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《心關注》：從整體來看，2020 ISH高血壓實踐指南有哪些令您印象深刻的特點或亮點？ 新指南一個最重要的亮點是，針對不同國家或地區、不同醫療機構的實際情況推薦了兩種標準即基本（essential）標準和理想（optimal）標準。“基本標準”是針對一些欠發達國家或地區、醫療體系欠完整、醫療能力有限或藥物可及性有限的醫療機構等，“理想標準”則適用于發達國家或地區、醫療體系完整等情況，要求更為嚴格，包括危險分層、個體化治療等。新指南同時強調，這兩種標準的選擇并非絕對，我們臨床也不應機械執行，要根據醫療機構特點、患者需求以及藥物可及性等綜合判斷。比如北京或者上海的基層社區服務中心，雖然沒有住院部，但醫療能力完全能夠對高血壓患者進行危險分層，且藥物可及性非常好，完全可以按照“理想標準”來做。無論哪種標準，高血壓管理的總目標不變，都是要有效控制血壓達標，以減少或延緩并發癥的發生。 孫寧玲教授：高血壓治療分兩部分，非藥物治療和藥物治療。藥物治療方面，高血壓患者中約有超過70%需要服用兩種或以上降壓藥物才能使血壓達標。新指南與歐洲高血壓指南一樣，推薦單片復方制劑（SPC）作為主流治療，除低危的1級高血壓、高齡或身體虛弱患者外，大部分高血壓患者都可以采用單片復方制劑開始降壓治療。在具體SPC組方上，既往歐洲高血壓指南強調了A+C或A+D組合，而ISH新指南則基于ACCOMPLISH研究和ASCOT研究結果強調以A+C為主的治療方案（圖1），對腦卒中后、有心力衰竭、高齡老年人以及不能耐受CCB的患者推薦A+D，對鹽敏感以及黑人考慮A+C或C+D。第一步低劑量A+C，如不能達標，則加至全劑量A+C，仍不達標則采用A+C+D，乃至最后進一步加用醛固酮拮抗劑。這種方案同樣也適合我們國家，著重推薦A+C是有必要的，因為從證據到臨床實踐都已經證實A+C的強效降壓作用和有不良反應低的優勢。在我國實踐中，A+C也是大部分高血壓患者目前采用的聯合降壓方案，A+D的聯合實際也是不錯的聯合，只是醫生擔憂利尿劑可能導致低血鉀、高尿酸等代謝因素有所顧慮，但SPC方案中利尿劑用量一般較低，相對也是安全的，因此臨床也不排除A+D這種組方，因為中國鹽敏感患者比較多，可以根據患者情況來做出具體推薦。 孫寧玲教授：A+C組合實際上包括ACEI+CCB和ARB+CCB，中國患者服用ACEI引發干咳的比例相對高些，因此ARB+CCB的方案相對適應性更強一些。我國A+C組方的單片復方制劑已經有數種，包括新上市的奧美沙坦酯氨氯地平片也已經進入國家醫保目錄，臨床可及性增強。A+C組方中，C大多采用氨氯地平這種長血漿半衰期的降壓藥物，而ARB中奧美沙坦酯同樣是長效降壓藥物，且較其他ARB降壓作用更強，二者組成的復方制劑作用機制互補，可實現強效、長效降壓，每日服藥一次能夠提供24小時血壓控制。這種組合還可以進一步減少不良反應的發生，聯合ARB可以抑制CCB對交感神經系統的反射性激活以及外周水腫的發生。另外，奧美沙坦酯氨氯地平片具有單片復方制劑的共有優勢，包括較自由聯合明顯提高患者依從性，更具成本效益等。總體上，包括奧美沙坦酯氨氯地平片在內的A+C單片復方制劑都是臨床可行的，能夠在推動血壓管理達標方面發揮更好的作用。 孫寧玲教授：2018年中國高血壓指南相對2010年指南做出了很多新的改變，強調了單片復方制劑的重要性；與以往血壓高于160/100 mm Hg推薦聯合治療相比，推薦在血壓高于140/90 mm Hg時即可以使用低劑量聯合。這說明中國已經在推動單片復方制劑的應用。為何過去應用比較少？這與以往藥物的臨床可及性差有關，是因為單片復方制劑上市時間較短，而非臨床不需要。目前大城市醫院A+C單片復方制劑應用情況良好，基層應用可能相對薄弱，但隨著國家基本藥物制度以及國家醫保政策的推進，單片復方制劑的可及性會改善，這些藥物肯定會逐漸得到廣泛應用，因為它的確有效且應用方便，能夠改善依從性，提高達標率。因此至少在采用“理想標準”時，我們應該提倡A+C單片復方制劑治療。我認為，單片復方制劑未來的前景會很寬廣，這將有利于我們做好血壓的控制和管理。 參考文獻 1. Thomas Ungera, Claudio Borgh，2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines www.jhypertension.com，Volume 38 Number 6 June 2020，982-1004. 2. Franz H. Messerli et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension，APRIL 3 , 2018 VOL. 71, NO. 13 : 1474–82.
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