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摘 要 隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，是一種重要的藥物。本文主要為了加深對糖皮質(zhì)激素的認(rèn)識(shí)，主要研究內(nèi)容包括臨床常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點(diǎn)，根據(jù)糖皮質(zhì)激素類藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究藥物和機(jī)體的關(guān)系展開討論。長期使用會(huì)引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征。因此，指導(dǎo)臨床合理使用糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前需要解決的首要問題之一。 關(guān)鍵詞：1糖皮質(zhì)激素；2藥物特點(diǎn)：3合理應(yīng)用 一、引言 目前為止，腎上腺糖皮質(zhì)激素已有60多年的應(yīng)用歷史，此類藥物對免疫系統(tǒng)的強(qiáng)烈作用使其對很多疾病都有較好的療效,但腎上腺糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用廣泛，需要深人研究腎上腺糖皮質(zhì)激素藥理作用機(jī)制，對患者不但有大的治療作用，同時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)對患者有極大的危害。對這把 “雙刃劍”有準(zhǔn)確、全面的認(rèn)識(shí)，對于臨床實(shí)際工作的發(fā)展具有推動(dòng)的作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素引起的全身不良反應(yīng)是困擾其發(fā)展使用的重要障礙，大多市場供應(yīng)的藥物局限于局部用藥，所以，當(dāng)前需要發(fā)明出這類藥物的新的給藥途徑和新劑型成為近年來有關(guān)腎上腺糖皮質(zhì)激素研究的新熱點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素類藥物的濫用成了熱門話題，尤其是在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的使用。因此，加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的管控成了重中之重。 1.1.糖皮質(zhì)激素類藥物的簡介 糖皮質(zhì)激素是一種甾體激素，也可以人工化學(xué)合成，常廣泛應(yīng)用于臨床。腎上腺皮質(zhì)激素由于促腎上腺皮質(zhì)激素被腦垂體刺激所產(chǎn)生的一類激素，腎上腺糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)人體的代謝，影響各器官系統(tǒng)功能，這對維持機(jī)體在遭受外界環(huán)境干擾時(shí)生存具有重要意義。因此稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所知。另外，大劑量的糖皮質(zhì)激素還具有減低炎癥、抵抗病毒、抑制過敏介質(zhì)的釋放和感染性休克等藥理作用。糖皮質(zhì)激素對不同部位的脂肪作用不同，消耗四肢脂肪的作用加強(qiáng)，但可以加強(qiáng)面部和身體軀干的脂肪合成增加，由于長期大劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)功能會(huì)產(chǎn)生亢進(jìn)的作用反而對人類有害可能出現(xiàn)向中性的肥胖。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素全身用藥對患者危害較大，隨后發(fā)展皮膚外用和眼用制劑在醫(yī)療中不斷被開發(fā)使用減少全身用藥的不良反應(yīng)。近年來，有很多研究報(bào)道臨床上常將腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物用于發(fā)熱患者往往不能起到好的治療作用，反而會(huì)因使用這類藥物導(dǎo)致拖延病情的得到好的治療。那么，該如何規(guī)避這類事件的發(fā)生該采取怎樣的措施，漸漸的對糖皮質(zhì)激素使用的管控在臨床事業(yè)的發(fā)展具很大的作用。 1.2糖皮質(zhì)激素的藥理作用 1.21抑制免疫作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能，主要對病原體進(jìn)行消滅。降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆粒或細(xì)胞的作用，可使淋巴細(xì)胞溶解，導(dǎo)致寄生宿主細(xì)胞內(nèi)的淋巴細(xì)胞消耗，降低炎癥反應(yīng)。此外，腎上腺糖皮質(zhì)激素對T細(xì)胞作用較明顯，其中可以幫助T細(xì)胞減少更顯著導(dǎo)致T細(xì)胞不能生長發(fā)育成成熟的有活性的T細(xì)胞與進(jìn)入體內(nèi)的抗原相結(jié)合產(chǎn)生免疫應(yīng)答保持較強(qiáng)的免疫記憶能力，還可降低自身免疫性抗體水平。因此，可以通過上述幾種途徑抑制免疫的作用產(chǎn)生抗感染的功效，可減少過敏介質(zhì)的釋放產(chǎn)生過敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀，對抗異體器官移植的排異反應(yīng)。 1．22抗感染作用 ：糖皮質(zhì)激素具有快速殺菌、作用強(qiáng)大，而非特異性的抗感染作用，對物理性、化學(xué)性、生物性、粘性損傷及無菌性等各類炎癥均能起作用。