醫話醫案 | 苗建英運用侯氏黑散臨證驗案4例

患者，女，42歲。

主訴：甲狀腺功能亢進突眼病史5年。4年前行¹³¹I治療后甲狀腺功能恢復正常，遺留雙眼突眼，伴心悸，心率80～110次/分，口服酒石酸美托洛爾片控制心率?，F癥見：雙眼突眼，上瞼遲落，雙眼干澀、脹痛、迎風流淚，瞬目減少，伴陣發性心悸，時有頭悶、頭昏沉不適，寐差，多夢，納食一般，大便每日一行、質偏干，小便正常。復查甲狀腺功能未見明顯異常。平素性情急躁，舌淡，苔薄白，有裂紋，左脈弦，右脈沉弦。

中醫診斷：鶻眼凝睛，辨為肝郁痰凝證。

治法：清肝化痰散結，涼血化瘀明目。

處方：侯氏黑散加減。組成：菊花60g，生牡蠣15g（先煎），麩炒白術14g，茯苓、赤芍、當歸、川芎、生地黃各12g，生曬參（另煎）、黃芩片各10g，桔梗8g，桂枝、防風各6g，干姜、細辛各2g。每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時溫服。

服上方7劑后二診：眼部癥狀有所減輕，仍有寐差，加柴胡12g，生龍骨15g（先煎）。

服二診方14劑后三診：諸癥改善，二診方各藥味10倍劑量，煎煮濃縮后收膏，每次1匙，早晚飯前半小時開水沖服。

按語

甲狀腺功能亢進突眼屬于中醫“鶻眼凝睛”范疇，屬目病，伴甲狀腺功能亢進而發，多因氣、火、痰、瘀交織為患。目為肝之竅，該病與肝關系密切?；颊咂剿匦郧榧痹?，長期情志不舒，肝失條達，肝氣郁滯，肝旺克脾，肝旺火盛，使脾虛痰濁內生，瘀熱滯于肝經，結于目窠，故出現突眼；肝郁化火，則雙眼干澀、脹痛；痰阻心脈，心火旺盛，心陰不足，則心悸、寐差、多夢；痰蒙清竅，則頭悶、頭昏沉。舌淡、苔薄白、有裂紋、脈沉弦均為肝郁之象。結合患者的癥狀及舌脈表現，辨為肝郁痰凝證，治以清肝化痰散結，涼血化瘀明目，處方以侯氏黑散加減。方中以生曬參補氣；干姜溫中；當歸、川芎養血；白術、茯苓益氣健脾除濕；桔梗升提陽氣；桂枝通痹溫陽；防風、細辛祛風；菊花、黃芩祛風熱，在原方基礎上重用菊花，增加清肝火、明目的功效；瘀熱結于目窠，故易白芍為赤芍，取其涼血化瘀之功；加生龍骨軟堅散結，配合生牡蠣相須為用，可鎮靜安神；患者平素情志不舒，肝氣郁結，故加柴胡以疏肝理氣。全方共奏疏肝清火、涼血化痰散結之功。該病為頑固難愈的慢性病，突眼短期內難以恢復，故三診后改湯劑為膏方治療。

患者，女，53歲。

初診時自訴1周前無明顯誘因出現右側上肢麻木疼痛，右側鼻唇溝變淺，伴頭暈、口苦，晨起明顯，乏力，多寐，平素納食后易困倦，舌淡，苔黃膩，脈弦滑，大便每日一行，質溏薄。既往有高血壓病病史、糖尿病病史。

中醫診斷：中風（中經絡），辨為脾虛痰濁中阻證。

治法：健脾化痰通絡。

處方：侯氏黑散加減。組成：菊花30g，茯苓18g，當歸、川芎、牡蠣（先煎）、雞血藤各15g，麩炒白術、天麻、黨參片、白芍、陳皮、川牛膝各12g，姜半夏、桂枝、黃芩片各10g，防風6g，黃連片4g，干姜2g。每日1劑，水煎400mL，早晚空腹溫服。

服上方10劑后復診，自訴肢體麻木疼痛有所減輕，仍有頭暈，在原方基礎上將菊花用量增至60g，麩炒白術增至20g，繼服10劑。

服二診方后再次復診，自訴諸癥均減，乏力、口苦不明顯，頭暈未再發作。

按語

本例患者素體脾虛，內虛邪中，風邪乘虛入經絡，且脾虛易生痰濕，風邪易與痰濕相結合，痹阻經脈，發為中風。風、痰、濕郁結中焦，故口苦、乏力、多寐；肢體經脈失養，故見肢體麻木疼痛；清陽不升，故頭暈；脾虛運化失司，則納食后困倦、便溏。其病機屬于脾虛痰濁中阻，治宜補虛化痰，方選侯氏黑散加減治療?；颊唠m然癥狀熱象不明顯，但舌苔黃膩，提示已有熱象，為痰濕郁而化熱，加少量黃連清利濕熱。天麻為治療眩暈、頭痛之要藥，加天麻可助菊花升清陽以止眩。易人參為黨參，減少其滋膩感，增加補氣的功效。復診時仍有頭暈，故加大菊花用量以祛風止眩，加大麩炒白術用量以健脾益氣，燥濕化痰，同時可滲濕止瀉。

