    病例資料
精彩討論 凝睦: 左肺下葉囊實性腫塊，分葉，毛刺，胸膜牽拉，考慮原發肺癌，其余肺內多發病灶考慮轉移；穿越七海的風:雙肺多發結節，空洞，鬼臉，患者病程長，無發熱，支持肺癌轉移；紅星:老年男性，病史較長，左肺腫塊伴壞死，肺內多發實性及囊性灶，考慮1.肺癌肺內轉移瘤。2.結核肉芽腫，多發結核結節，合并真菌性肺部感染。薏米:老年男性，咳嗽，咳痰帶血2月，左下肺可見一團塊影，深分葉，胸膜牽拉，可見壞死，壞死邊界清，考慮惡性，雙肺多發散在結節影，可見分葉，空洞，胸膜牽拉，考慮轉移瘤；水晶石頭:患者老年男性，咳嗽、咳痰、痰中帶血伴胸悶2月余。長期大量吸煙史。查肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、電解質、血沉、C反應蛋白、抗“O”、類風濕因子、抗核抗體譜無明顯異常。腫瘤標志物提示NSE、CYFRA21-1稍升高。胸部CT:肺氣腫背景，左肺下葉后基底段不規則腫塊影，見支氣管截斷，內見大片狀低密度區及部分血管影，增強輕度強化,遠端空洞形成。雙肺多發不規則實性結節影、見毛刺、胸膜牽拉及血管集束，結節內見空洞形成，部分可見血管影，多位于胸膜下。雙肺見多發肺大泡。綜合考慮左下肺惡性病變并雙肺轉移。鱗癌或淋巴瘤可能。鑒別血管炎性病變及真菌感染。崇軍:臨床沒有發熱，WBC不高，影像多發結節，部分囊變，較大病灶內有壞死，無樹芽征，感染性病變先排除。抗中性粒細胞漿抗體陰性，腎功能正常，血管炎可以排除。可能的診斷為占位性病變，鱗癌并兩肺轉移?晨:左下肺可見一團塊影，深分葉，可見壞死，壞死邊界清，1.考慮惡性，雙肺多發散在結節影，可見分葉，空洞，胸膜牽拉，考慮轉移瘤；2.鑒別血播引起肺膿腫。飛鷹行動:左肺下葉團塊病灶，有明顯張力，增強后病灶內部有可疑延遲強化，看不清楚病灶與支氣管的關系，應該支氣管受壓阻塞了，雙肺多發胸膜下小結節，病灶小結節病灶有平行胸膜生長的表現，部分小結節厚壁，部分薄壁，，還有一部分有內容物，這需要兩元論，左肺下葉肺癌（腺癌）伴轉移，同時合并真菌感染。淘時光:雙肺多發隨機分布的結節伴空洞，部分囊內見空洞，分隔，壁結節呈假大空樣改變，考慮肺腺癌伴轉移或者全部為轉移瘤。鑒別曲霉及血管炎，需要繼續詢問病史，有無免疫缺陷及鼻竇炎和腎功能的檢查。小強: 一開始看到多發空洞還有氣囊，以為是金葡，但是病史不符合，部分空洞內有條索，左肺下葉病灶沒有壞死，腺癌并肺內轉移吧，鑒別曲霉，GPA；塵緣:主要是鑒別肺內轉移瘤和血管炎，以及金葡。各種中性粒細胞胞漿抗體陰性，加上沒有鼻竇炎，腎臟鑒別等病史，基本排除血管炎。金葡感染相關癥狀與實驗室檢查沒有基本排除。至于寄生蟲等沒有嗜酸性粒細胞增高，沒有IgE增高，沒有相關病史不考慮，所以轉移瘤可能大，肺癌（腺癌可能大于鱗癌）伴肺內轉移？還是整個都是轉移？需要結合病史或者舊片分析，個人傾向于前者可能大些。張延軍:
南邊老師分析 南邊: 臨床老年男性，病史2月，痰中帶血 好像指標都在邊緣上這個高一些
晨:
南邊: 血管炎？ 開始捋一捋征象吧
這個病灶如何分析？
張小兵:
南邊:
蔡磊:
南邊:
初學者:
初學者: 背景是慢阻肺背景。病灶是多發結節伴空洞，內部見結節影，即空洞內結節，符合得有：GPA,癌，結核，真菌（隱球菌，曲霉） 所有結節都類似；有的超不像ca
有空洞，沒有樹丫，結核確實這一點不太像 液化，而不像壞死，是有強化的；這個里面似有液平。說明里面有分泌粘液？主要考慮在GPA和粘液性癌里面無發熱，其他慢性細菌先不考慮，有的低毒的，但是結節形態還是比較不規則的，分布也是比較隨機，更像原發病灶。真菌方面，結節沒有融合，壞死也是液化壞死，不符合隱球菌，曲霉不符合IPA，慢性吸入的也少見。結核沒有樹丫，不考慮。鑒別主要是GPA，和肺癌。GPA不支持點是皮膚，腎臟沒有累及，ANCA不支持。。。肺癌主要是腺癌和鱗癌轉移。比較支持的是淋巴結腫大，和左下肺的主病灶，支氣管堵塞和異常強化。還有分葉，局部膨隆。可以建議支氣管鏡檢測。塵緣:@毛勤香 柳州龍潭醫院影像 轉移結節很多都有毛刺，有收縮力，而且葉間裂多個結節（符合黃勇老師六個核桃理論）初學者:這些病灶收縮力，確實不太支持鱗癌的轉移。反而，里面是薄壁強化，應該是粘液所致塵緣:血管炎一是沒有病史，二是所有中性粒細胞胞漿抗體都是陰性，我第一個就排除了。南邊:大家按我提的單個病灶分析，很多提出來都是典型的腺癌臍凹征、粗短毛刺、深分葉、中央結構雜亂塵緣:@曹冠杰，濟醫附院 GPA一般不會伴有淋巴結腫大，但在繼續感染的時候可以有炎性反應性增生。再就是GPA不會出現葉間裂多個結節樣改變。
