病例分享｜主訴血糖控制不好，再三更改治療方案，無效！為何？

患者女，63歲，因“乏力8年，血糖控制不佳1月”入院。應用“二甲雙胍、阿卡波糖”控制血糖，飲食未控制，運動較少，1月來監測空腹血糖13mmol/L左右。既往有“高血壓”病史，應用“氨氯地平”控制血壓，監測血壓在150~190/90mmHg左右，為控制血糖、血壓來院就診。

個人史、月經史、家族史無特殊。

查體：BP 155/83mmHg，W 59.7Kg，H 152cm，BMI 25.8kg/m2，余查體未見明顯異常。

檢查：空腹血糖11.8mmol/L、餐后血糖13.92mmol/L；C-肽（空腹）4.5ng/ml、C-肽（120min）4.9ng/ml；HbA1c 9.6%；甘油三酯 3.79mmol/L、總膽固醇7.05mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.23mmol/L。肝腎功能、血常規、甲狀腺功能等正常。腹部彩超示：脂肪肝。胸部CT示：右側腎上腺CT腺瘤表現，進一步行腎上腺增強CT示：右側腎上腺2.5cm腺瘤，考慮良性。查高血壓四項、皮質醇、ACTH正常。

通過以上檢查，首先考慮更換之前的降糖用藥方案：給予甘精胰島素12單位、西格列汀二甲雙胍、阿卡波糖、格列齊特緩釋片聯合降糖治療，空腹血糖在9mmol/L左右。因行增強CT，建議患者停用西格列汀二甲雙胍48小時。住院治療10天后監測空腹血糖在11mmol/L左右。

降糖效果不行，又將降糖方案改為：甘精胰島素22單位、西格列汀二甲雙胍、達格列凈、阿卡波糖、吡格列酮降糖治療，監測患者空腹血糖仍在11mmol/L左右。

為何患者空腹血糖還是在“高位”？我們繼續考慮是否存在這幾個因素：

1. 特殊類型糖尿??？

2. 胰島素劑量不夠？

3. 飲食控制不佳？睡眠、情緒影響？

而后一一進行分析：

首先，根據以上輔助檢查，暫不考慮患者是特殊類型的糖尿病；

目前應用胰島素劑量較大、口服降糖藥物較多，且患者訴規律服藥；

住院期間，對患者進行過反復患教，患者的飲食合理、運動適當、睡眠也可。

故排除上述血糖升高原因。

因我院目前實行部分藥物成盒發藥方式，患者自服西格列汀二甲雙胍，查房時發現床頭柜中此藥未見減少，患者行增強CT后未再服用此藥物，遺忘了醫生叮囑——建議增強檢查48小時后，腎功能無異常繼續服用此藥。

發現原因后，因患者腎功能無異常，囑咐其按之前醫囑服藥。服藥后第二天測空腹血糖為6.2mmol/L。

出院后給予：甘精胰島素16單位、西格列汀二甲雙胍、吡格列酮片降糖治療，血糖控制穩定。

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編輯&排版：MMC醫家