若無禁忌，起始降壓治療應(yīng)包括β受體阻滯劑和ACEI，如ACEI不能耐受，可選擇ARB[46]。若存在嚴(yán)重高血壓或持續(xù)性心肌缺血，可選擇靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（艾司洛爾等）[43]。若存在β受體阻滯劑禁忌，可選擇長效二氫吡啶類鈣拮抗劑；當(dāng)伴心力衰竭或肺淤血時，不宜給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑[45]。硝酸酯類藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可在β受體阻滯劑和ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑[43]，需監(jiān)測血鉀水平。

4.2.4.2高血壓合并腦卒中

4.2.4.2.1降壓目標(biāo)  對于高血壓伴腦卒中患者，啟動降壓治療應(yīng)根據(jù)缺血性或出血性腦卒中、急性期或穩(wěn)定期而定。推薦[23, 47]：①對于缺血性腦卒中且血壓＜200/110 mm Hg的患者，如不計劃行血管再通治療，不推薦早期過度積極降壓治療，建議在病情穩(wěn)定后再啟動降壓治療；如擬行血管再通治療，推薦應(yīng)用靜脈降壓藥物將血壓控制至＜180/110 mm Hg；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，可于病情平穩(wěn)數(shù)天后恢復(fù)口服降壓藥物。②對于自發(fā)性腦出血急性期患者，若收縮壓＞220 mm Hg，建議積極應(yīng)用靜脈降壓藥物控制至＜160 mm Hg；若收縮壓＞180 mm Hg，可使用靜脈降壓藥物控制至＜160 mm Hg；對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，降壓治療同時需注意保持腦灌注。③對于腦卒中患者二級預(yù)防，建議長期控制血壓以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。一般情況下，推薦標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，如耐受良好，可進(jìn)一步降至＜130/80 mm Hg；既往缺血性腦卒中高齡患者血壓應(yīng)控制至＜150/90 mm Hg；降壓治療過程中應(yīng)避免降壓過快，并減少血壓波動，防止低灌注性腦損害。

4.2.4.2.2降壓藥物選擇  由于缺少不同種類降壓藥之間“頭對頭”比較研究，腦卒中二級預(yù)防最佳降壓治療方案尚不確定[47-48]。長效鈣拮抗劑可用于腦卒中患者降壓治療，但尚缺乏大規(guī)模、前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲對照研究證據(jù)支持。短效鈣拮抗劑吸收迅速、降壓幅度和速度難以掌控，可能誘發(fā)合并顱內(nèi)外血管狹窄者卒中復(fù)發(fā)，因此，禁忌將含服短效鈣拮抗劑（如硝苯地平）用于腦卒中后高血壓患者緊急降壓治療，但可選擇尼卡地平用于腦卒中患者靜脈降壓治療[49]。我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究（post-stroke antihypertensive treatment study，PATS）結(jié)果顯示，利尿劑（吲達(dá)帕胺）組較安慰劑組腦卒中再發(fā)風(fēng)險降低29%，總死亡風(fēng)險降低9%[50]，提示利尿劑可有效用于腦卒中患者二級預(yù)防[48]。ACEI/ARB類藥物在高血壓伴腦卒中患者二級預(yù)防中的作用存在一定爭議。培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究（perindopril protection against recurrent Stroke study，PROGRESS）發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，ACEI聯(lián)合利尿劑組患者腦卒中風(fēng)險降低43%，但ACEI單藥治療組較安慰劑組腦卒中風(fēng)險無顯著差異[51-52]。

有薈萃分析顯示，ARB在防治腦卒中風(fēng)險方面略優(yōu)于ACEI[53]。依普沙坦和尼群地平在腦卒中二級預(yù)防中的比較研究（morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary orevention，MOSES）結(jié)果顯示，在降壓作用相似的情況下，ARB組較鈣拮抗劑組腦卒中事件發(fā)生率降低24%[54]。然而另有研究報道，在腦卒中二級預(yù)防中，ARB組較安慰劑組患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著差異[55]。β受體阻滯劑較安慰劑可降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險，但保護(hù)作用弱于其他種類降壓藥[56]。因此，目前暫不推薦β受體阻滯劑作為腦卒中二級預(yù)防的初始降壓藥物選擇，但對于腦卒中患者可以選擇靜脈應(yīng)用拉貝洛爾降壓治療[49]。