患者，男，50歲。

主訴：間斷頭暈3年。患者形體肥胖，素喜食肥甘厚味，時感頭悶不清，四肢困重，胸脘滿悶，失眠多夢，納呆，便溏，大便每日1～2次，舌質淡暗，舌體胖，苔白膩略黃，脈浮滑偏數。

既往史：糖尿病病史5年，高脂血癥病史3年。查血脂4項顯示：總膽固醇6.89mmol/L，三酰甘油2.73mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.73mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.07mmol/L。

中醫診斷：眩暈，辨為痰濕困脾證。

治法：健脾化痰祛濕。予侯氏黑散加減治療。

處方：菊花40g，麩炒白術、茯苓、黨參片、牡蠣（先煎）各15g，防風、當歸、川芎、桔梗各10g，甘草片6g，桂枝5g，細辛、白礬各3g。每日1劑，水煎400mL，早晚空腹溫服。

服上方10劑后，患者頭暈、頭悶明顯緩解，精神好轉，上方加山楂30g，紅曲6g，繼服1個月。1個月后復診，查血脂顯示各項指標均有改善，自訴困重感消失。

按語

本例患者因恣食肥甘厚味，導致脾胃運化功能受損，升降失常，水谷精微不能自中焦輸布全身，反滯于中焦，阻遏脾胃而變生痰濕，痰濁蒙蔽清竅發為眩暈，濕聚化熱則苔膩微黃、脈數，且患病日久，已有熱象。該病脾虛之象明顯，土虛木乘，使脾胃更加虛弱，加重眩暈癥狀，提示該病病在肝脾，證屬本虛標實，應肝脾同調。治以培土補虛，健脾化痰，方以侯氏黑散加減治療。原方去干姜，保留少量桂枝，濕得陽助則化，又防加重熱象，易人參為黨參，增強益氣健脾之功。復診時加山楂、紅曲，借其清之力達降濁化滯之功，可有效降低血脂指標。

患者，男，74歲。初診時自訴1年前與家人發生矛盾后出現口干不欲飲，伴口苦，大便3～4d未行，小便調，納眠可，舌淡，舌尖紅，苔黃厚膩。

中醫診斷：口渴，辨為肝郁脾虛、痰濁中阻證。

曾予以黃連溫膽湯加減治療，療效不佳，后改為侯氏黑散加減治療。

處方：菊花、牡蠣（先煎）各30g，生白術、黃芩片、茯苓各20g，桔梗、防風、當歸、川芎各10g，生曬參8g（另煎），桂枝、大黃、甘草片各6g，干姜5g，白礬3g，細辛、肉桂各2g。每日1劑，水煎400mL，早晚空腹溫服。

服上方7劑后，患者口干、口苦減輕，大便1～2日一行，質偏干，故上方去大黃，加枳實18g，繼服15劑，諸癥痊愈。

按語

本例患者因心情抑郁導致肝氣不疏，肝郁乘脾，脾失健運，痰濁中阻，津液輸布不利，不能上乘于口舌，故口干不欲飲；痰濁內阻，久而化熱，熱灼肺經，則口苦。治以清肝健脾化痰，以侯氏黑散加減治療，加黃芩清肺胃熱；加肉桂微生火以助痰濕生化，使津液得以運行輸布；易麩炒白術為生白術，增加通利的功效；加大黃急則治其標，排便改善后去大黃而加用枳實，既保留其健脾的功效，又加強理氣通便的功效。

以上4則醫案均以侯氏黑散為基礎方加減治療，效果明顯。侯氏黑散藥味較多，方中君以菊花之輕升，清頭部之風熱，佐以防風、細辛祛風，麩炒白術健脾滲濕，當歸、川芎補血行血，人參滋陰益氣，干姜、肉桂溫通氣血，助氣血上達于目，桔梗滌痰開胸、載藥上行，黃芩瀉火，白礬祛頑痰，牡蠣清肝氣、潛肝陽。全方雖看似雜亂，但溫、清、補、消四法共施，治療寒熱錯雜、虛實互見、陰陽紊亂之痰濁、痰熱、脾虛肝郁、肝陽上亢等證。

清·葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中指出：“考古人虛風，首推侯氏黑散。”清·陳修園在《醫學從眾錄》中言：“至云風為虛邪，治風必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風引湯二方研究十年，而知其妙處，則可與共學適道矣。”而喻嘉言對侯氏黑散更是推崇，在《醫門法律》中稱此方為“中風門第一方”，給予其極高的評價，論述其有填竅之功，可使“舊風盡出，新風不受矣”?，F代臨床研究表明，侯氏黑散治療高血壓病、冠心病、眩暈、卒中、關節炎、眼疾等療效顯著^[1-3]。但還需進一步研究該方的作用機制、組方規律和加減應用,以便更好地指導臨床。

參考文獻

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[2]李閃閃,胡瀚文,王慧等.侯氏黑散方義探微[J].中醫藥通報,2016,15(1):20-21.

[3]陳修常,王延周,邵桂珍.侯氏黑散降壓降脂作用的檢測及探討[J].醫藥論壇雜志,2003,24(17):60-61.