其作用機(jī)理主要是腎上腺皮質(zhì)激素類藥物與靶細(xì)胞內(nèi)的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后同時(shí)改善炎癥早期出現(xiàn)的紅腫熱痛等臨床癥狀。后期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以抑制毛細(xì)血管和膠原蛋白的生產(chǎn)，以防后期粘多糖的生成和組織增生產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和瘢痕生成，降低炎癥副反應(yīng)的后遺癥。 1．23抗休克作用 ：糖皮質(zhì)激素能提高患者自身的承受的能力，減輕正常細(xì)胞損傷，起到保護(hù)機(jī)體作用。同時(shí)還具有擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量，起到降低心率，升高血壓，改善微循環(huán)作用。 1.24其他作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素常被用于發(fā)熱的使用，往往會(huì)因?yàn)樵撍幬飳ν藷嶙饔脹]有起到好的療效因此拖延病情，反而是對患者百害而無一利。因此，在診斷不能明確之前不可隨意使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療發(fā)熱。血液系統(tǒng)疾病，消化功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等都有一定作。 二、目前常用糖皮質(zhì)激素類藥物： 即使腎上腺糖皮質(zhì)激素被臨床廣泛使用后產(chǎn)生危害極大，當(dāng)患者治療作用的利大于弊時(shí)還應(yīng)當(dāng)推薦使用，目前臨床常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括短效的氫化可的松，中效的潑尼松了，甲潑尼龍，長效的地塞米松。常用霧化吸入制劑的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松等。 2.1：全身性糖皮質(zhì)激素藥物： 2.1.1：氫化可的松：本品蛋白結(jié)合率較高可達(dá)75%以上，總清除率（CL）21~30L/小時(shí)。在肝臟中代謝滅活，只有少量皮質(zhì)醇從尿中以原型排出，其他代謝產(chǎn)物以葡萄糖醛酸結(jié)合或硫酸酯形式從腎臟排出，血漿半衰期為10小時(shí)左右。超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退，也可用于過敏性和炎癥性疾病，由于該藥物起效迅速常用于搶救危重中毒性感染。 2.1.2：甲潑尼龍：該藥物可被快速吸收，口服給藥后1.5~2.3小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度，絕對生物利用度一般較高（82%~89%），可以廣泛分布到組織中，穿過血腦屏障，可經(jīng)乳汁分泌，其表觀容積約為1.4L/kg。蛋白結(jié)合率約為77%。在肝臟主要通過CYP3A4代謝。作用持續(xù)時(shí)間8-12小時(shí)，因此，有肝功能損害患者學(xué)減量使用或停用。該藥物只有在某些內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才能作為替代藥品。 2.1.3：地塞米松：地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇，其抗炎、抗過敏、抗休克作用比潑尼松更顯著，而對水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，對垂體 - 腎上腺抑制作用較強(qiáng)。肌注醋酸地塞米松后于 8 小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。肌注本品于1小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率較其他藥物低。主要用于過敏性及自身免疫炎癥性疾病。地塞米松通常在臨床使用不作為腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療的首選，因?yàn)樵撍幬锇胨テ谳^長，作用持續(xù)時(shí)間36-54小時(shí)，不易排泄，在體內(nèi)容易蓄積易導(dǎo)致中毒。 2.2局部吸入性糖皮質(zhì)激素藥物：目前中國已上市的霧化吸人用 ICS 有布地奈德、 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用機(jī)制及適應(yīng)證、禁忌證等相似，但也存在藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)等差異。雖然糖皮質(zhì)激素能夠有效的治療哮喘，但是糖皮質(zhì)激素不能迅速影響哮喘的癥狀。在開始治療之后1至2周或者更長時(shí)間內(nèi)不可能 達(dá)到最大療效。當(dāng)終止糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，哮喘可以在數(shù)天或者更長時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定。目前，腎上腺糖皮質(zhì)激素常與β受體激動(dòng)劑或者M(jìn)受體阻斷劑組成二聯(lián)霧化或三聯(lián)霧化聯(lián)合應(yīng)用于呼吸道的感染，通過不同的作用機(jī)制減少呼吸道的炎癥反應(yīng)，擴(kuò)張支氣管，抑制支氣管痙攣從而達(dá)到改善呼吸功能，聯(lián)合使用可以減少腎上腺糖皮質(zhì)激素的劑量降低不良反應(yīng)，起到協(xié)同作用。 2.2.1布地奈德：該藥物是所有的糖皮質(zhì)激素類藥物局部抗炎作用最強(qiáng)的藥物之一。該藥物具有較強(qiáng)的脂溶性和較高的水溶性，組織滲透性較高。