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導(dǎo)讀 醫(yī)案一 王某，女，25歲。患急性風(fēng)濕病已月余，肘膝關(guān)節(jié)痛，西醫(yī)用青霉素、維生素B1、阿司匹林藥等。關(guān)節(jié)腫痛減輕，但汗出不止，身重惡風(fēng)，舌苔白滑，脈象浮緩。 分析 要點(diǎn)： 1. 風(fēng)濕日久閉阻于關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)腫痛） 2. 衛(wèi)陽不固，汗出太多，風(fēng)邪雖去，濕氣仍在（汗出不止、身重惡風(fēng)） 3. 舌苔白滑，脈象浮緩（表證，濕） 條文： 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。” 此條為風(fēng)濕兼表虛的證治。 方藥： 防己12g 黃芪15g 炙甘草3g 炒白術(shù)10g 生姜3片 大棗1枚 防風(fēng)10g 桂枝6g 酒芍10g 防己能逐周身之濕，黃芪、白術(shù)、甘草與姜棗相伍，調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表。 防己與黃芪，一補(bǔ)一瀉，益氣利水，是治療氣虛水濕的常用配伍。 桂枝與芍藥，調(diào)和營衛(wèi)，營衛(wèi)正常則汗止；桂枝還有溫通經(jīng)絡(luò)的功效。 拓展鑒別： 防己黃芪湯——治療表虛風(fēng)濕 麻黃加術(shù)湯——治療表實(shí)寒濕 桂枝附子湯——治療陽虛風(fēng)濕在表 甘草附子湯——治療風(fēng)濕并重表里陽虛 醫(yī)案二 李某，男，15歲。半月前因游泳太久，自述感受風(fēng)寒，兩下肢關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，行動不便至今。現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)均痛，上下左右游走，惡寒發(fā)熱，時(shí)咳嗽，微喘，頭身困重，口干不欲多飲，納少，二便尚可。下午體溫38℃,面熱潮紅,脈浮略數(shù),苔薄白稍膩,舌紅。 分析 要點(diǎn)： 1.游泳感受風(fēng)寒濕，日久寒邪開始化熱，濕邪趁脾虛流注關(guān)節(jié)則通（頭身困重） 2.外邪犯肺衛(wèi)（惡寒發(fā)熱，時(shí)咳，微喘） 3.上下左右游走（脈浮乃風(fēng)邪之征） 4.納少，為脾虛（外濕內(nèi)傳之象） 5.面熱潮紅，體溫38度等（濕邪由太陽傳入陽明之征） 6.苔稍膩（濕邪） 條文： 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。” 此條為風(fēng)濕在表的證治。 方藥： 麻黃5g 炙甘草10g 苡仁20g 杏仁10g 厚樸10g 拓展鑒別： 麻黃杏仁薏苡甘草湯——治療風(fēng)濕在表伴有化熱的濕病，故用清化淡滲的薏苡仁。 麻黃加術(shù)湯——治療風(fēng)濕在表的表實(shí)濕病，故加溫散之桂枝。 醫(yī)案三 治“柔痙” 陳某，男，56歲。患者項(xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷、萎縮。口渴汗出，兩臂拘急，緊貼兩脅，活動受限。因此臂不能舉，肩不能動。如果強(qiáng)行將兩臂從脅上拉開，則肩臂疼痛不能忍耐。切其脈弦細(xì)如絲狀，視其舌紅如草莓幾乎無苔。余辨此證為太陽經(jīng)輸受邪，天長日久，化熱傷陰，陰液灼竭，津液不能灌溉之病。 分析 要點(diǎn)： 1.足太陽膀胱經(jīng)受邪，化熱傷陰，損其津液，無法濡養(yǎng)筋脈。（項(xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷、萎縮） 2.太陽經(jīng)受邪，化熱傷陰，津液耗傷（口渴） 3.風(fēng)邪襲表，導(dǎo)致腠理不固，衛(wèi)氣失守，營陰外泄（汗出） 4.兩臂難以屈伸，風(fēng)寒凝滯筋脈所引起（兩臂拘急） 5.肌肉強(qiáng)直，津液耗損不能灌溉筋脈（臂不能舉，肩不能動） 6.弦可主痛證，細(xì)脈可主虛證（脈弦細(xì)如絲狀） 7.體內(nèi)熱象重，津液灼竭，陰虛內(nèi)熱之象（視其舌紅如草莓幾乎無苔） 條文： 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。” 此條為柔痙的證治。 方藥： 栝蔞根30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜10g 大棗12枚 拓展鑒別： 1. 柔痙和剛痙的區(qū)別 在痙病癥狀的基礎(chǔ)上，剛痙：伴有發(fā)熱、惡寒、無汗等太陽傷寒癥狀；柔痙：伴有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等太陽中風(fēng)癥狀。 2. 與《傷寒論》桂枝加葛根湯的區(qū)別 A.桂枝加葛根湯有惡風(fēng)的癥狀，而栝蔞桂枝湯卻是不惡寒，仲景文中風(fēng)寒常做互詞，所以不惡寒可理解為不惡風(fēng)寒。 B.桂枝加葛根湯是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，位置相對局限；而栝蔞桂枝湯是身體強(qiáng)，幾幾然，部位較前者范圍大，甚至可見角弓反張，由此可見栝蔞桂枝湯的癥狀較桂枝加葛根湯的癥狀重。 C.太陽病的主脈是浮脈，中風(fēng)多見浮弱之脈，所以桂枝加葛根湯中的脈象應(yīng)是脈浮；而栝蔞桂枝湯中的脈象是沉遲，沉脈主里、主水，遲主里虛，血少。脈沉遲是主津液大傷，揭示了柔痙的病機(jī)。 |
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