病理結果
患者出院后借病理片在上海外院會診，經電話隨訪，結果：腺癌。
腺癌空洞性肺轉移瘤的文獻復習 肺是發生轉移瘤最多的臟器，幾乎所有惡性腫瘤都可轉移到肺，血行轉移是最重要的轉移途徑。典型的肺轉移瘤表現為多發圓形、大小不一的實性結節，邊緣一般光整，多位于肺周邊，多能明確診斷。空洞型肺轉移瘤相對少見，約占肺轉移瘤4%，其中70％為鱗癌轉移；常見的空洞型肺轉移瘤的原發惡性腫瘤多見于頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和女性的生殖系統腫瘤以及其他部位的肉瘤等，組織學以鱗癌和腺癌最多見。 空洞型肺轉移瘤成因尚不完全明確, 可能與鱗癌中心角化物排空 、腺癌黏液樣退變后黏液排空 、腫瘤血供不足引起壞死 、腫瘤繼發膿腫 、化療等機制有關，其中部分薄壁囊腔樣結可能是腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其它囊性結構生長或者腫瘤向小支氣管侵犯引起活瓣性阻塞而形成 ，但無一種機制能解釋全部現象。空洞或囊腔大小并不反映病情變化, 其臨床意義不大, 而瘤灶的數目及大小, 特別是瘤灶實性成分的多少才可能更準確反映病情變化。肺癌形成空洞與其腫瘤本身性質有明顯聯系，腫瘤分化程度差，倍增時間越短，惡性程度越高，組織液化壞死形成空洞傾向越明顯；鱗癌空洞偏大，內緣不規則，常易形成X線平片中癌梁樣改變與CT中壁結節樣改變；而腺癌空洞大小不定，洞內分隔明顯，內緣不規則，且較難于形成壁結節等改變；合伴空洞的腫瘤邊緣情況也對判斷腫瘤性質有幫助。 國內文獻將空洞的形態、壁的厚度及內壁情況將轉移性空洞大致分為4大類： (1)囊樣空洞, 呈圓形或類圓形, 直徑>15 mm,壁薄 (1 ～ 2 mm)而均勻 ,內壁欠光整 ; (2)小環形空洞 ,呈圓形 ,壁薄 (2 ～ 4 mm)而均勻 ,直徑≤15 mm, 內壁光整； (3)泡樣空洞, 呈圓形或類圓形 ,壁厚 ( >4 mm),內壁光整; (4)不規則空洞, 洞腔形態不規則, 壁厚 ( >4 mm)且不均勻, 內壁不光整； 其中囊樣空洞和小環形空洞屬于薄壁空洞，泡樣空洞和不規則空洞屬于厚壁空洞，其中腺癌空洞型肺轉移瘤主要表現為小環形空洞，以下3個病例均表現為小環形空洞的轉移瘤： 病例一 肺腺癌伴雙肺轉移，雙肺多發環形薄壁囊腔轉移瘤； 來源于南京大學醫學院鼓樓醫院 周科峰
病例二 頸部淋巴結病檢：腺癌；雙肺多發薄壁囊腔性轉移瘤； 來源于南京市第一醫院 吳婧
病例三 病史為結腸腺癌；雙肺多發薄壁囊腔轉移瘤 來源于楊凌婧.囊性空洞型肺轉移瘤1例報告[J].實用醫院臨床雜志,2016,13(01):157-158.
回顧性分析 本病例左肺下葉腫塊，有深分葉、毛刺、胸膜牽拉凹陷、支氣管截斷及縱隔內淋巴結腫大等征象，都均支持病灶為惡性，如腺癌，而且葉間裂的多發結節也提示是腺癌來源可能大；雙肺多發結節、腫塊，大部分病灶有分葉、毛刺及胸膜凹陷的惡性征象，與原發腫瘤本身的性質有關，所以應該與左肺下葉腫塊同源，而且雙肺多發病灶內空洞也具有多樣性；
此病例中空洞形態多樣，內壁不光整，有分隔影，周圍未見明顯衛星灶及鈣化灶，結核不太符合；患者病史慢性病史，無明顯發熱，缺乏中毒臨床表現，急性感染基本排除；各種中性粒細胞胞漿抗體陰性，沒有鼻竇炎，腎臟等病史，基本排除血管炎；霉菌性空洞常見于免疫機能低下者, 常為空洞、肺炎、伴“ 暈圈”征的結節及支氣管擴張合并存在。 參考文獻 [1]張秋娟,郭佑民,王麗華,汪軍峰,牛剛,金晨望.腺癌空洞型肺轉移瘤的CT表現[J].實用放射學雜志,2006(09):1050-1053 [2]于小平,王平,梁趙玉.空洞型肺轉移瘤的CT表現及與原發灶病理類型的關系[J].臨床放射學雜志,2003(03):199-202.
整理：周喬友 審核：蔡笑燕 徐 曉 病例提供者：九江市第一人民醫院影像中心 於雄 |
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