吸入該藥后，大約10%在肺部吸收，吸入單劑量1mg，約10min后達(dá)最大血藥濃度為2nmol/L。生物利用度約為30%，其中40%來自經(jīng)口吞咽的部分。血漿蛋白結(jié)合率較高大約為90%。約90%經(jīng)肝首關(guān)代謝，主要代謝物6β-羥布地奈德和16α-羥潑尼松龍的活性不到本品的1%。本品以代謝物形式經(jīng)腎排泄。 2.2.1丙酸倍氯米松：該藥物一般只局部通過霧化吸入用于肺但沒有明顯全身作用。。該藥物同時(shí)有治療兼并預(yù)防的作用。本品親指性較強(qiáng)，水溶性較低，滲透性高，在組織中濃度較布地奈德更低。大約吸入量的25%到達(dá)肺部。用藥后不可驟然停藥，應(yīng)在哮喘控制良好的情況下逐漸停用口服皮質(zhì)激素。一般在該藥物氣霧劑治療大約4~5天后才慢慢減量至停用。 2.2.2丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松在肺部組織中濃度較高且抗炎作用明顯，對于哮喘患者只使用β受體激動(dòng)劑，M受體阻斷劑或用其它預(yù)防療法的病人，丙酸氟替卡松可減輕患者哮喘癥狀和降低氣到高反應(yīng)，阻止病情惡化，從而改善呼吸功能。對大部分患者，在推薦常規(guī)劑量下該藥物藥對腎上腺功能和腎上腺儲(chǔ)備功能無影響。丙酸氟替卡松對人糖皮質(zhì)激素受體的親和力是地塞米松的18倍，幾乎是倍氯米松—17-丙酸酯，即倍氯米松雙丙酸酯的活性代謝產(chǎn)物的2倍，是布地奈德的3倍以上。 三、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 3.1發(fā)生全身性的過敏反應(yīng)，滿月臉，水牛背。包括胃腸道刺激（惡心，腹瀉） 3.2生長抑制，青光眼，白內(nèi)障，顱內(nèi)壓升高。 3.3在激素作用下，原來已被控制的感染可被活躍起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。 3.4霧化吸入是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入，具有直接吸入肺部，局部濃度高，起效快，全身反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但霧化吸入也并非絕對安全，如果吸入不當(dāng)也會(huì)引起一些并發(fā)癥。霧化吸入ICS 與全身用糖皮質(zhì)激素比較， ICS 的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好。霧化吸入的糖皮質(zhì)激素易在口咽部沉積具有免疫抑制作用激發(fā)真菌感染的可能。 3.5腎上腺糖皮質(zhì)激素在皮膚外用導(dǎo)致的皮膚萎縮，毛孔粗大，具有生長抑制作用，使用時(shí)避免大劑量長期使用。 3.6腎上腺糖皮質(zhì)激素長期大劑量使用會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，肝腎功能減退，因此使用腎上腺糖皮質(zhì)激素需密切監(jiān)測患者電解質(zhì)功能，監(jiān)測肝腎功能。 四.小結(jié) 使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的體情況及時(shí)更換藥物或調(diào)整藥物劑量的方式。初始劑量宜小而停藥應(yīng)逐步緩慢。多數(shù)患者服用小劑量糖皮質(zhì)激素后，癥狀可得到緩解。激素治療的原則不能長期大劑量的使用使用；同時(shí)在治療過程中，注意補(bǔ)充含鈣量高的藥物和維生素D以防止骨質(zhì)疏松，腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物還會(huì)抑制骨骼生長，尤其小兒需要定期監(jiān)測生長發(fā)育的情況，還應(yīng)對患者的血壓及血糖變化進(jìn)行監(jiān)測,監(jiān)測電解質(zhì)紊亂。使用外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時(shí)候，可以先將皮膚的含水量增加，因糖皮質(zhì)激素類藥物的水溶性較高同時(shí)也具有一定的脂溶性，則藥物的穿透性可提高5倍。因此，在外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時(shí)候可以先將皮膚浸泡于溫水中5分鐘以上，使皮膚濕潤，隨后涂抹藥無。由于糖皮質(zhì)激素可以加快傷口恢復(fù)的作用，因此對于新近接受創(chuàng)傷手術(shù)或受外傷的患者，在傷口愈合前不應(yīng)使用外用糖皮質(zhì)激素。患者進(jìn)行霧化吸入腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物的時(shí)候應(yīng)該告知患者用藥后進(jìn)行漱口以免激素類藥物對患者有免疫抑制作用而誘發(fā)的真菌感染，對患者進(jìn)行用藥教育可以很好的降低藥物的不良反應(yīng)。#藥事健康超能團(tuán)# 參考文獻(xiàn) [1]李潔，何川疆，謝志軍，糖皮質(zhì)激素藥理特性及其藥物制劑的研究進(jìn)2017-2-8 [2]李永清．Gc的藥理作用及不良反應(yīng)[J]．北方藥學(xué)，2013，10 (11)：32—33． [3]姚麗嫻．糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況研究[J]．醫(yī)藥，2016，9 (11)：285． [4]付峙．糖皮質(zhì)激素藥理作用與臨床合理應(yīng)用叨．東方食療與保健．2017，7(3)287． [5]AlbrechtU.Molecularmechanismsinmoodregulationinvol-vingthecircadianclock.FrontNeurol,2017,8:30. 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