大量研究表明，對伴有血同型半胱氨酸水平升高的原發(fā)性高血壓患者，在降壓治療基礎(chǔ)上加用葉酸可顯著降低首次缺血性腦卒中及總體腦卒中發(fā)生風(fēng)險，其中首次缺血性腦卒中發(fā)生率降低24%[57]。因此，建議伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥15 μmol/L）的原發(fā)性高血壓患者在降壓治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充葉酸。

4.2.4.3高血壓合并急性主動脈綜合征

4.2.4.3.1降壓目標(biāo)  控制心率和血壓能夠有效減輕主動脈壁壓力，降低循環(huán)阻力，是急性主動脈綜合征患者首要治療措施。急性期收縮壓應(yīng)降至100~120 mm Hg[7,58-59]，并要求心率控制至＜60次/min[58]。

4.2.4.3.2降壓藥物選擇  推薦[60-62]：①在保證終末器官最低有效灌注基礎(chǔ)上，首選靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等），降壓效果欠佳者，可加用其他種類降壓藥物（如鈣拮抗劑和RAS阻斷劑等）。若心率未得到良好控制，不建議首選硝普鈉降壓治療；（2）適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療可降低交感神經(jīng)活性，提高心率和血壓的控制效果。

4.2.4.4高血壓合并PAD

4.2.4.4.1降壓目標(biāo)  對于不伴有糖尿病的PAD患者，降壓治療靶目標(biāo)為＜140/90 mm Hg；對于伴有糖尿病的PAD患者，舒張壓需降至≤85 mm Hg[8]，但不宜＜70 mm Hg[63]。需避免下肢動脈疾病患者收縮壓降至＜110~120 mm Hg [64]。當(dāng)高血壓伴一側(cè)頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓應(yīng)控制在130~150 mm Hg；當(dāng)高血壓伴雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%時，收縮壓應(yīng)控制在150~170 mm Hg[48]。

4.2.4.4.2降壓藥物選擇  目前認(rèn)為一線降壓藥物均可用于PAD患者降壓治療，其中ACEI/ARB類可作為首選[8]。值得注意的是，對于腎動脈狹窄患者，ACEI/ARB類是最有針對性的降壓藥物，推薦用于所有單側(cè)腎動脈狹窄者。但ACEI/ARB類藥物可能使單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄患者腎功能惡化，需要密切監(jiān)測尿量和腎臟功能。如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5 mg/dl，提示發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)。鈣拮抗劑具有獨特的、降壓作用之外的逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及器官保護(hù)作用[65-66]，也是PAD患者安全有效的降壓藥物。歐洲拉西地平抗動脈粥樣硬化研究（European lacidipine study on atherosclerosis，ELSA）納入2 334例高血壓患者，隨機(jī)分為拉西地平組和阿替洛爾組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉西地平組較阿替洛爾組患者頸動脈斑塊進(jìn)展率降低40%，且該作用獨立于降壓療效[65]。進(jìn)一步分析顯示，拉西地平較阿替洛爾具有減少腦卒中、主要心血管事件、心血管病死亡和全因死亡事件的趨勢[65]。有研究報道，氨氯地平和貝那普利聯(lián)合治療較依那普利單藥治療可顯著改善高血壓合并2型糖尿病患者大血管順應(yīng)性[67]。β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，可用于腎動脈狹窄患者的降壓治療。目前尚無證據(jù)支持β受體阻滯劑會使合并輕中度肢體缺血的下肢動脈疾病患者癥狀加重[46]。兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑能夠舒張外周血管、降低血管阻力，可能對此類患者更加適用。利尿劑可激活腎素釋放，一般不推薦用于腎血管性高血壓[68]。

1）中華高血壓雜志2020年第2期全文發(fā)表。

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